PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya Jatinom-Boyolali Majegan Tulung Telp. (0272) 337285Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

FMEA PUSKESMAS MAJEGAN

I. Unit Kerja : Ruang Obat (Farmasi)
Prosedur yang dianalisa : Prosedur Penyediaan Obat

II. Tim FMEA

Ketua Tim : dr. M. Arif Noor Khoiri
Sekretaris : K. Endah TW
Anggota : dr. Rahmawati (Koordinator UKP), Etik Okta Y (PJ Unit Farmasi), Mulyanto
(PJ Unit Pendaftaran), Dian Ayu K (Perawat Gigi)

III. Peran Masing-Masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran
Ketua : Mengkoordinir jenis, jadwal kegiatan FMEA
Sekretaris : Mendokumentasikan kegiatan FMEA dan hasilnya
Anggota : Mengidentifikasi potensi risiko di ruang obat, memberi masukan dan pertimbangan dalam kegiatan FMEA

IV Jadwal Kegiatan
No Kegiatan Waktu Pelaksana Keterangan
1 Identifikasi Failure mode di ruang pendaftaran 5/4/2018 Tim PMKP Menggunakan form failure mode
2 Analisis dan evaluasi failure mode 5/5/2018 Tim PMKP Menggunakan form failure mode
3 Menyusun RTL 5/7/2018 Tim PMKP Menggunakan form failure mode
V. Alur Proses Sekarang (Lama)

1) Petugas menerima resep obat dari pelayanan pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA dan KB di loket obat
2) Petugas mencermati resep yang diterima
3) Petugas meracik obat sesuai resep
4) Petugas memberikan etiket pada masing – masing obat
5) Petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan memberikan informasi yang jelas tentang cara pemakaian obat, aturan minum,
dan cara penggunaan sesuai anjuran pada resep
6) Petugas memasukkan data nama dan jumlah pengeluaran obat ke dalam SIMPUS.
7) Petugas mencatat jumlah resep yang diterima setiap harinya
VI Identifikasi Failure Modes

No. Tahapan Kegiatan Pada Alur/Prosedur Modus-modus kegagalan/ Failure Modes

1 Petugas farmasi menerima resep dari pasien Resep hilang

Resep tertukar
2 Petugas farmasi memeriksa kelengkapan adminitrasi resep meliputi tanggal Penulisan nama obat kurang jelas
pembuatan resep, nama pasien, umur pasien, alamat, nama obat, jumlah, aturan Nama pasien tidak terbaca
3 pakai obat
Petugas farmasi melakukan telaah resep Salah dosis
4 Pengambilan obat untuk resep non racikan, penyiapan puyer untuk resep racikan. Salah mengambil obat
Salah pengambilan jumlah obat
5 Petugas farmasi melakukan pelabelan, untuk obat dalam diberikan etiket putih dan Salah pemberian label/ etiket
obat luar diberikan etiket biru.
6 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan ulang obat yang telah disiapkan dengan Salah dalam melakukan identifikasi
resep.
7 Penyerahan obat kepada pasien disertai pemberian informasi obat. Salah pasien
Pasien tidak mendapat informasi tentang cara
pemakaian obat
VII. Matriks FMEA

Rating Scale

Detectability

Risk Priority
Occurence

(Severity)

Number
Modus-modus
Penyebab Indikator untuk mengukur
No. kegagalan/ Akibatnya Solusi
terjadinya keberhasilan dari solusi/Validasi
kesalahan

Pasien datang Pasien tidak Pemberian nomer antrian pengambilan

1 Resep hilang 3 7 4 84 Tidak ada resep hilang
bersamaan mendapatkan obat obat

Pasien datang Pemberian nomer antrian pengambilan

2 Resep tertukar Salah obat 3 7 2 42 Tidak ada resep tertukar
bersamaan obat

Konfirmasi kepada dokter yang menulis

Penulisan nama obat resep dan meminta dokter untuk Tidak ada nama obat yang tidak
3 Tulisan dokter jelek Salah ambil obat 7 7 2 98
kurang jelas menulis resep dengan jelas bisa dibaca jelas
3 orang awam

