Perihal : Permohonan Mutasi Kepada,

Yth, Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah Dr. Sudarso
Provinsi Kalimantan Barat
Di –
Pontianak

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Habibi, S. Kep., Ners

NIP : 19910516 202012 1 013
Pangkat / Golongan : Penata Muda, ( III/a )
Jabatan : Penata Anestesi Ahli Pertama
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Pulang Pisau
Instansi : Pemeritah Kabupaten Pulang Pisau, Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan mutasi dari kabupaten Pulang Pisau Provinsi
Kalimantan Tengah ke Provinsi Kalimantan Barat, dengan alasan pengobatan dan kontrol pasca
stroke non hemoragic orang tua saya. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan ;
1. Photo Copy SK CPNS
2. Photo Copy SK PNS
3. Photo Copy SK Pangkat Terakhir
4. Photo Copy SK Jabatan Fungsional
5. Photo Copy Karpeg
6. Photo Copy SKP tahun terakhir
7. Photo Copy Ijazah dan Traksip Nilai
8. Daftar Riwayat Hidup

Demikian Permohonan ini saya ajukan, atas perkenaannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Saya
Pemohon,

Habibi, S. Kep., Ners

NIP. 19910516 202012 1 013