PERJANJIAN KERJA SAMA

NOMOR: PKS/AKG/VII/2018
NOMOR: .....................

ANTARA
AKADEMI KESEHATAN GIGI KARYA ADI HUSADA MATARAM
DENGAN
MI NW AL-FALAH
TENTANG
KERJA SAMA BIDANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas (01/08/2018),
bertempat di Mataram yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : H.M. Supnawadi, SKM, M.M.Kes.

Jabatan : Direktur Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi
Husada Mataram yang berkedudukan di Jalan Dr. Soedjono Lingkar Selatan Komplek
Perumahan Mapak Indah, Kel. Jempong Baru-Mataram, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

2. Nama :

Jabatan :

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ............................................................

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, telah setuju dan
sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam Pendidikan, Pengajaran, Penelitian, dan
Pengabdian Kepada Masyarakat dengan ketentuan sebagai berikut:

Paraf Paraf
I II

Halaman 1 dari 5
 DASAR HUKUM
Pasal 1
Dasar hukum kerja sama adalah:
(1). Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
(2). Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158,Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5336);
(3). Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
(4). Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
(5). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
(6). Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 3 Tahun 2020 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
nomor 4733.
(7). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 889)
(8). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2019 tentang
Registrasi Tenaga Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor
16260);
(9). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2020 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Politeknik Kesehatan Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1539);
(10). Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 14 Tahun 2014 tentang
Kerja Sama Perguruan Tinggi.
(11). Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor: 264/PMK.05/2016 tentang
Tarif Layanan Badan Layanan Umum Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan
Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan;
(12). Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 417/KMK.05/2011 tentang Penetapan
Politeknik Kesehatan Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan sebagai Instansi
Pemerintah yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
(13). Keputusan Mendikbud Nomor: 355/E/O/2012 tentang Alih Bina Penyelenggaraan
Program Studi yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes dari Kemenkes kepada
Kemendikbud;

Paraf Paraf
I II

Halaman 2 dari 5
(14). Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 232/U/2000 tentang Pedoman
Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa;
(15). Keputusan Kepala Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan Kementerian Kesehatan nomor HK. 01.07/I/004287/2017 tentang Petunjuk
Teknis Kerja sama Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan dengan Perguruan
Tinggi, Dunia Usaha dan Pihak Lain di Dalam Negeri.

KETENTUAN UMUM
Pasal 2
Dalam naskah Perjanjian Kerja Sama ini, yang dimaksud dengan :
(1). Direktur Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram adalah jabatan tertinggi di
Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram yang bertanggung jawab atas
pengelolaan institusi yang dipimpinnya;
(2). Kepala Sekolah ......... adalah jabatan tertinggi di lingkungan .........;
(3). Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi Husada Mataram adalah Perguruan Tinggi
Kesehatan yang berada di Provinsi Nusa Tenggara Barat, meliputi ….. program studi
terdiri dari:
(4). Tri Dharma Perguruan Tinggi adalah kegiatan institusi perguruan tinggi yang meliputi
pendidikan, penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat;
(5). Pendidikan adalah usaha sadar dan terencana untuk mewujudkan suasana belajar dan
proses pembelajaran agar peserta didik secara aktif mengembangkan potensi dirinya
untuk memiliki kekuatan spiritual keagamaan, pengendalian diri, kepribadian,
kecerdasan, akhlak mulia, serta ketrampilan yang diperlukan dirinya, masyarakat,
bangsa dan negara;
(6). Penelitian adalah bagian dari kegiatan akademik pada Perguruan Tinggi yang
mempunyai kegiatan telaah taat kaidah dalam upaya untuk menemukan kebenaran
dan / atau menyelesaikan masalah dalam ilmu pengetahuan, teknologi, dan/atau
kesenian;
(7). Pengabdian masyarakat mempunyai kegiatan yang memanfaatkan ilmu pengetahuan
dalam upaya memberikan sumbangan demi kemajuan masyarakat;
(8). Program Studi adalah pelaksana kegiatan belajar mengajar di Akademi Kesehatan Gigi
Karya Adi Husada Mataram
(9). Perjanjian Kerja sama adalah kesepakatan antara Akademi Kesehatan Gigi Karya Adi
Husada Mataram dengan ...... untuk menjalin kerja sama untuk kepentingan Tri
Dharma Perguruan Tinggi

LANDASAN KERJA SAMA

PASAL 3

Perjanjian Kerja Sama ini diwujudkan dengan dilandasi hubungan yang saling
membutuhkan, saling menguntungkan dan saling pengertian untuk PARA PIHAK.

