LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN TAHUN 2023

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Kerja Lapangan I

Disusun oleh :

Kelompok 3

1. David Wahyu Saputra (2200418)

2. Fernanda Ersa Putra (2200427)
3. Khofidotur Rofiah (2200430)
4. Nandito Septhian Eka Prasetya (2200435)
5. Retno Tri Hastuti (2200441)

PRODI D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES HAKLI

SEMARANG 2023
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka laporan Praktik Kerja Lapangan I (PKL
I) dengan judul “ pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran tahun 2023: ini telah disetujui untuk dipresentasikan dalam kegiatan
Praktik Kerja Lapangan I pada :

Hari : …………..

Tanggal :…………….

Semarang,

…………………..

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan /

Klinik

Cahyono R., S. Kom. (DP)

 HALAMAN PENGESAHAN

Setelah diadakan pemeriksaan dan pembenaran maka laporan Praktik Lapangan I

(PKL I) dengan judul “ Pengolahan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RSUD dr.
Gondo Suwarno Ungaran tahun 2023” ini telah diterima dan disetujui untuk
memenuhi Tugas Praktik Kerja Lapangan I RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.

Semarang, …………………….

Pembimbing Institusi Pembimbing Lapangan/Klinik

Cahyono R., S. Kom. (DP)

Mengetahui,
STIKES HAKLI Semarang
Prodi Rekam Medik dan Informasi Kesehatan
Ketua,

Asih Prasetyowati, SKM, M.Kes

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat
menyelesaikan Laporan Praktikum ini dengan baik, yang merupakan persyaratan kelulusan
Mata Kuliah Praktik Kerja Lapangan I dengan judul “Pengelolaan Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran tahun 2023” . Pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang
membantu dalam penyusunan Laporan Praktikum ini, yaitu:
a. Sunarsri Retno Wulandari, S.KM, M.Kes selaku Ketua STIKES HAKLI Semarang.
b. Maulina Latifah, S.KM, M.Kes selaku Ketua Program Studi Diploma III Rekam
Medik dan Informasi Kesehatan STIKES HAKLI Semarang.
c. dr. Dady Darmadi selaku Direktur RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran.
d. Cahyono R., S. Kom. selaku dosen pembimbing instutusi Praktik Kerja Lapangan
yang telah berkenan memberikan bimbingan dan pengarahan dalam penyusunan
Laporan Praktik Kerja Lapangan I.
e. Etsa Pramesta, A.Md.RMIK selaku Pembimbing Lapangan RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran yang memberikan kesempatan kepada kami untuk melakukan
Praktik Kerja Lapangan I ini.
f. Seluruh karyawan dan karyawati RSUD dr. Gondo Suwarno.
g. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun Laporan Praktikum ini masih
banyak kesalahan dan kekurangan, Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya
membangun kami harapkan untuk menyempurnakan laporan ini, kami sampaikan terima
kasih kepada semua pihak yang membantu untuk menyelesaikan laporan ini, kami berharap
laporan ini bermanfaat bagi Rumah Sakit dan mahasiswa dimasa yang akan datang.

Semarang, Juli 2023

Penyusun
 DAFTAR ISI

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN I.................................................................

HALAMAN PERSETUJUAN............................................................................................

HALAMAN PENGESAHAN.............................................................................................

KATA PENGANTAR.........................................................................................................4
DAFTAR ISI.......................................................................................................................5
DAFTAR TABEL...............................................................................................................
DAFTAR GAMBAR...........................................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN.......................................................................................................
DAFTAR SINGKATAN.....................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................7

A. LATAR BELAKANG.............................................................................................7
B. TUJUAN..................................................................................................................8
C. MANFAAT
D. RUANG LINGKUP ...............................................................................................9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN.....................................................................11

B. PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS..........................................................12
C. IMPLEMENTASI ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN RM.......................18
D. IMPLEMENTASI ALUR DAN PROSEDUR PASIEN.........................................
E. KODEFIKASI PENYAKIT....................................................................................21
F. KODEFIKASI TINDAKAN...................................................................................23
BAB III HASIL KEGIATAN..............................................................................................

A. SEJARAH RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN...................................26

B. JENIS FASILITAS KESEHATAN RSUD DR.GONDO SUWARNO..................28
C. STRUKTUR ORGANISASI RSUD DR. GONDO SUWARNO...........................35
D. STRUKTUR ORGANISASI RM............................................................................36
E. VISI MISI RSUD DR. GONDO SUWARNO........................................................37
F. TUPOKSI RM.........................................................................................................
G. SISTEM PENAMAAN...........................................................................................37
H. SISTEM PENOMORAN.........................................................................................38
I. SISTEM PENJAJARAN.........................................................................................
J. SISTEM PENYIMPANAN.....................................................................................39
K. PROSES RETENSI DAN PEMUSAHAN..............................................................40
L. SISTEM PENGOLAHAN.......................................................................................42
M. ALUR RM RJ..........................................................................................................43
N. ALUR RM RI..........................................................................................................43
O. ALUR RM IGD.......................................................................................................43
P. ALUR PASIEN RJ..................................................................................................43
Q. ALUR PASIEN RI..................................................................................................43
R. ALUR PASIEN IGD
S. KODEFIKASI PENYAKIT....................................................................................44

BAB IV PEMBAHASAN...................................................................................................

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN.....................................................................53

B. PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS..........................................................54
C. IMPLEMENTASI ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN DRM....................57
D. KODEFIKASI PENYAKIT....................................................................................57

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...................................................................................

A. KESIMPULAN............................................................................................................
B. SARAN........................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................

