PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LOPOK
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOPOK
NOMOR : …………………….

TENTANG

JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS LOPOK

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan pelayanan klinis di UPT Puskesmas Lopok,
maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis
yaitu melalui pemeriksaan laboratorium puskesmas.
b. Bahwa untuk melaksanakan pemeriksaan laboratorium
perlu ditentukan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilaksanakan di UPT Puskesmas Lopok
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Lopok tentang Jenis – Jenis Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

b. Keputusan Menteri Kesehatan
No.364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium
Kesehatan;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
d. Keputusan Menteri Kesehatan
No.1674/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman
Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 37 tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat.
f. Peraturan Menteri Kesehatan
No.657/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Pengiriman
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan
 Muatan Informasinya.
g. Peraturan Menteri Kesehatan
No.1501/MENKES/PER/X/2010 tentang Jenis
Penyakit Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah dan
Upaya Penanggulangannya.
h. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa nomor ....
Tahun .... tentang Pembentukan Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LOPOK TENTANG

JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS
Pertama : Menentukan jenis–jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilaksanakan di Puskesmas Lopok sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini.
Kedua :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lopok
Pada tanggal ............ 2022
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LOPOK

MAEMUNA
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LOPOK
Daftar Lampiran : Surat
Keputusan Kepala
UPT Puskesmas
Lopok
Nomor : .............................
Tanggal : ………………………

JENIS – JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS LOPOK

N
SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN
O
1 Darah Hematologi:
 Hb Sahli

Kimia Darah:
 Gula Darah
 Cholesterol Total
 Asam Urat

Imunoserologi:
 Widal
 HbsAg
 HIV
 Sifilis
 Golongan Darah + Rhesus
 PP Tes / Tes Kehamilan

Parasitologi:
 Malaria

2 Urine  Urine Lengkap (sedimen)

 Protein Urine
 Glukosa Urine
3 Faeces Faeces Rutin:
 Makroskopis
 Mikroskopis
3 Sputum  BTA

Ditetapkan di Lopok
Pada tanggal ............ 2022
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN LOPOK

MAEMUNA