Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Nomor : 001/02/IBI.JBR/2022
Nama : Ni Ketut Widayani
Pelayanan : Anak SDIDTK / Imunisasi
Periode kegiatan : 20 Mei 2017 s/d 22 Mei 2018

Nama
No. Hari/Tanggal Umur Diagnosa Tindakan/ Pelayanan/ Asuhan
Pasien/Klien
By. Komang Widiastuti KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Komang
1 20/05/2017 4 bln umur 4 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT 3 + Polio 4
Widiastuti
DPT 3 + Polio 4 dan perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Ayu By. Ayu Ernawati umur
2 20/05/2017 9 bln setelah imunisasi MR dan perawatan
Ernawati 9 bln dg imunisasi MR
bekas suntikan
By. Danil Kusuma umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Danil
3 28/06/2017 2 bln 2 bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT 1 + Polio 2
Kusuma
1 + Polio 2 dan perawatan bekas suntikan
By. Komang Rian
By. Komang KIE kemungkinan terjadinya KIPI
Darmayasa umur 6 bln
4 28/07/2017 Rian 6 bln setelah imunisasi DPT 3 + Polio 4
dg imunisasi DPT 3 +
Darmayasa dan perawatan bekas suntikan
Polio 4
By. Dewi Paramitha KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Dewi
5 31/08/2017 6 bln umur 6 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT 3 + Polio 4
Paramitha
DPT 3 + Polio 4 dan perawatan bekas suntikan
By. Sayu Kade By. Sayu Kade Diah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
6 30/09/2017 Diah 19 bln Candrawati umur 19 bln setelah imunisasi MR Booster dan
Candrawati dg imunisasi MR Boster perawatan bekas suntikan
By. Putri Anindia umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Putri
7 30/10/2017 3 bln bln dg imunisasi DPT 2 setelah imunisasi DPT 2 + Polio 3
Anindia
+ Polio 3 dan perawatan bekas suntikan
By. Sintia Dewi umur 4 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Sintia
8 30/11/2017 4 bln bln dg imunisasi DPT 2 setelah imunisasi DPT 2 + Polio 3
Dewi
+ Polio 3 dan perawatan bekas suntikan
By. Rumi Atallah umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Rumi
9 28/12/2017 3 bln bln dg imunisasi DPT 3 setelah imunisasi DPT 3 + Polio 4
Atallah
+ Polio 4 dan perawatan bekas suntikan
By. Taufan Abdullah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Taufan
10 31/01/2018 2 bln umur 2 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT 2 + Polio 3
Abdullah
DPT 2 + Polio 3 dan perawatan bekas suntikan
By. Desi Aprilia umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Desi
11 28/02/2018 3 bln bln dg imunisasi DPT 1 setelah imunisasi DPT 1 + Polio 2
Aprilia
+ Polio 2 dan perawatan bekas suntikan
By. Putra Pramana KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Putra
12 30/03/2018 18 bln umur 18 bln dg setelah imunisasi DPT Booster dan
Pramana
imunisasi DPT Boster perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Eni umur 1 bln dg
13 28/04/2018 By. Eni 1 bln setelah imunisasi BCG + Polio 1 dan
imunisasi BCG + Polio1
perawatan bekas suntikan
By. Vania umur 3 bln dg KIE kemungkinan terjadinya KIPI
14 22/05/2018 By. Vania 3 bln imunisasi DPT 2 + Polio setelah imunisasi DPT 2 + Polio 3
3 dan perawatan bekas suntikan

Mengetahui, Negara, 22 Mei 2018

Ketua IBI Cabang Jembrana Bidan

(Ni Luh Muliastri, S.ST) (Ni Ketut Widayani, A.Md.Keb)

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Nomor : 001/02/IBI.JBR/2022
Nama : Ni Ketut Widayani
Pelayanan : Anak SDIDTK / Imunisasi
Periode kegiatan : 20 Mei 2018 s/d 22 Mei 2019

