Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170721040323P000002

*170721040323P000002*
FKTP : TANJUNG LALAK(17072104)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD PANGERAN JAYA SUMITRA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LIANA Umur : 40 Tahun : 20-Aug-1982

No. Kartu BPJS : 0000198284117 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of high-risk pregnancy
(Z35)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

01 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Mar-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 08:00 - 15:00, 09:00 - 15:00

DR. LIANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 29-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LIANA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)