LAMPIRAN.............................................................................................................................
 DAFTAR TABEL
TABEL 2.1 JADWAL RETENSI......................................................................................14
TAEBL 3.1 5 BESAR PENYAKIT TERKAIT KODE MUSCULOSKELETAL SYSTEM
AND CONNECTIVE TISSUE (KODE M)........................................................................45
TABEL 3.2 6 BESAR PENYAKIT TERKAIT KODE RESPIRATORY INFECTIONS
(KODE J).............................................................................................................................46
TABEL 3.3 8 BESAR PENYAKIT TERKAIT KODE CIRCULATORY SYSTEM (KODE I)
.............................................................................................................................................46
TABEL 3.4 6 BESAR PENYAKIT TERKAIT KODE ENDOCRINE,NUTRITIONAL AND
METABOLIC (KODE E)....................................................................................................46

DAFTAR GAMBAR
GAMBAR 1.0 INSTALASI HEMODIALISA RSUD DR. GONDO
SUWARNO UNGARAN....................................................................................................29
GAMBAR1.1 INSTALASI BEDAH SENTRAL...............................................................30
GAMBAR 1.2 INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD DR. GONDO SUWARNO
UNGARAN.........................................................................................................................31
GAMBAR 1.3 INSTALASI RADIOLOGI.........................................................................32
GAMBAR 2.0 FISIOTERAPI / REHABILITASI MEDIK................................................32
GAMBAR 2.1 INSTALASI FARMASI RSUD UNGARAN.............................................33
GAMBAR 2.2 LABORATORIUM RSUD UNGARAN....................................................33

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 : SOP PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

LAMPIRAN 2 : SOP PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT

LAMPIRAN 3 : SOP PENDAFTARAN PASIEN RI DARI INSTALASI RJ

LAMPIRAN 4 : SOP PENDAFTARAN PASIEN RI DARI IGD

LAMPIRAN 5 : SOP PEMBERIAN KODE PENYAKIT

LAMPIRAN 6 : SOP PEMISAHAN RM AKTIF DAN INAKTIF

LAMPIRAN 7: SOP PEMBERIAN NOMOR RM

LAMPIRAN 8: SOP PENGISIAN INDEKS PENYAKIT

LAMPIRAN 9 : SOP PENYIMPANAN DAN PENJAJARAN DRM AKTIF DI RAK

PENYIMPANAN

LAMPIRAN 10 : SOP PENYUSUNAN BERKAS RM

DAFTAR SINGKATAN

DEPKES : Departemen Kesehatan

DRM : Dokumen Rekam Medis
ICD : International Classification of Disease and Related Health
IGD : Instalasi Gawat Darurat
PERMENKES : Peraturan Menteri Kesehatan
PPA : Petugas Pemberi Asuhan
RI : Rawat Inap
RJ : Rawat Jalan
TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SPO : Standar Prosedur Operasional
SNS : Seri Numbering System
SNF : Straigh Numerical Filing
MDF : Middle Digit Filing
TDF : Terminal Digit Filling
PKL :Praktik Kerja Lapangan
 BAB I

PEMBAHASAN

Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan

kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative. Dalam memberikan pelayanan kesehatan
diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan yang berkualitas. Benjamin (1980)
menyebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam
medis yang baik pula.

Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
di berikan kepada pasien. Rekam medis dapat terlaksana dengan baik apabila bagian
pencatatan dan pengolahan data melaksanakan tugasnya dengan baik. Menurut Kementerian
Kesehatan (1982) menyatakan bahwa pada beberapa Negara maju, Badan Organisasi
Akreditasi Rumah Sakit, mengganggap bahwa rekam medis sangat penting dalam mengukur
mutu pelayanan medis yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Salah satu
parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau
informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam medis yang baik
adalah kelengkapan isi,akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.

Oleh sebab itu dalam mengelola rekam medis, setiap rumah sakit selalu mengacu
kepada pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis di rumah sakit untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit,
yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dalam pengelolaan rekam medis
untuk menunjang mutu pelayanan bagi rumah sakit, pengelolaan rekam medis harus efektif
dan efisien. Pengelolaan Rekam Medis juga harus dilakukan setiap rumah sakit dengan
atauran dan SPO yang telah ditetapkan.

Untuk mengetahui secara langsung bagaimana pengelolaan rekam medis di rumah

sakit maka di adakan lah Praktik Kerja Lapangan I yang dilaksanakan di RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran. Praktik Kerja Lapangan I ini Mahasiswa mempelajari tentang pengelolaan
Rekam Medis. Praktik kerja lapangan I ini dapat dijadikan sebagai pengalaman untuk
mengetahui perbandingan antara teori dengan kenyataan kerja dilapangan. Oleh karena itu
pentingnya pengelolaan rekam medis dirumah sakit, maka penyusun membuat laporan
dengan judul “PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN di
RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran Tahun 2023”.

A. Tujuan
1. Tujuan Intruksional Umum (TIU)
Mahasiswa mampu menganalisis dan menerapkan pengelolaan rekam medis dan
informasi kesehatan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
2. Tujuan Intruksional Khusus (TIK)
a. Mahasiswa mampu mejelaskan organisasi dan manajemen RS dan Unit
Rekam Medis
b. Mahasiswa mampu mengidentifikasi pendokumentasian rekam medis di RSU
(sistem registrasi : penamaan, sistem penomoran ; sistem pengolahan :
assembling,koding,indexing,filling,analizing reporting)
c. Mahasiswa mampu mengidentifikasi alur dan prosedur pelayanan RM
d. Mahasiswa mampu mengidentifikasi alur dan prosedur pelayanan pasien di
RSU
e. Mahasiswa mampu menganalisis aturan dan tata cara kodefikasi penyakit pada
sistem muskuloskeletal,respirasi,cardiovaskular dan sistem endokrin
f. Mahasiswa mampu menganalisis aturan dan tata cara kodefikasi tindakan pada
sistem muskuloskeletal,respirasi,cardiovaskuler dan sistem endokrin
B. Manfaat
1. Bagi Rumah Sakit
Dengan adanya pelaksanaan penelitian ini diharapkan dapat membantu dalam
pengambilan keputusan bagi rumah sakit untuk perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang dan bisa sebagai masukkan bagi rumah sakit untuk
meningkatkan kualitas pelayanannya kepada masyarakat.
2. Bagi Mahasiswa
Memperoleh informasi mengenai pengelolaan rekam medis dan informasi
kesehatan dan menambah pengetahuan dan pengalaman yang merupakan salah
satu modal kelancaran dalam melaksanakan tugas sebagai Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
3. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat menjadi bahan pembelajaran dan referensi bagi kalangan yang
akan melakukan penelitian lebih lanjut dengan topik yang berhubungan dengan
judul penelitian yang dibahas.