Nama Tindakan/Pelayanan/
No. Hari/Tanggal Umur Diagnosa
Pasien/Klien Asuhan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Rudi umur 5 bln dg
1 22/05/2018 By. Rudi 5 bln setelah imunisasi DPT 3 + Polio 4
imunisasi DPT3 + Polio4
dan perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Afifah umur 4 bln dg
2 28/06/2018 By. Afifah 4 bln setelah imunisasi DPT 2 + Polio 3
imunisasi DPT2 + Polio3
dan perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Lina umur 2 bln dg
3 28/07/2018 By. Lina 2 bln setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
imunisasi DPT1 + Polio2
perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Ermy umur 6 bln dg
4 28/08/2018 By. Ermy 6 bln setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
imunisasi DPT3 + Polio4
perawatan bekas suntikan
By. Komang Kartika KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Komang
5 28/09/2018 2 bln Dewi umur 2 bln dg setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Kartika Dewi
imunisasi DPT1 + Polio2 perawatan bekas suntikan
By. Yulia Paramitha KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Yulia
6 28/10/2018 17 hari umur 17 hr dg imunisasi setelah imunisasi BCG + Polio1 dan
Paramitha
BCG + Polio1 perawatan bekas suntikan
By. Faiza Nur Holisa KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Faiza Nur
7 28/10/2018 5 bln umur 5 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Holisa
DPT3 + Polio4 perawatan bekas suntikan
By. Sintia Dewi umur 4 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Sintia
8 28/11/2018 4 bln bln dg imunisasi DPT2 + setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Dewi
Polio3 perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Zian By. Zian Pradipta umur
9 28/12/2018 9 bln setelah imunisasi MR dan perawatan
Pradipta 9 bln dg imunisasi MR
bekas suntikan
By. Zian Pradipta umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
10 31/01/2019 By. Putri Ciara 6 bln 6 bln dg imunisasi DPT3 setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
+ Polio4 perawatan bekas suntikan
By. Ulfa Khoirotul umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Ulfa
11 28/02/2019 3 bln 3 bln dg imunisasi DPT2 setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Khoirotul
+ Polio3 perawatan bekas suntikan
By. M. Rafka umur 18 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
12 28/03/2019 By. M. Rafka 18 bln bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT Booster dan
Boster perawatan bekas suntikan
By. Dafin Faaz Ilman KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Dafin Faaz
13 28/04/2019 10 bln umur 10 bln dg setelah imunisasi MR dan perawatan
Ilman
imunisasi MR bekas suntikan
By. Ghania Hafizah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Ghania
14 22/05/2019 4 bln umur 4 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Hafizah
DPT2 + Polio3 perawatan bekas suntikan

Mengetahui, Negara, 22 Mei 2019

Ketua IBI Cabang Jembrana Bidan

(Ni Luh Muliastri, S.ST) (Ni Ketut Widayani, A.Md.Keb)

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Nomor : 001/02/IBI.JBR/2022
Nama : Ni Ketut Widayani
Pelayanan : Anak SDIDTK / Imunisasi
Periode kegiatan : 20 Mei 2019 s/d 22 Mei 2020

