PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
Jl. Moch. Yamin No. 48 Desa Babakanreuma Kecamatan Sindangagung
KUNINGAN
Kode Pos 45573

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN BENDAHARA PENGELUARAN
Nomor : ...................................

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Ika Sukrilah, Amd. Keb
Bendahara Pengeluaran yang lama, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kuningan
Nomor : 440/KPTS.209-DINKES/2022 Tanggal 09 Maret 2022 yang selanjutnya disebut
sebagai Pihak Pertama.
2. Hj. Cucu Sumiati, S. Tr. Keb
Bendahara Pengeluaran yang baru, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kuningan
Nomor : 440/KPTS.950-DINKES/2022 Tanggal 26 Desember 2022 yang selanjutnya
disebut sebagai Pihak Kedua, mengadakan serah terima jabatan Bendahara
Pengeluaran dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
a. Jabatan Bendahara Pengeluaran UPTD Puskesmas Sindangagung
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggungjawab pengurusannya yang berkaitan dengan
jabatan tersebut.
Pasal 2
Pihak Pertama tetap bertanggungjawab atas segala hal yang terjadi sebagai akibat dari
segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima.
Dan Pihak Kedua bertanggungjawab sepenuhnya sejak saat serah terima dilaksanakan.
Pasal 3
Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan menginsyafi serta
bertanggungjawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh masih didalam
tanggungjawab masing-masing.
Pasal 4
Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud Pasal 1 huruf b
diatas adalah Berita Acara Pemeriksaan Kas dan Serah Terima Bendahara Pengeluaran
terlampir.

Dibuat di : Kuningan
Tanggal : 02 Januari 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang Menerima Penyerahan Yang menyerahkan

HJ. Cucu Sumiati, S. Tr. Keb Ika Sukrilah, Amd. Keb

NIP. 19710703 199203 2 008
Saksi I
Nama : Dian Novitasari, SE
Jabatan : Pejabat Penatausahaan
Keuangan
NIP. 19740615 200604 2 019
Saksi II
Nama : Indah Aliyah Muthi, SKM
Jabatan : Pejabat Teknis

Mengetahui / Mengesahkan
Pemimpin Puskesmas BLUD

dr. Hj. Yati Rochdiyawati Hadiyat, MKM

NIP. 19711109 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
Jl. Moch. Yamin No. 48 Desa Babakanreuma Kecamatan Sindangagung
KUNINGAN
Kode Pos 45573

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

BENDAHARA PENGELUARAN

Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga, kami
selaku Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas Bendahara
Pengeluaran dengan nomor rekening 0069657176100, dengan posisi saldo Buku Kas
Umum sebesar Rp 41.878,- dan nomor bukti terakhir K/11/XI/2022
Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut:
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara:
A. Saldo Kas
1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp 0,-
2. Saldo BP UM Perjadin Rp 0,-
3. Saldo BP BPP Rp 0,- (+)
4. Jumlah (A.1+A.2+A.3) Rp 0,-
B. Saldo Kas Tersebut pada huruf A, terdiri dari.
1. Saldo BP Rp 0,-
2. Saldo BP Pajak Rp 0,-
3. Saldo BP Lain-lain Rp 0,- (+)
4. Jumlah (B.1+B.2+B.3) Rp 0,- (-)
C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.4) Rp 0,-
II. Hasil Pemeriksaan Kas:
A. Kas yang Dikuasai Bendahara:
1. Uang Tunai di Brankas Bendahara Rp 0,-
2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp 0,- (+)
3. Jumlah Kas (A.1+A.2)............................................ Rp 0- (-)
B. Selisih Kas (I.A.1- III.A.3) Rp 0,-
III. Penjelasan atas selisih Kas
.............................................................................................................................
................................................................................................................. ........

Yang Diperiksa Yang Memeriksa,

Bendahara Pengeluaran PPK atas nama KPA

Ika Sukrilah, Amd. Keb dr. Hj. Yati Rochdiyawati Hadiyat, MKM
NIP. 19740615 200604 2 019 NIP. 19711109 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGAGUNG
Jl. Moch. Yamin No. 48 Desa Babakanreuma Kecamatan Sindangagung
KUNINGAN
Kode Pos 45573

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS DAN SERAH TERIMA

BENDAHARA PENGELUARAN
Pada hari ini Senin tanggal Dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga, kami selaku
Kuasa Pengguna Anggaran telah melakukan pemeriksaan kas Bendahara Pengeluaran
dengan nomor rekening 0069657176100 dengan posisi saldo Buku Kas Umum sebesar
Rp 41.878,- dan nomor bukti terakhir K/11/XI/2022
Adapun hasil pemeriksaan kas sebagai berikut:
I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara:
A. Saldo Kas Bendahara
1. Saldo BP Kas (Tunai dan Bank) Rp 0,-
2. Saldo BP UM Perjadin Rp 0,-
3. Saldo BP BPP Rp 0,-(+)
4. Jumlah (A.1+A.2+A.3) Rp 0,-
B. Saldo Kas Tersebut pada huruf A, terdiri dari.
1. Saldo BP UP Rp 0,-
2. Saldo BP Pajak Rp. 0,-
3. Saldo BP Lain-lain Rp 0,-(+)
4. Jumlah (B.1+B.2+B.3)..........................................Rp 0,- (-)
C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.4) Rp 0,-
II. Hasil Pemeriksaan Kas:
A. Kas yang Dikuasai Bendahara:
1. Uang Tunai di Brankas Bendahara Rp 0,-
2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp 0,- (+)
3. Jumlah Kas (A.1+A.2)........................................... Rp 0,- (-)
B. Selisih Kas (I.A.1- III.A.3) Rp. 0,-
III. Penjelasan atas selisih Kas
.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, pada hari ini telah dilakukan serah terima
Bendahara Pengeluaran. Dengan ditandatanganinya berita acara ini pengelolaan
keuangan terhitung sejak hari ini menjadi tanggung jawab bendahara yang menerima.
Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima Yang menyerahkan

HJ. Cucu Sumiati, S. Tr. Keb Ika Sukrilah, Amd. Keb

NIP. 19710703 199203 2 008 NIP. 19740615 200604 2 019

Yang memeriksa,
PPK atas nama KPA

dr. Hj. Yati Rochdiyawati Hadiyat, MKM

NIP. 19711109 200212 2 006