C. Ruang Lingkup
1. Tempat

Di RSUD dr. GONDO SUWARNO dan ditempatkan pada bagian TPPRJ,

TPPGD, ASSEMBLING, KODING, FILLING program kemitraan RSUD.
Berikut adalah data lembaga tempat pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan
dilakukan:
Nama Instansi : RSUD dr.GONDO SUWARNO UNGARAN

Alamat : JL.DIPONEGORO no 125 UNGARAN

No. Telepon : 024-6921006
Website : http://rsudungaran.semarangkab.go.id/

2. Waktu
Waktu Praktik Kerja Lapangan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan.
Terhitung dari tanggal 10 Juli 2023 s.d. 5 agustus 2023. Dalam
melaksanakan Praktik Kerja Lapangan, waktu ditentukan oleh
RSUD dr. GONDO SUWARNO,yaitu sebagai berikut :
a. Senin s.d kamis pukul 07.30 s.d. pukul 14.00 WIB
b. Jum`at pukul 07.30 s.d. 11.30 WIB
c. Sabtu pukul 07.30 s.d pukul 13.30 WIB
3. Materi
a. Organisasi dan Manajemen
b. Pendokumentasian Rekam Medis

c. Implementasi Alur dan Prosedur Pelayanan RM

d. Implementasi Alur dan Prosedur Pasien
e. Kodefikasi Penyakit
f. Kodefikasi Tindakan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Teori Rekam Medis sebagai berikut :

a. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Permenkes RI no 269/Menkes/PER/III/2008)
b. Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
c. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan
Rekam Medis (Permenkes No.24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis
Elektronik)
d. Rekam Medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa (who), apa (what),
mengapa (why), bilamana (when) dan bagaimana (how) pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan
mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi
yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan, serta merekam hasilnya (Huffman, 1992)

Pelayanan Rekam Medis merupakan bagian dari pelayanan rumah sakit

(institusi pelayanan kesehatan), dan untuk melaksanakan pengelolaan rekam medis
secara efektif dan efisien, maka perlu adanya suatu manajemen dan aministrasi yang
baik.Salah satunya dengan adanya pengorganisasian untuk pengelolaan rekam medis.

Pengorganisasian rekam medis pada suatu rumah sakit akan berbeda-beda

tergantung pada tipe, kelas dan struktur organisasi serta tata kerja rumah sakit
tersebut. Keberadaan Organisasi / Unit /Departemen Rekam Medis di Rumah Sakit
 sudah menjadi keharusan seperti pada instrumen akreditasi mengharuskan
pengelolaan rekam medis tersebut ada dalam unit kerja, serta berdasarkan. Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.983/MENKES.SK/XI/1992 tentang pedoman organisasi
Rumah Sakit Umum (RSU), sesuai dengan klasifikasi Kelas A,B, C, D.

Dari semua struktur organisasi sesuai dengan klasifikasi kelas A, B, C, D,

menunjakkan adanya kontak organisasi yang disebut bagian dan sub bagian atau seksi
atau urusan rekam medis,disitulah posisi pengelolaan rekam medis.

Dengan adanya organisasi atau unit kerja dari rekam medis, maka ada
beberapa hal yang diperlukan diantaranya yaitu :
- Adanya pernyataan tentang tugas pokok
- Adanya bagan / struktur organisasi
- Adanya uraian kerja dan kewajiban kerja yang tertulis
-
B. PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

 Sistem Penamaan
Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam DRM,
yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
lainnya. Tata cara penulisan nama (Depkes) sebagai berikut :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas lainnya yang
masih berlaku
3. Untuk kesegaraman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
4. Pencantuman gelar ditulis dibagian belakang nama
5. Perkataan Tuan, Bapak, saudara TIDAK dicantumkan dalam penulisan nama
pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.
  Sistem Penomoran
Sistem penomoran adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien
yang datang berobat (Admission Numbering System) sebagai bagian dari identitas
pribadi pasien.
6 digit → 00 00 00 s/d 99 99 99
Sistem Penomoran:
1. Serial Numbering System, setiap pasien berkunjung no RM baru
(+) Petugas mudah mengerjakan
(-) Sulit dan lama mencari DRM
Informasi tidak berkesinambungan
2. Unit Numbering System, satu No RM setiap pasien untuk selamanya
(+) Informasi berkesinambungan
Efisien DRM dan rak filing
(-) Petugas harus teliti
3. Seri Unit Numbering System, setiap pasien berkunjung no RM baru, setelah
pelayanan DRM baru disatukan dengan nomor baru
(+) Cepat di pendaftaran
(-) Banyak ruang kosong bila disatukan dalam no baru
Informasi tidak berkesinambungan
Petugas filing lebih repot

Perubahan Sistem Penomoran

1. Tentukan tanggal untuk memulai perubahan (tanggal permulaan tahun)
2. Mulailah memakai nomor unit dengan nomor terakhir atau nomor baru
3. Berikan nomor unit baru pada pasien masuk ulang, RM lama disimpan dengan
nomor baru, berikan petunjuk keluar (outguide)
4. Pasien tidak berkunjung ulang tetap disimpan sampai batas waktu retensi

