PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEBAK
Jln. Raya Cilebak - Ciwaru
Kode Pos: 45585

Cilebak, 10 Februari 2023

Kepada
Nomor : 440 / / PKM-CLB / II / 2023 Yth. Kepala Bank BJB
Lampiran :- Cabang Kuningan
Perihal : Permohonan Perubahan Rekening di
Tabungan Menjadi Giro Kuningan

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nana Supriatna, SKM
Jabatan : Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Cilebak
NIK : 3208152707650004
Alamat : Dusun Ciganda RT/RW 009/004 Desa Ciberung KEcamatan
Cilebak Kab. Kuningan

Denagan surat ini kami memohon untuk merubah rekening Tabungan Giro di Bank
Jabar Banten (BJB) Kc. Kuningan dengan ketentuan sebagai berikut :

Nama Rekening : UPTD Puskesmas Cilebak

No. Rekening : 0069547151100
Alamat : Dusun Puhun RT.009 RW.003 Desa Cilebak Kec.Cilebak

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas CIlebak

NANA SUPRIATNA, SKM

NIP. 19650727 198512 1 001