PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAMUJU

Jl. Kurungan Bassi No. 1 Kode Pos.91511 Sulawesi Barat
Tlp. (0426) 21017 Fax. (0426) 21107
Email: rsud.mamujukab@gmail.com

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM INTERNSIP

Nomor :
Tanggal :
Perihal : SLPI

Yang Terhormat, KIKI Provinsi Sulawesi Barat

Pada hari ini Selasa Tanggal 22 Februari 2023 setelah mempertimbangkan kinerja yang
dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama dr. Andi Nurcahyanti tempat
wahana RSUD Kab. Mamuju, Puskesmas Botteng, dan Puskesmas Binanga pada rapat
penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan
internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

(RSUD Kab. Mamuju) (Puskesmas Bambu) (Puskesmas Botteng)

dr. Hadijah Tuami, MARS dr. Astri Ayu Pertiwi Bachtiar dr. St. Lestiany A. Manaf
NIP 19761010 200312 2 018 NIP 198407292014 082001 NIP 198012182010 012006

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Mengetahui Koordinator Wahana
Direktur RSUD Kab. Mamuju

dr. Sita Harit Ibrahim, Sp.PD

NIP 19680912 200212 1 008