 Sistem Penyimpanan
Ditinjau dari pemusatan dan penyatuan DRM, penyimpanan ada dua cara yaitu :
1. SentralisasI, jika RM RJ, GD, RI disimpan dalam satu folder
 (+) mengurangi duplikasi
mengurangi biaya
tata kerja mudah distandarisasi
meningkatkan efisiensi kerja
memudahkan sistem unit record
(-) petugas lebih sibuk filing dan TPP buka 24 jam

2. Desentralisasi, jika RM RJ, GD, RI dipisah dalam masing-masing folder

(+) efisiensi waktu
mengurangi beban kerja
(-) terjadi duplikasi biaya tinggi

 Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran DRM adalah tata cara pengurutan DRM dalam rak filing.
Penjajaran ada 3 cara yaitu :
1. SNF (Straight Numberial Filing): Urutan langsung
(+) Mudah dalam pengambilan
Mudah melatih petugas
(-) Kekeliruan tinggi
Kosentrasi pada no terakhir
Pengawasan kerapihan kurang

2. MDF (Middle Digit Filing) : Urutan kelompok angka tengah

(+) Penambahan DRM tersebar merata
Pembagian tanggung jawab pekerjaan terbagi rata
Jumlah DRM terkontrol
Mengurangi kekeliruan
(-) Perlu latihan
Biaya awal besar untuk rak
Perpindahan konsentrasi antar section butuh waktu

3. TDF (Terminal Digit Filing) : Urutan kelompok angka akhir

(+) Penambahan DRM tersebar merata
 Pembagian tanggung jawab pekerjaan terbagi rata
Jumlah DRM terkontrol
Mengurangi kekeliruan
(-) Perlu latihan
Biaya awal besar untuk rak

 Sistem Retensi dan Pemusnahan

Sistem retensi dan pemusnahan DRM Surat Edaran DirJen YanMed
no.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir rekam
medis dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit.
Permenkes No.269 Tahun 2008 → Rekam Medis minimal disimpan 5 tahun &
Ringkasan pulang dan Persetujuan tindakan medik disimpan minimal 10 tahun.

Tujuan Utama :
- Mengurangi beban penyimpanan
- DRM Melindungi DRM yang bernilai guna

Kegiatan Penyusutan :
1. Penyisiran DRM→ mencari DRM yang misfiled dan dok inaktif
2. Retensi DRM berdasarkan jadwal retensi dan pemindahan dokumen inaktif. Retensi
adalah menahan/menyimpan arsip dalam batas waktu. Memisahkan dokumen RM
yang inaktif dan disimpan dalam rak khusus berdasarkan tanggal berobat dan jenis
penyakitnya.
3. Penilaian nilai guna DRM.
Dilakukan oleh tim pemusnahan yang telah ditetapkan oleh Direktur RS Tim penilai
dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis/Komite Medis,
petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait.

Jadwal Retensi Rekam Medis

AKTIF NON AKTIF

KELOMPOK
RI RJ RI RJ
UMUM 5TH 5TH 2TH 2TH
MATA 5TH 10TH 2TH 2TH
JIWA 10TH 5TH 5TH 5TH

ORTHOPEDI 10TH 10TH 2TH 2TH

KETERGANTUNGAN
OBAT 10TH 15TH 2TH 2TH
JANTUNG 10TH 10TH 2TH 2TH
PARU 5TH 10TH 2TH 2TH

Lembar dokumen yang diabadikan dipisahkan dengan lembar yang tidak bernilai
guna, lembar yang diabadikan:
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume Penyakit
3. Lembar operasi
4. Identifikasi Bayi baru lahir
5. Informed consent
6. Lembar kematian
 7. Berkas RM tertentu sesuai kepentingan
8. Kartu Indeks Register

• Anak diretensi menurut kebutuhan

• KIUP, register, indeks disimpan permanen
• Retensi DRM berdasarkan golongan penyakit dibuatoleh RS untuk menentukan
retensi yang lebih lamamisalnya untuk riset dan edukasi, kasus hukum (min 23tahun
setelah ada ketetapan hukum), jiwa,ketergantungan obat, mata, perkosaan, HIV,
penyesuaiankelamin, pasien orang asing, kasus adopsi, bayi tabung,cangkok organ,
plastic rekonstruksi, dll.
• Retensi berdasarkan diagnose berdasarkan keputusan Komite Medis