Nama
No. Hari/Tanggal Umur Diagnosa Tindakan/ Pelayanan / Asuhan
Pasien/Klien
By. Nabila Rifqah umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Nabila
1 22/05/2019 1 bln 1 bln dg imunisasi BCG, setelah imunisasi BCG+ Polio1 dan
Rifqah
Polio1 perawatan bekas suntikan
By. Cinta Dewi umur 4 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
2 28/06/2019 By. Cinta Dewi 4 bln bln dg imunisasi DPT2, setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Polio3 perawatan bekas suntikan
By. Rania Saida umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Rania
3 28/07/2019 10 hari 10 hr dg imunisasi BCG setelah imunisasi BCG + Polio1dan
Saida
+ Polio1 perawatan bekas suntikan
By. Kanza Mufida umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Kanza
4 28/08/2019 2 bln 2 bln dg imunisasi DPT1 setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Mufida
+ Polio2 perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Afnan By. Afnan Baihaqi umur
5 28/09/2019 10 bln setelah imunisasi MR dan perawatan
Baihaqi 10 bln dg imunisasi MR
bekas suntikan
By. Khalis Rabbani KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Khalis
6 28/10/2019 3 bln umur 3 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Rabbani
DPT1 + Polio2 perawatan bekas suntikan
By. Inas Jahida umur 5 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Inas
7 28/11/2019 5 bln bln dg Imunisasi DPT3 + setelah imunisasi DPT3 + Polio4
Jahida
Polio4 dan perawatan bekas suntikan
By. Kanza Kamilah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Kanza
8 28/12/2019 9 bln umur 9 bln dg imunisasi setelah imunisasi MR dan perawatan
Kamilah
MR bekas suntikan
By. Karima Mariyah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Karima
9 28/01/2020 15 hr umur 15 hr dg imunisasi setelah imunisasi BCG + Polio1 dan
Mariyah
BCG + Polio1 perawatan bekas suntikan
By. Nizam Ruzain umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Nizam
10 28/01/2020 4 bln 4 bln dg imunisasi DPT2 setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Ruzain
+ Polio3 perawatan bekas suntikan
By. Dafa El Fatih umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Dafa El
11 28/02/2020 19 bln 19 bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT Booster dan
Fatih
Boster perawatan bekas suntikan
By. Aziz Salman umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Aziz
12 28/03/2020 3 bln bln dg imunisasi DPT2 + setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Salman
Polio3 perawatan bekas suntikan
By. Khalid Zaidan umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Khalid
13 28/04/2020 6 bln 6 bln dg imunisasi DPT3 setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Zaidan
+ Polio4 perawatan bekas suntikan
By. Malika Nuha umur 2 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Malika
14 22/05/2020 2 bln bln dg imunisasi DPT1 + setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Nuha
Polio2 perawatan bekas suntikan

Mengetahui, Negara, 22 Mei 2020

Ketua IBI Cabang Jembrana Bidan

(Ni Luh Muliastri, S.ST) (Ni Ketut Widayani, A.Md.Keb)

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Nomor : 001/02/IBI.JBR/2022
Nama : Ni Ketut Widayani
Pelayanan : Anak SDIDTK / Imunisasi
Periode kegiatan : 20 Mei 2020 s/d 22 Mei 2021

Nama
No. Hari/Tanggal Umur Diagnosa Tindakan/ Pelayanan / Asuhan
Pasien/Klien
By. Amira Fathiyah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Amira
1 22/05/2020 5 bln umur 5 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Fathiyah
DPT3, Polio4 perawatan bekas suntikan
By. Asiyah Humairoh KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Asiyah
2 28/06/2020 3 bln umur 3 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Humairoh
DPT2, Polio3 perawatan bekas suntikan
By. Khotib Bakhtiar KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Khotib
3 28/07/2020 1 bln umur 1 bln dg imunisasi setelah imunisasi BCG + Polio1 dan
Bakhtiar
BCG, Polio1 perawatan bekas suntikan
By. Dafi Hamzah umur 4 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Dafi
4 28/08/2020 4 bln bln dg imunisasi DPT2, setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Hamzah
Polio3 perawatan bekas suntikan
By. Ayu Riska Putri KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Ayu Riska
5 28/09/2020 2 bln umur 2 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Putri
DPT1, Polio2 perawatan bekas suntikan
By. Mutia Kaila umur 18 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
6 28/10/2020 By. Mutia Kaila 18 bln bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT Booster dan
Boster perawatan bekas suntikan
By. Syafiq Yaqzan umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Syafiq
7 28/11/2020 6 bln 6 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Yaqzan
DPT3, Polio4 perawatan bekas suntikan
By. Agung Krisna umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Agung
8 28/12/2020 3 bln 3 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Krisna
DPT2, Polio3 perawatan bekas suntikan
BY. Muamar Khadafi KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Muamar
9 28/01/2021 9 bln umur 9 bln dg imunisasi setelah imunisasi MR dan perawatan
Khadafi
MR bekas suntikan
By. Septi Kusuma umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Septi
10 28/02/2021 3 bln 3 bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Kusuma
2, Polio 3 perawatan bekas suntikan
BY. Fauzan Al Rasyid KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Fauzan Al
11 28/03/2021 21 hr umur 21 hr dg imunisasi setelah imunisasi BCG + Polio1 dan
Rasyid
BCG, Polio 1 perawatan bekas suntikan
BY. Nadia Safitri umur 5 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Nadia
12 28/03/2020 5 bln bln dg imunisasi DPT 3, setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Safitri
Polio 4 perawatan bekas suntikan
BY. Khairi Hafidz Aufa KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Khairi
13 28/04/2020 5 bln umur 5 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Hafidz Aufa
DPT3, Polio 4 perawatan bekas suntikan
BY. Gibran Naufal umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Gibran
14 22/05/2021 2 bln 2 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Naufal
DPT1, Polio 2 perawatan bekas suntikan

