SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA

KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
Nomor : 046 /912.D/SMK-KES/IV/2022 Rakam, 23 April 2022
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Puskesmas Labuhan Haji
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan Siswa SMK Kesehatan Karya Adi Husada
Rakam di Puskesmas Labuhan Haji, terdapat siswa kami yang bermaksud mengganti
piket karena telat pada hari sesuai dengan jadwal piket yang telah disepakati. Adapun
nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang harus diganti :

1. NAMA : HENDRA NOVAL GUNAWAN

KELAS :XA
JUMLAH HARI : 1 HARI
2. NAMA : KRIS MARTADINATA
KELAS : X.A
JUMLAH HARI : 1 HARI
Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Puskesmas untuk mengizinkan siswa kami
untuk mengganti jadwal yang ditinggalkan.
Demikian surat izin ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan
terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2018 Rakam, 22 Oktober 2019

Lamp :-
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruangan Anak
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi yang
bermaksud mengganti piket karena izin SAKIT pada hari sesuai dengan jadwal piket yang
telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan untuk menerima
kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang ditinggalkan. Adapun nama
siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang harus diganti adalah:

NAMA :YULIS RIDA ROSA

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 2 Hari
Demikian surat ini kami buatm atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Mata
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin sakit pada hari sesuai dengan jadwal
piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : INTAN FEBRIANTARI PUTRI. K

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 3 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Nifas
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin SAKIT pada hari sesuai dengan
jadwal piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : NOVITA KISMA PERMATA SARI

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 3 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Syaraf
di –
Tempat
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin pada hari sesuai dengan jadwal piket
yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan
untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : USWATUN HASANAH

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 3 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Nifas
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin SAKIT pada hari sesuai dengan
jadwal piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : USWATUN HASANAH

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 3 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Bedah
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin pada hari sesuai dengan jadwal piket
yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan
untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : ILMAN ILLIARGA

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 1 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Anak
di –
Tempat
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin sakit pada hari sesuai dengan jadwal
piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : RIKI ABDUL MALIK

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 2 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Kepada
Yth : Kepala Ruang Syaraf
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin sakit pada hari sesuai dengan jadwal
piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : BQ. SUCIANITA CAHYANTI

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 2 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Mata
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin sakit pada hari sesuai dengan jadwal
piket yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala
Ruangan untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : BQ. SUCIANITA CAHYANTI

KELAS : XII B
JUMLAH HARI : 1 Hari
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Interna I
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
yang bermaksud mengganti piket karena izin pada hari sesuai dengan jadwal piket
yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan
untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : SOFIAN ARISANDI

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 2 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Nifas
di –
Tempat
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin pada hari sesuai dengan jadwal piket
yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan
untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : SOFIAN ARISANDI

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 1 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

Kepala Sekolah,
 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278
H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001

Nomor : /912.D/SMK-KES/X/2017 Rakam, 16 Oktober 2017

Lamp. : -
Prihal : Surat Pengantar Penggantian Praktik

Kepada
Yth : Kepala Ruang Mata
di –
Tempat

Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita,
sehingga tugas dan pengabdian kepada agama, bangsa dan negara dapat berjalan
dengan sebaik-baiknya.

Terkait dengan kegiatan praktik lapangan siswa/siswi SMK Kesehatan Karya Adi
Husada Rakam di Rumah Sakit dr. R. Soedjono Selong, ada salah satu siswa/siswi
yang bermaksud mengganti piket karena izin pada hari sesuai dengan jadwal piket
yang telah disepakati. Untuk itu dimohon kesedian Bapak/Ibu Kepala Ruangan
untuk menerima kembali siswa/siswi kami untuk mengganti jadwal yang
ditinggalkan. Adapun nama siswa/siswi yang mengganti dan jumlah hari yang
harus diganti adalah:

NAMA : SOFIAN ARISANDI

KELAS : XII A
JUMLAH HARI : 1 Hari

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami haturkan terimakasih

 SMK KESEHATAN KARYA ADI HUSADA
KOMPETENSI : KEPERAWATAN
TERAKREDITASI A

NPSN : 50220646 NSS : 402230307026

Alamat : Jl. RA.Kartini No. 11Bagik Longgek Rakam Kec. Selong Lombok Tmur Tlp/Fax.0376-21986. Hp. 081933171278

Kepala Sekolah,

H. M. SUPNAWADI, SKM.MMKes
NIY. 99.032.01.001