Pemusnahan dilakukan pada lembar DRM yang tidak bernilai guna, DRM rusak dan
tidak bisa dibaca.
Langkah-langkah:
1. Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur rekam medis dan tata usaha dengan
SK Direktur RS
2. Membuat daftar pertelaahan yaitu kelompok DRM yang dimusnahkan
berdasarkan diagnosis
3. Pemusnahan bisa dilakukan dengan berita acara→ dicacah, dibakar, dengan
pihak ketiga untuk daur ulang kertas
 Sistem Pengolahan
1. ASSEMBLING
Assembling adalah salah satu proses di unit rekam medis yang berupa
mengurutkan dokumen rekam medis mulai dari gawat darurat, rawat jalan, hingga
rawat inap sesuai kronologi penyakit pasien terkait. Selain itu, proses ini juga
harus meneliti kelengkapan data sesuai penyakit pasien dan akurasi
pencatatannya. Kedua hal itu kemudian akan digunakan untuk mengendalikan
penggunaan nomor rekam medis, proses distribusi, dan penggunaan formulir
rekam medis.
Prosedur pelayanan RM di assembling;
Menyediakan dokumen RM baru dan kelengkapan formulirnya kepada unit
 pengguna
• Mencatat setiap penggunaan formulir RM ke dalam buku pengendalian
penggunaan formulir RM
• Mengalokasikan dan mencatat penggunaan nomor RM ke dalam buku
penggunaan nomor RM
• Menerima pengembalian dokumen RM dan sensus harian rawat inap, rawat jalan
dam UGD dengan menandatangani buku ekspedisi
• Mencocokkan jumlah dokumen RM dengan jumlah pasien yang tertulis pada
sensus harian
• Meneliti kelengkapan isi dokumen RM dan mencatat identitas pasien ke kartu
kendali sambil melakukan perakitan formulir sesuai urutan
• Bila sudah lengkap dokumen RM dan kartu kendali diserahkan ke unit
pengkodean
dan pengindeksan, bila belum lengkap dikembalikan ke unit pelayanan dengan
secarik kertas yang ditempel di DRM berisi item yang tidak lengkap
• Sensus harian diserahkan ke unit analiting reporting
• Membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen RM (IMR=incomplete medical
record)
• Membuat laporan penggunaan formulir RM
2. KODING DAN INDEKSING
Koding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data.
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks. Macam-macam indeks yaitu: 1. Indeks penyakit dan
operasi Yaitu tabulasi yang berisi kode penyakit pasien dan kode operasi yang
berisi judul, bulan, tahun, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin dan umur.
Prosedur pelayanan koding dan indeksing di RM;
• Menerima DRM dan kartu kendali dari unit asembling
• Meneliti dan mengkoreksi penulisan kode ICD 10 dan ICD 9-CM yang
tertulis di DRM
• Dokumen RM yang telah dikoreksi diserahkan ke unit filing
• Mencatat kelengkapan isi kartu kendali
• Membuat indeks penyakit dengan cara mengelompokkan katu kendali
 dengan kode ICD yang sama kemudian memindahkan data ke kartu
indeks penyakit
• Membuat indeks operasi dan kemtian dengan cara yang sama di atas
• Membuat indeks doker yang berisi nama dokter, nomor kode dokter,
nama pasien , nomor RM, diagnosis utama, komplikasi, tindakan, dan hasil
pelayanan
• Menyimpan indeks masing-masing sesuai dengan kode (alfanumeric dan
nomor)
• Menyediakan indeks bagi yang memerlukan dengan catatan
penggunaan indeks
• Kartu kendali yang sudah tidak dipergunakan diserahkan ke bagian filing
untuk digunakan sebagai tracer pada lembar sebaliknya.
3. FILLING
Filing merupakan kegiatan penyimpanan dokumen dan penataan yang bertujuan
untuk mempermudah retrieval atau penyimpanan kembali (Rustiyanto dan
Rahayu, 2011). Sistem penyimpanan (Filing ) dokumen rekam medis dapat
dilakukan dengan dua cara penyimpanan yaitu sistem sentralisasi dan
desentralisasi.
Alur prosedur pelayanan RM di filling;
• Menerima DRM dari fungsi koding indeksing
• Menyimpan DRM dengan metode TDF
• Menerima tracer dari unit pengguna atau peminjam
• Mencarikan DRM berdasarkan nomor RM yang sudah
terkelompok dalam dua angka akhir
• Menyisipkan tracer ke tempat DRM yang diambil
• Menyerahkan DRM dengan buku ekspedisi
• Setiap bulan melakukan retensi dan penyortiran DRM menjadi
aktif dan inaktif

• Menyimpan kembali DRM aktif dan menyimpan DRM inaktif di

tempat yang berbeda
• Bila ada DRM yang tidak ditemukan pada saat diperlukan
maka dilacak dengan kartu kendali di assembling.
C. IMPLEMENTASI ALUR dan PROSEDUR PELAYANAN RM
 ALUR RM DI RAWAT JALAN
1. Menerima DRM dari TPPRJ dan menandatangani buku ekspedisi
sebagai bukti serah terima DRM
2. Mencatat data pelayanan klinis pada formulir rekam medis
3. Bila membutuhkan pemeriksaan penunjang maka membuat surat
permintaan pemeriksaan penunjang
4. Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir hasil
pemeriksaan penunjang di DRM
5. Bila dikonsultasikan ke dokter lain maka mencatat formulir konsultasi
6. Menulis perintah dirawat inap (admission note) bagi pasien yang
akan dirawat inap
7. Bila pasien dirujuk keluar maka mencatat:
Surat rujukan yang berisi identitas pasien dan resume pelayanan RJ
Formulir RM yang menyatakan kemana pasien dirujuk dan apa alasannya
8. Mencatat kegiatan pelayanan URJ pada sensus harian poliklinik
(SHRJ)
9. Setelah selesai pelayanan :
- Menyerahkan SHRJ dengan DRM RJ ke asembling bagi pasien yang tidak di
rawat inap
- Mencatat hasil pelayanan ke buku register pelayanan RJ
- Membuat laporan kegiatan rawat jalan
- Melengkapi data pada DRM yang belum lengkap setelah diteliti oleh fungsi
assembling.

