PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLANHARJO
Jl. Raya Karanglo Polanharjo, Telp. (0272) 551822 Kode Pos 57474 Klaten
Email : puskesmaspolanharjo@rocketmail.com

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

NIP : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................

Pada hari ini .............................. tanggal ...................................................................................

Tidak dapat melaksanakan tugas dikarena................................................................................
Untuk itu tugas-tugas saya di Pelayanan ..................................................................................

Saya delegasikan kepada :

Nama : ........................................................................................

NIP : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................
Demikian surat pendelegasian ini sayat buat dengan sebenar-benarnya.

Yang menerima delegasi Yang mendelegasikan

.............................................. ..............................................
NIP......................................... NIP.........................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Polanharjo

dr. H. Mulyono
NIP. 196207041989111001