Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170721040523P000011

*170721040523P000011*
FKTP : TANJUNG LALAK(17072104)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : FATIMAH Umur : 47 Tahun : 05-Sep-1975

No. Kartu BPJS : 0002434743538 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other and unspecified abdominal pain
(R10.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 09-May-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 15:00, 09:00 - 18:00;16:00 - 22:00

MARDIA, AMk
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : FATIMAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)