 ALUR RM DI RAWAT INAP

Penerimaan pasien yang berasal dari URJ/UGD
• Menerima pasien bersama admission note (surat perintah
rawat inap)
• Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong
• Menjelaskan tarif dan fasilitas ruang inap
• Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan
 kelas perawatan
• Membuat surat persetujuan rawat inap/general consent
• Memberitahukan bangsal rawat inap untuk menyiapkan
ruangan
• Menyediakan kelengkapan form RI sesuai jenis penyakitnya
Penerimaan pasien langsung  rujukan dari RS lain
• Sama dengan pelayanan di atas
• Pelayanan pasien dibedakan baru dan lama.
Prosedur pelayanan lain
• Setiap pagi mengambil SHRI (Sensus Harian Rawat
Inap) dan DRM RI dan diserahkan ke asembling
• Mencatat mutasi pasien pada catatan
penggunaan tempat tidur
• Membuat laporan kegiatan
• Memberikan informasi tentang keberadaan pasien
kepada pengunjung
• Mencatat register pendaftaran RI
• Mencatat penggunaan nomor RM dan
penggunaan form RM
 ALUR RM IGD
1. Menyiapkan form-form RM, DRM UGD, dan no RM
2. Mencatat hasil pelayanan klinis pada DRM
3. Bila perlu pemeriksaan penunjang membuat surat perintah
pemeriksaan penunjang ke IPP
4. Menempelkan hasil px penunjang ke DRM
5. Bila dirawat inap  buat admission note
6. Bila dirujuk keluar  buat surat rujukan
7. Bila pasien dari kiriman rujukan luar  buat jawaban rujukan
8. Mengisi KIB dan KIUP sementara jika filing tidak buka 24 jam,
esoknya dicari KIUP pasien jika ditemukan maka form UGD
disatukan dengan DRM lama menggunakan nomor RM lama
9. Jika filling buka 24 jam maka pelayanan pasien dibedakan pasien
baru dan lama
 10. Mencatat SHGD dan register GD
11. Jika pasien pulang, menyerahkan SHDG dan DRM ke fungsi assembling
 ALUR PASIEN RAWAT JALAN
• Pasien datang ke petugas pendaftaran membawa kartu
berobat
• Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk pasien
asuransi kesehatan.
• Petugas mencetak registrasi dan memberikan nomor antrian
klinik yang dituju pasien yang dituju pasien.
• Pasien mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan
menunggu di klinikyang dituju.
• Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, lanjutan
pelayanan dapat berupa: sembuh, periksa penunjang, dirujuk
keluar, konsultasi, dirawat inap
• Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil
obat di apotik.
 ALUR PASIEN RAWAT INAP
1. Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat jalan/
gawat darurat/kamar bersalin ke pendaftaran rawat inap.
2. Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis
pembayaran dan melakukan registrasi pendaftaran rawat inap.
3. Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar
dan menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan
pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar rawat.
4. Pasien diberi penjelasan general consent/persetujuan umum dan
membubuhkan nama, tanda tangan pada formulir tersebut
5. Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk dipasang infus
dan diberi gelang pasien
6. perawat menghubungi ruang perawatan sebelum membawa
pasien ke ruang perawatan.
7. Perawat akan serahterima pasien dan rekam medis serta dokumen
penunjang lainnya untuk tindaklanjut perawatan pasien.
8. Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/ perawat ruangan.
  ALUR PASIEN IGD
1. Setelah pasien ditolong, keluarga/pasien datang ke petugas
pendaftaran.
2. Pasien diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien baru
atau pasien lama.
3. Untuk pasien baru, petugas akan meminta pasien/keluarga
mengisi formulir pendaftaran pasien baru kemudian petugas
mengecek dengan identitas lain dan asuransi yang diikuti
4. Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat
pasien, bila pasien tidak membawa, petugas akan mencarikan
nomor rekam medis pasien pada MIUP dan validasi data pasien
yang lama
5. Petugas melakukan registrasi pasien
6. Pasien/ keluarga diarahkan kembali ke pelayanan gawat darurat.
7. Setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan di gawat
darurat, tindak lanjut berikutnya dapat berupa: boleh
pulang/kontrol, dirujuk ke RS lain, konsultasi ke dokter lain atau di rawat
inap.

D. KODEFIKASI PENYAKIT
1. Sistem Klasifikasi
Sistem klasifikasi penyakit adalah suatu sistem pengelompokan atau kategorisasi
satuan penyakit (morbid entities) berdasarkan suatu kriteria yang disepakati bersama.
Sistem klasifikasi digunakan untuk mengorganisir data asuhan kesehatan agar
pengambilan kembali data menjadi mudah dan bermakna. Biasanya praktisi informasi
kesehatanlah yang bertanggung jawab untuk memilih sistem klasifikasi yang tepat
untuk klasifikasi, penyimpanan dan pengambilan kembali informasi kesehatan pasien
dari berkas Rekam Medis.

2. Koding pelayanan Kesehatan

 Koding merupakan suatu proses yang kompleks dan membutuhkan
pengetahuan tentang aturan koding sesuai perangkatyang digunakan, anatomi,
patofisiologi, persyaratan dokumentasi kinis, kebijakan dan regulasi serta
standar.Koding klinis atau koding medis adalah suatu kegiatan yang
mentransformasikan diagnosis penyakit, prosedur medis dan masalah kesehatan
lainnya dari kata-kata menjadi suatu bentuk kode, baik numerik atau alfanumerik,
untuk memudahkan penyimpanan, retrieval dan analisis data.Koding merupakan
fungsi yang cukup penting dalam jasa pelayanan informasi kesehatan. Data klinis
yang terkode dibutuhkan untuk meretrieve informasi guna kepentingan asuhan
pasien,penelitian, peningkatan performansi pelayanan, perencanaan dan manajemen
sumber daya, serta untuk mendapatkan reimbursement (pembayaran kembali) yang
sesuai bagi jasa pelayanan kesehatan yang diberikan. Sistem pembayaran yang ada
saat ini sangat bergantung pada data kode untuk menentukan jumlah pembayaran
kembali, dan juga memastikan medical necessity dari suatu pelayanan
kesehatan.Setelah koder mendapatkan informasi yang cukup untuk menentukan
diagnosis secara akurat dan presisi, barulah mengalokasikan kode yang sesuai. Tata
cara penetapan kode ditentukan oleh perangkat koding yang digunakan. Di
Indonesia,khususnya untuk kepentingan reimbursement digunakan ICD-10 versi th
2010 untuk kode diagnosis penyakit sedangkan untuk koding prosedur medis
menggunakan ICD-9-CM versi th 2010 (PermenkesNo.76 th 2016 Tentang Pedoman
Indonesian Case Base Groups(INA-CBGs) Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional).