Nama pasien tidak Tulisan petugas Konfirmasi kepada petugas yang Tidak ada nama pasien yang tidak
4 Salah pemberian obat 7 7 2 98
terbaca pendaftaran jelek menulis resep/Identitas di kertas resep terbaca

Terapi yang diberikan Konfirmasi kepada dokter yang menulis

5 Salah dosis Dokter kurang teliti 3 7 4 84 Tidak ada salah dosis
tidak tepat resep

Petugas farmasi harus lebih teliti , Tidak ada kesalahan pengambilan

6 Salah mengambil obat Kurang teliti Salah pemberian obat 3 7 3 63
Penataan obat harus lebih tertata obat
 Salah pengambilan Terapi yang diberikan Tidak ada kesalahan pengambilan
7 Kurang teliti 3 7 2 42 Petugas farmasi harus lebih teliti
jumlah obat tidak tepat jumlah obat

Salah pemberian label/ Terapi yang diberikan

8 Kurang teliti 2 7 2 28 Petugas farmasi harus lebih teliti Tidak ada kesalahan pelabelan
etiket tidak tepat

Salah dalam
Pasien mendapat obat Tidak ada kesalahan identifikasi
9 melakukan identifikasi Kurang teliti 3 7 2 42 Petugas farmasi harus lebih teliti
yang salah obat
obat

Pasien banyak,
nama hampir sama,
Pasien mendapat obat
10 Salah pasien petugas tidak 3 7 2 42 Memakai mesin antrian Tidak ada kesalahan Salah pasien
yang salah
menanyakan ulang
identitas pasien

Pasien tidak mendapat Pasien banyak,

Pasien salah dalam
11 informasi tentang cara petugas tergesa- 5 7 2 70 Petugas farmasi harus taat SOP Tidak ada kesalahan pelabelan
pemakaian obat
pemakaian obat gesa
VIII. Penetuan Cut off Point (Diagram Pareto )

PERSENTASE
NO. Modus kegagalan/ kesalahan RPN KUMULATIF SOLUSI
KUMULATIF

1 Penulisan nama obat kurang jelas 98 98 14% Konfirmasi kepada dokter yang menulis resep

2 Nama pasien tidak terbaca 98 196 28% Konfirmasi kepada petugas yang menulis resep

3 Resep hilang 84 280 40% Pemberian nomer antrian pengambilan obat

4 Salah Dosis 84 364 53% Pemberian nomer antrian pengambilan obat

Pasien tidak mendapat informasi Pemberian informasi disertai dengan

5 70 434 63%
tentang cara pemakaian obat penandatanganan form penerimaan informasi

6 Salah mengambil obat 63 497 72% Konfirmasi kepada dokter yang menulis resep

7 Salah pengambilan jumlah obat 42 539 78% Petugas farmasi harus lebih teliti

8 Salah pasien 42 581 84% Petugas farmasi harus lebih teliti

9 Resep Tertukar 42 623 90% Petugas farmasi harus lebih teliti
10 Salah dalam melakukan identifikasi 42 665 96% Petugas farmasi harus lebih teliti
11 Salah pemberian label/ etiket 28 693 100% Memakai mesin antrian
 3 1 Resep hilang 3 7 4 84
9 2 Resep tertukar 3 7 2 42
Penulisan nama obat
7 7 2 98
kurang jelas tidak
Nama pasien
7 7 2 98
terbaca
6 5 Salah dosis 3 7 4 84
6 Salah mengambil obat 3 7 3 63
4
Salah pengambilan
7 3 7 2 42
8 jumlah obat
Salah pemberian label/
8 2 7 2 28
11 etiket
Salah dalam melakukan
9 3 7 2 42
10 identifikasi obat
10 Salah pasien 3 7 2 42
7
Pasien tidak mendapat
11 informasi tentang cara 5 7 2 70
5 pemakaian obat
IX. Alur Proses Baru
1) Petugas menerima resep obat dari pelayanan pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA dan
KB di loket obat
2) Petugas mencermati resep yang diterima
3) Petugas menanyakan kembali/konfirmasi kepada penulis resep apabila resep yang diterima kurang jelas
4) Petugas meracik obat sesuai resep
5) Petugas memberikan etiket pada masing – masing obat
6) Petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan memberikan informasi yang jelas tentang cara pemakaian obat, aturan minum, dan cara
penggunaan sesuai anjuran pada resep
7) Petugas memasukkan data nama dan jumlah pengeluaran obat ke dalam SIMPUS.
8) Petugas mencatat jumlah resep yang diterima setiap harinya