Mengetahui, Negara, 22 Mei 2021

Ketua IBI Cabang Jembrana Bidan

(Ni Luh Muliastri, S.ST) (Ni Ketut Widayani, A.Md.Keb)

 Format Rekapitulasi Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan

Nomor : 001/02/IBI.JBR/2022
Nama : Ni Ketut Widayani
Pelayanan : Anak SDIDTK / Imunisasi
Periode kegiatan : 20 Mei 2021 s/d 22 Mei 2022

Nama
No. Hari/Tanggal Umur Diagnosa Tindakan/ Pelayanan / Asuhan
Pasien/Klien
BY. Shabqi Valeega KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Shabqi
1 22/05/2021 3 bln umur 3 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Valeega
DPT2, Polio3 perawatan bekas suntikan
BY. Rafasya Raihan KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Rafasya
2 28/06/2021 10 bln umur 10 bln dg setelah imunisasi MR dan perawatan
Raihan
imunisasi MR bekas suntikan
BY. Ani Friska Putri KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Ani Friska
3 28/07/2021 6 bln umur 6 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Putri
DPT3, Polio4 perawatan bekas suntikan
BY. Reyhan Attalah KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Reyhan
4 28/08/2021 2 bln umur 2 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Attalah
DPT1, Polio2 perawatan bekas suntikan
By. Zein Rafisqy umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
By. Zein
5 28/09/2021 3 bln bln dg imunisasi DPT2, setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Rafisqy
Polio3 perawatan bekas suntikan
BY. Ria Nur Holisa umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Ria Nur
6 28/10/2021 2 bln 2 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT1 + Polio2 dan
Holisa
DPT1, Polio2 perawatan bekas suntikan
KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Emil BY. Emil Zaidan umur 9
7 28/11/2021 9 bln setelah imunisasi MR dan perawatan
Zaidan bln dg imunisasi MR
bekas suntikan
BY. Nila Awaliyah umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Nila
8 28/11/2021 6 bln 6 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Awaliyah
DPT3, Polio4 perawatan bekas suntikan
BY. Ayu Kusumawati KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Ayu
9 28/12/2021 1 bln umur 1 bln dg imunisasi setelah imunisasi BCG + Polio1 dan
Kusumawati
BCG, Polio1 perawatan bekas suntikan
BY. Lia Safitri umur 3 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
10 28/01/2022 BY. Lia Safitri 3 bln bln dg imunisasi DPT2, setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Polio3 perawatan bekas suntikan
BY. Aulia Mahira umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Aulia
11 28/02/2022 18 bln 18 bln dg imunisasi DPT setelah imunisasi DPT Booster dan
Mahira
boster perawatan bekas suntikan
BY. Hilda Ainiyah umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Hilda
12 28/03/2022 5 bln 5 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Ainiyah
DPT3, Polio4 perawatan bekas suntikan
BY. Made Sanjaya umur KIE kemungkinan terjadinya KIPI
BY. Made
13 28/04/2022 3 bln 3 bln dg imunisasi setelah imunisasi DPT2 + Polio3 dan
Sanjaya
DPT2, Polio3 perawatan bekas suntikan
BY. Kiara Putri umur 5 KIE kemungkinan terjadinya KIPI
14 22/05/2022 BY. Kiara Putri 5 bln bln dg imunisasi DPT3, setelah imunisasi DPT3 + Polio4 dan
Polio4 perawatan bekas suntikan

Mengetahui, Negara, 22 Mei 2022

Ketua IBI Cabang Jembrana Bidan

(Ni Luh Muliastri, S.ST) (Ni Ketut Widayani, A.Md.Keb)