Menurut (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89). Dalam bukuICD-10

dijelaskan langkah-langkah dalam koding:
a) Identifikasi tipe pernyataan yang akan di-kode, kemudian carilah dalam buku
Volume 3 pada bagian yang sesuai. (Bilamana pernyataan tersebut merupakan suatu
penyakit, cedera atau kondisilain yang terklasifikasi dalam Bab I-XIX atau XXI,
carilah dalam bagian I. Bilamana pernyataan tersebut merupakan sebab luar dari suatu
cedera atau peristiwa lain yang terklasifikasi dalam Bab XX,carilah dalam bagian II).
b) Temukan “lead-term”-nya. Untuk penyakit dan cedera biasanya merupakan “kata
benda‟ yang mengacu pada kondisi patologis.Namun demikian beberapa kondisi yang
dinyatakan dalam bentuka djective maupun eponym juga tercantum dalam indeks
sebagai “lead-term”.
 c) Bacalah semua catatan yang tercantum dibawah “lead-term”.
d) Bacalah semua terminologi yang ada dalam kurung dibelakang “leadterm”.
(Modifier ini biasanya tidak akan merubah nomor kode),dan juga semua terminologi
yang tercantum di bawah “lead-term”(yang biasanya dapat merubah nomor kodenya)
sampai seluruh kata dalam pernyataan diagnostik telah selesai diikuti.
e) Ikuti dengan hati - hati semua “cross-references” (kata “see” dan“see also”) yang
termuat dalam indeks.
f) Rujuk daftar tabulasi dalam Volume I untuk verifikasi kecocokan nomor kode
terpilih. Perlu diingat bahwa kode 3-karakter dalam indeks yang diikuti tanda “dash”
pada posisi karakter ke-4menunjukkan bahwa masih ada karakter ke-4 yang perlu
dicari dalam volume 1. Subdivisi lebih lanjut pada posisi karakter tambahan tidak di-
indeks, sehingga bila akan digunakan harus dicari dalam volume 1.
g) Berpedomanlah pada “inclusion” atau “exclusion terms” yang ada dibawah kode
terpilih, atau dibawah judul bab, blok atau kategori.
h) Tentukan kode yang sesuai.

E. KODEFIKASI TINDAKAN
Menurut ICD, 2010 Internasional Statistical Classification Of Diseases and Related
Health Problems(ICD-9-CM), dengan rinciansebagai berikut :
1.ICD-9-CMICD-9-CM (The International Classification of Diseases, 9 th Revision–
Clinical Modification) merupakan bentuk adaptasi khusus dari ICD Revisi ke-9
WHO, yang dibuat oleh U.S. National Center for Health Statistics (NCHS) dan
khusus digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 1978, bersamaan dengan
dipublikasikannya ICD-9-CM dan ICPM oleh WHO.ICD-9-CM adalah versi
modifikasi yang dilakukan oleh USNCHS untuk keperluan internal AS dengan
menambahkan volume 3 untuk prosedur medis. ICD-9-CM versi th 2010 terdiri dari
17 Bab,dan disusun berdasarkan letak anatomik, kecuali beberapa bab tertentu.
Struktur dasar ICD-9-CM adalah kode numeric (Kemkes,KKPMT-I, 2017, hal:52-
89).

2.Struktur ICD-9-CM
ICD-9-CM terdiri dari 3 volume:
a)Volume 1 –Diseases :Tabular list
 b)Volume 2 –Diseases : Alphabetical list
c)Volume 3 –Procedures :Tabular & Alphabetical Index
Sebagaimana versi aslinya dari WHO, ICD-9-CM hanyaberisi kodenumeric ,
yang berbasis struktur 2-digit dengan 2 digit desimal bila perlu (ekspansi dari 3 digit
pada ICD-9-CM menjadi 4 digit pada ICD-9-CM).ICD-9-CM versi 2010 untuk
Prosedur Medis terdiri dari 17Bab ; mulai dari kategori 00 s/d 16.
Semua daftar tabulasi dalam ICD-9-CM untuk Prosedur Medis disusun
berdasarkan body sistem, kecuali 3 bab ini:
Bab 00 : Prosedur dan intervensi, tidak terklasifikasi di tempat lain
Bab 13 : Prosedurobstetrik
Bab 16 : prosedur diagnostik dan terapeutik lain-lain.
Prinsip utama dalam koding prosedur medis adalah posedur utama yang
paling signifikan, yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis utama. Oleh
karena itu harus ada kesesuaian antara kode prosedur dengan kode diagnosis
(Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89).

3.Tata Cara Koding Prosedur Medis

Menurut (Kemkes, KKPMT-I, 2017, hal:52-89) terdapat tata cara koding
prosedure medis, yaitu :
a) Dalam mengkode laporan operasi, koder harus membaca dengan seksama seluruh
laporan operasi dan mencatat atau menggaris bawahi kemungkinan adanya penulisan
diagnosis,kelainan atau prosedur yang tidak sesuai dengan apa yang ditulisoleh dokter
dalam laporan operasi, koder harus mengklarifikasi hal tersebut dengan dokter yang
bersangkutan.
b) Jika ditemukan diagnosa pre operative dan post operative berbeda maka gunakan
diagnosis pos operative.
c) Periksalah laporan patologi, bila terdapat perbedaan antara diagnosis patologist
dan SpB, maka sebaiknya didiskusikan dengan kedua pihak.
4.Langkah koding :
a) Carilah dalam indeks alfabetik nama prosedur, atau eponimnya.
b) Kroscek ke dalam daftar tabulasi.
c) Ikuti catatan-catatan khusus (konvensi) dalam daftar tabulasi.
d) Pilih kode dengan tingkat rincian tertinggi. Kode paling spesifik mencakup 4
digit.
 BAB III

