FORMAT PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Nama : Ny. S
Tanggal Evaluasi : 13 April 2019
Untuk setiap area fungsi yang terdapat dibawah ini, periksa daskripsi yang diterapkan
(kata bantuan berarti pengawasan, pengarahan pada bantuan pribadi)

Mandi - baik mandi spon, bak mandi atau pancuran

• Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar kamar mandi sesuai kebiasaan)
• Menerima bantuan untuk mandi hanya satu bagian tubuh (seperti pungung atau
kaki)
• Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (dimandikan)

Berpakaian – mengambil pakaian dari lemari termasuk pakaian dalam, pakaian luar dan
menggunakan pengikat.
• Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan
• Mengambil baju dan memakai baju dengan lengkap tanpa bantuan kecuali
bantuan pada salah satu kelengkapan berpakaian
• Menerima bantuan dalam memakai baju, atau membiarkan sebagian tetap tidak
berpakaian.

Kekamar kecil – pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih, membersihkan diri
setelah eliminasi, merapikan baju.
• Pergi ke kamar kecil membersihkan diri dan merapikan baju tanpa bantuan
(dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti tongkat, walker atau kursi
roda, dan dapat mengatur bedpan malam hari atau bedpan, pengosongan pada
siang hari.
• Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam merapikan
pakaian setelah eliminasi atau menggunakan bedpan atau pispot pada malam
hari
• Tidak ke kamar kecil atau proses eliminasi.

1
Berpindah
• Berpindah ke dan dari tempat tidur seperti berpindah ke dan dari kursi tanpa
bantuan (mungkin menggunakan alat/objek untuk mendukung seperti tempat
atau alat bantu jalan.
• Berpindah ke dan dari tempat tidur dengan bantuan
• Tidak turun dari tempat tidur

Kontinen
• Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri
• Kadang-kadang mengalami kecelakaan
• Pengawasan membantu mempertahankan kontrol urine atau defeksi, kateter
digunakan atau inkontinensia

Makanan
• Makan sendiri tanpa bantuan
• Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam melakukan hal-hal kecil saat
makan
• Menerima bantuan saat makan atau makan sebagian atau makan sepenuhnya
dengan menggunakan sedang atau cairan intravena.

2
 Instruksi Untuk Melengkapi Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Semua repon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh klien tanpa referensi
kalender, surat kabar, sertifikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
• Pertanyaan 1 dinilai benar hanya pada waktu, bulan yang tepat, tanggal yang
tepat, tahun yang diberikan secara benar
• Pertanyaan 2 adalah penjelasan sendiri
• Pernyataan 3 harus dinilai sebagai benar bila diberikan gambaran yang benar
dari lokasi
• Pernyataan 4 harus dinilai sebagai benar bila nomor telepon benar dapat
dipastikan atau bila klien dapat mengulang nomor yang sama pada bentuk
pernyataan yang lain.
• Pernyataan 5 harus dinilai sebagai benar bila pernyataan usia koresponden pada
tanggal lahir
• Pernyataan 6 harus dinilai benar hanya bila bulan, tanggal pasti, dan tahun
semua diberikan
• Pernyataan 7 memerlukan hanya nama terakhir dari nama presiden
• Pernyataan 8 memerlukan hanya nama terakhir presiden sebelumnya
• Pernyataan 9 tidak pelru diperiksa ini dinilai sebagai benar bila diberikan
disebutkan
• Pernyataan 10 memerlukan 10 seri yang harus dilakukan dengan benar supaya
dinilai sebagai benar, adanya kesalahan pada seri atau ketif keinginan untuk
mengupayakan seri dinilai sebagai benar

Penialai Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)

Kriteria penilaian :
Kesalahan 0-2 = Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 = Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 = Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 = Kerusakan intelektual berat
• Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan pada klien hanya berpendidikan
sekolah dasar
• Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila klien berpendidikan di atas
sekolah menengah ke atas.

3
PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF / AFEKTIF

Short Portoble Mental Status Questionare (SPMSQ)

Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 - 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Ajukan pernyataan 4 A hanya jika klien tidak mempunyai telpon. Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan.

BENAR SALAH
√ ………… 1. Tanggal berapa hari ini
√ ………….. 2. Hari apa sekarang ini
√ ………….. 3. Apa nama tempat ini
………… ………….. 4. Berapa nomor telepon anda
√ ………….. 5. Dimana alamat anda
√ ………….. 6. Berapa umur anda
………… √ 7. Kapan anda lahir
√ ………….. 8. Siapa presiden Indonesia sekarang
………… .√ 9. Siapa presiden sebelumnya
√ ………….. 10. Siapa nama kecil ibu anda
………… ………….. 11. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
………… 2 Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh Pewawancara

Tanggal : 13 April 2019
Nama pasien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SR
Suku : Dayak Maanyan
Nama pewawancara : Perawat F

Kesimpulan :
Jumlah kesalahan total yaitu 2 , maka klien termasuk dalam kategori fungsi intelektual
utuh.

4
 INVENTARIS DEPRESI BECK BENTUK SINGKAT

Instruksi-Instruksi
Ini adalah kuisioner.Sedangkan kuesioner adalah kelompok pernyataan-pernyataan.
Silakan baca seluruh kelompok pernyataan dalam setiap kategori.Kemudian pilih satu
pernyataan dalam kelompok tersebut.Yang mana paling baik menggambarkan
bagiamana anda merasakan.Lingkari angka disamping pernyataan yang telah anda pilih.
Yakinlah untuk membaca pernyataan pada setiap kelompok sebelum membuat pilihan
anda.
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih

B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan

C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal

D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapat kepuasaan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas

5
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih

F. Tidak menyukai diri sendiri

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G. Membahayakan diri sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri

H. Menarik diri dari social

3 Saya telah hilang semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.

I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusahaa mengambil keputusan
0 Saya tidak merasa sedih

6
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak me jijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tampak tak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tidak tampak lebih buruk dari sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tidak lebih lelah dari yang biasanya.

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0-4 = Depresi tidak ada atau minimal
5-7 = Depresi ringan
8-15 = Depresi sedang
16+ = Depresi berat

Kesimpulan : Klien memperoleh nilai 3 yang termasuk dalam kategori tidak depesi