Alur Proses/Verifikasi Kesesuain data

Petugas menanyakan kembali/konfirmasi kepada penulis resep apabila resep yang diterima kurang jelas

XI Pelaksanaan
Layanan Aspek Kegiatan Waktu Pelaksanaan Evaluasi RTL
Sosialisasi alus
Farmasi Proses Penyediaan Obat prosedur yang baru 5/8/2018 PJ Unit Farmasi

PJ Unit dan
seluruh petugas
Melaksanakan alur 5/9/2018 di Unit Farmasi
XII Monitoring, Validasi Evaluasi dan Pelaporan

(Detectability
Rating Scale

Risk Priority
Occurence

(Severity)
Indikator untuk

Number
Modus

(RPN)
Penyebab mengukur
No. kegagalan/ Akibatnya Solusi

)
terjadinya keberhasilan dari
kesalahan
solusi/Validasi

Pasien datang Pasien tidak Pemberian nomer antrian

1 Resep hilang 3 7 4 84 Tidak ada resep hilang
bersamaan mendapatkan obat pengambilan obat

Resep Pasien datang Pemberian nomer antrian Tidak ada resep

2 Salah obat 3 7 2 42
tertukar bersamaan pengambilan obat tertukar
Konfirmasi kepada
Penulisan penulis resep dan
Tulisan dokter Tidak ada nama obat
3 nama obat Salah ambil obat 2 7 2 28 meminta untuk menulis
jelek yang tidak jelas
kurang jelas resep dengan jelas bisa
dibaca 3 orang awam
Tulisan Konfirmasi kepada
Nama pasien petugas Salah pemberian petugas yang menulis Tidak ada nama pasien
4 2 7 2 28
tidak terbaca pendaftaran obat resep/Identitas di kertas yang tidak terbaca
jelek resep
Terapi yang
Dokter Konfirmasi kepada dokter
5 Salah dosis diberikan tidak 3 7 4 84 Tidak ada salah dosis
kurang teliti yang menulis resep
tepat

Salah Petugas farmasi harus

Salah pemberian Tidak ada kesalahan
6 mengambil Kurang teliti 3 7 3 63 lebih teliti , Penataan obat
obat pengambilan obat
obat harus lebih tertata
 Salah Terapi yang Tidak ada kesalahan
Petugas farmasi harus
7 pengambilan Kurang teliti diberikan tidak 3 7 2 42 pengambilan jumlah
lebih teliti
jumlah obat tepat obat

Salah Terapi yang

Petugas farmasi harus Tidak ada kesalahan
8 pemberian Kurang teliti diberikan tidak 2 7 2 28
lebih teliti pelabelan
label/ etiket tepat

Salah dalam
melakukan Pasien mendapat Petugas farmasi harus Tidak ada kesalahan
9 Kurang teliti 3 7 2 42
identifikasi obat yang salah lebih teliti identifikasi obat
obat

Pasien
banyak, nama
hampir sama,
Pasien mendapat Tidak ada kesalahan
10 Salah pasien petugas tidak 3 7 2 42 Memakai mesin antrian
obat yang salah Salah pasien
menanyakan
ulang identitas
pasien

Pasien tidak
mendapat Pasien
informasi banyak, Pasien salah dalam Petugas farmasi harus Tidak ada kesalahan
11 5 7 2 70
tentang cara petugas pemakaian obat taat SOP pelabelan
pemakaian tergesa-gesa
obat
Kesimpulan :
Terjadi Penurunan RPN setelah dilakukan perbaikan alur proses penyediaan obat di ruang farmasi

Ketua Tim PMKP

dr. M. Arif Noor Khoiri