Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170721040823P000114

*170721040823P000114*
FKTP : TANJUNG LALAK(17072104)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AHMADI Umur : 47 Tahun : 03-Apr-1976

No. Kartu BPJS : 0003511361542 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chest pain, unspecified (R07.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 15:00, 09:00 - 18:00;16:00 - 22:00

FARIDL HAMZAH, AMK
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AHMADI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)