PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LOPOK

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

Nomor : …………………………………..

TENTANG

PELAPORAN HASIL YANG KRITIS

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengembangkan suatu sistem

pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana
praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan
komunikasi ini
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Kebijakan Kepala UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat Lopok.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor .....
Tahun ....... Tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Sumbawa Nomor .... Tahun ...... tentang
Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Sumbawa;
6. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor …. Tahun ….
Tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Sumbawa Tahun ….. Nomor
…….);
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Kebijakan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Lopok
dalam pelaporan hasil laboratorium yang kritis
Kedua : Hasil laboratorium kritis yang dimaksud dalam diktum
Kesatu seperti terlampir dalam keputusan ini;
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan ini dibebankan kepada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat Lopok
Keempat : Kebijakan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Lopok
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT LOPOK

MAEMUNA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK
NOMOR :
TANGGAL :

PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LOPOK

Hasil laboratorium kritis :

1. Nilai ambang kritis

Kimia klinik:
Glukosa anak dan wanita <40 mg/dl
Laki laki <50 mg/dl
Semua umur >500 mg/dl
Hematologi :
Hematokrit semua umur ≤21,0% dan ≥ 65,0 %
AT semua umur ≤25.000/mm³ dan > 1.000.000/mm³
AL semua umur ≤ 500/mm³ dan ≥ 30.000/mm³
Hemoglobin ≤ 7 g/dl dan 20 g/dl

2. Petugas laboratorium membuat laporan pada pemeriksa (dokter umum,

dokter gigi, bidan) yang meminta pemeriksaan laboratorium dengan form
komunikasi nilai kritis.

3. Dokter umum, dokter gigi, bidan mencatat hasil nilai kritis pada rekam
medis dan memonitor nilai kritis.

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT LOPOK

MAEMUNA