Paraf Paraf
I II

Halaman 3 dari 5
 TUJUAN
PASAL 4

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam bidang Pendidikan dan
Pengajaran, Penelitian serta Pengabdian Kepada Masyarakat.

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

PASAL 5

PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan kerja sama dalam lingkup:

(1) Kegiatan Pendidikan serta tukar menukar informasi dalam ilmu pengetahuan dan
Teknologi untuk menunjang pembinaan pendidikan dosen dan tenaga kependidikan
termasuk laboratorium dan pemanfaatan sumber daya manusia sesuai dengan
peraturan yang berlaku pada masing masing institusi.
(2) Pemanfaatan tenaga dosen dan tenaga kependidikan serta fasilitas yang dimiliki oleh
PARA PIHAK sesuai dengan peraturan yang berlaku pada masing masing institusi
dalam mendukung kegiatan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.
(3) Kegiatan Penelitian bersama.
(4) Kegiatan Pengabdian pada Masyarakat bersama.
(5) Kegiatan Lainnya yang disepakati PARA PIHAK.

PELAKSANAAN
PASAL 6

Pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini yang secara operasional mencakup hak dan
kewajiban baik segi teknik maupun administratif, kegiatan, maupun fasilitas yang diperlukan
untuk pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut oleh PARA PIHAK
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 7

Dalam hal terjadi perselisihan dalam kerja sama ini antara PARA PIHAK dalam
pelaksanaannya, maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan secara musyawarah
untuk mufakat.

SEBAB KAHAR/ FORCE MAJEURE

PASAL 8

(1) Yang dimaksud Force Majeure dalam perjanjian Kerja Sama ini adalah peristiwa-
peristiwa yang terjadi diluar kekuasaan PARA PIHAK yang berakibat tidak dapat
dipenuhinya Perjanjian Kerja Sama ini. Peristiwa dimaksud adalah seperti: gempa
Paraf Paraf
I II

Halaman 4 dari 5
 bumi, angin topan, banjir, kebakaran, tanah longsor, wabah penyakit, pemogokan
umum, hura-hura, sabotase, perang, pemberontakan, revolusi dan peraturan
kebijaksanaan pemerintah / penguasa.
(2) Apabila terjadi Force Majeure seperti tersebut pada ayat (1) pasal ini, maka pihak
yang terkena Force Majeure harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak
lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak terjadinya peristiwa
atau berakhirnya kejadian sebagaimana dalam ayat (1) pasal ini.
(3) PARA PIHAK dibebaskan untuk melaksanakan kewajiban-kewajiban yang diatur
dalam Perjanjian Kerja Sama ini apabila hal tersebut diakibatkan oleh Force Majeure.

MASA BERLAKU
PASAL 9

Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 5 (lima) tahun terhitung sejak ditandatanganinya
Perjanjian Kerja Sama ini.

PENUTUP
PASAL 10

Hal-hal yang belum tercantum dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan dituangkan secara rinci
dalam Perjanjian Kerja Sama yang akan disusun kemudian oleh PARA PIHAK.

Naskah Perjanjian Kerja Sama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli bermeterai cukup masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh PARA PIHAK
dengan itikad baik untuk dapat dipergunakan sebagai payung hukum untuk kegiatan kerja
sama antara PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Kepala Sekolah
Direktur Akademi Kesehatan Gigi Karya
Adi Husada Mataram

H.M. Supnawadi, SKM, M.M.Kes. ..............................

NIK 19801123 200901 1 005 NIP.................................

Paraf Paraf
I II

Halaman 5 dari 5