BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

Puskesmas : Polanharjo
Kab./Kota : Klaten
Tanggal : Jul-23
Pendamping :
IMUNISASI

KRITER No Fakta dan Nilai

Elemen Penilaian Nilai Regulasi Dokumen Bukti
IA urut Analisis Bab

4.3.1 a Ditetapkan indikator dan
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Indikator dan target kinerja
imunisasi yang merupakan
10 bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
Bukti pencapaian
indikator kinerja
pelayanan imunisasi yang
disertai dengan
analisisnya

b Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait

Imunisasi. (R) dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2

10 2. RPK Bulanan program

imunisasi.

3. KAK terkait program

imunisasi

c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin

sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin dan dan logistiknya
program imunisai. (R, D, O, 10 logistik
W)
d Dilakukan pengelolaan
vaksin untuk memastikan
rantai vaksin dikelola
sesuai dengan prosedur. (R,
D, O, W)
e Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu
imunisasi dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana dan
prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara
lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka
acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W).
1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan
suhu vaksin
2. SOP pemantauan suhu
vaksin dan kondisi vaksin 2. Bukti pengecekkan
kondisi vaksin
10
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur suhu
vaksin
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi
komunikasi dan koordinasi kegiatan peningkatan
di Puskesmas. cakupan dan mutu
(lihat bab I) imunisasi
2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan
koordinasi (lihat bab II) kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP,
10 dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi
pada EP b)
f Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).
5
g Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R,
D, W).
1. Jadwal pemantauan
dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan
evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan
dan Pelaporan program imunisasi di
Puskesmas
2. SOP pencatatan dan
pelaporan 2. Bukti pelaporan
program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan
 Observasi Wawancara

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan

pelaksanan imunisasi:

Penggalian informasi terkait proses penetapan

indikator, pencapaian dan analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2 dan

pelaksanan imunisasi:

Penggalian informasi terkait proses penetapan

program imunisasi

Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi

terhadap ketersediaan
vaksin dan logistik Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi
Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana Imunisasi
terhadap pengelolaan
vaksin untuk Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
memastikan rantau vaksin
vaksin dikelola sesuai
standar

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &

Pelaksana imunisasi:
Penggalian informasi terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Imunisasi:

Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan

dan evaluasi beserta tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P &

Pelaksana Imunisasi:

Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan

pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota