PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILEBAK
Jln. Raya Cilebak – Ciwaru No.Hp. 0857-9788-7837
KUNINGAN
Kode Pos 45585

No : 440/ 779/PKM-CLB/2023
Tanggal : 29 Desember 2023
Lampiran :1 (Satu) Set
Perihal : Surat Perintah Pemindahbukuan

STANDING INSTRUCTION
Kepada Yth.
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat & Banten, Tbk
Kantor Cabang Utama Kuningan
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama lengkap : H. Agus Soleh, S.Kep.,Ners
No. Identitas (KTP) :3208031708680003
Alamat (sesuai KTP) :Dusun Tarikolot RT/RW 003/001
No. Handphone :
2. Nama lengkap : Anggi Amrulloh, S.Kep.,Ners
No. Identitas (KTP) :3208031408890004
Alamat (sesuai KTP) :RT/RW 003/001 Desa Subang Kecamatan Subang Kabupaten
Kuningan
No. Handphone : 085224277298
Mohon agar dilakukan pemindahbukuan/transfer dana dari rekening kami tersebut di atas sebagai
berikut :
Nomor Rekening :0091485648101
Nama Rekening : UPTD Puskesmas Cilebak
Jumlah Dana : Rp. 26.545.872
Terbilang : Dua Puluh Enam Juta Lima Ratus Empat Puluh Lima Ribu Delapan Ratus
Tujuh Puluh Dua Rupiah
Rekening Penerima : Terlampir / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __*
Atas Nama : Terlampir / ……………………………………………………………*
Atas transaksi pada standing instruction ini, maka :
1. Pihak bank, dalam hal ini bank bjb dibebaskan dari segala akibat yang mungkin timbul dari
pelaksanaan pemindahbukuan sebagaimana tercantum dalam standing instruction dan atau
lampiran standing instruction.
2. Kami meyakini atas kebenaran data dan informasi pada standing instruction ini beserta dengan
lampirannya.
Demikian Standing Instruction ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuningan, 29 Desember 2023
Mengetahui
KPA UPTD Puskesmas Cilebak Bendahara
Materai Rp 10.000,-

Cap dinas/perusahaan
H. Agus Soleh, S.Kep.,Ners Anggi Amrulloh, S.Kep.,Ners
*coret/ganti kata yang dianggap tidak perlu
harap menggunakan kertas kop surat dinas/instansi/perusahaan
*coret/ganti kata yang dianggap tidak perlu
harap menggunakan kertas kop surat dinas/instansi/perusahaan