HASIL PENELITIAN

A. SEJARAH RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

Pada awal mulanya Bangunan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo
Suwarno Ungaran adalah Gedung milik Rumah Tangga seorang Belanda dengan luas
bangunan 200 m², kemudian dari tahun ketahun diadakan perubahan/renovasi untuk
mencukupi kebutuhan masyarakat akan sarana Kesehatan. Adapun sejarah dari
Pengembangan Rumah sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran adalah
sebagai berikut:
Sejarah Perkembangan status dan pimpinan
1910 – 1927 : Berawal dari poliklinik milik Tuan zending (Seorang Belanda) di
Bandarjo Ungaran
1927 – 1942 : Kemudian berkembang menjadi Rumah Sakit Bandarjo milik Tuan
Zending dipimpin dr. Ny. Slymers Kapasitas tempat tidur 40 TT termasuk ruang
bersalin. Pimpinan berikutnya adalah dr. R. Soewandi dan dr. Sampurno.
1942 : Pindah sementara ke soko lerep Ungaran dipimpin oleh dr. R Sumoharjo.
1942 : Pindah kembali ke Bandarjo Ungaran
1942 – 1945 : Pindah ke Mijen Ungaran
1945 : Untuk beberapa bulan kemudian pindah ke desa Cingkrengan sebelah selatan
Giri Sonta Karangjati.
1946 – 1947 : Pindah lagi ke Mijen Ungaran
1947 – 1949 : Rumah Sakit Bubar karena ada perang sebagian peralatan di pindah ke
Rumah Sakit Ambarawa. Tahun 1949 dr.R.Sumohardjo wafat.
1949 : Rumah Sakit berdiri lagi sebelah Timur Alun – alun depan Gedung Bioskop
Rina pimpinan dr. Bhe Tiang Hie
Dilanjutkan oleh Bapak Mirno Hadisutjipto (perawat/mantri)
1950 – 1953 : Pindah ke Desa Genuk Jl. Diponegoro 125 Ungaran dan namanya
diganti menjadi Rumah Sakit Pembantu Ungaran Status : Milik Pemda Swantra
Pimpinan : dr.R.Sugiarto
1953 – 1956 : Dimpimpin dr. R.Soeparno
1956 – 1959 : Dimpimpin : dr. R.Soegiarto, Dr. Oetomo Ramlan, Dr. Neuwenhuiz
(Belanda), Dr. Cephe (Italia)
1959 – 1965 : Dipimpin : dr. Mas Suhardi
1967 : Dipimpin : dr. Soekamto (perawat/mantri)
1967 – 1973 : Dipimpin : dr. Tjiptohusodo
1973 – 1974 : Dipimpin : dr. S. Purwanto
1974 – 1979 : Dipimpin : Ny. Indriyani Tjiptohusodo
1979 : Status Rumah Sakit berubah menjadi Rumah Sakit Tipe D dengan SK menkes
No. 51/Menkes/SK/II/1979
1993 : Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.1152/Menkes/XIII/1993 tentang peningkatan Rumah Sakit Umum Daerah
Ungaran maka RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran ditetapkan menjadi Rumah Sakit
Kelas C
1995 : Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo
Suwarno Ungaran diatur dengan Peraturan Daerah Tingkat II No. 10 tahun 1995 yang
telah disahkan dengan Surat Keputusan Gubernur KDH Tk. I Jawa Tengah tanggal 3
Juli 1995 No. 188.3/200/1995
Januari – Juni 1998 : RSUD Ungaran dipimpin PLH Direktur dr. H Budiman Hamzah
MS
29 Januari 1998 : Terjadi Demo Reformasi (penggantian Direktur)17 Juli 1998 :
RSUD Ungaran Dipimpin PLH Direktur dr. H. Soemardi Oemar ,SpA
29 Januari 1999 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran di pimpin dr. Heriyanto, M.Kes
24 Juni 2004 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin dr. H. Mundjirin
ES ,SpOG
Februari 2007 - September 2011 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh
dr. Ani Raharjo ,MPPM
September 2011 - Maret 2012 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh dr.
Ratna Indarni, MM
Maret 2012 s/d Desember 2019 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh
dr. Setya Pinardi, M.Kes
Januari 2020 s/d 15 maret 2021: RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh
dr. Ani Raharjo, M.PPM
14 Agustus 2021 : Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Semarang Nomor :
180/0337/2020, tanggal 14 Agustus 2020 Tentang Pemberian nama RSUD Ungaran
dengan nama RSUD dr Gondo Suwarno
16 maret 2021 s/d 30 Juni 2021: RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh
dr. M. Luk Luk Uddin
1 Juli 2021 s/d 30 September 2021 : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin
oleh dr. Hasti Wulandari
1 Oktober s/d saat ini : RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dipimpin oleh dr. Mas
Dady Dharmadi Suryadi
SEJARAH KEPEMILIKAN TANAH
 Luas tanah awal : 2.064 m²
Tahun 1971 penambahan tanah sebelah selatan : 866 m²
Tahun 1986 penambahan tanah sebelah timur : 3.200 m²
Tahun 2001 penambahan eks Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang : 320 m²
Jumlah Luas lahan sampai saat ini : 9.555 m² ; Luas Bangunan : 16.750 m².

B. JENIS FASILITAS KESEHATAN RSUD DR. GONDO SUWARNO

Instalasi Rawat Jalan
Poliklinik Umum & Poliklinik Spesialis
Poliklinik Umum dan Poliklinik Spesialis memberikan pelayanan kesehatan setiap hari
dari Senin -Sabtu, untuk jam pendaftaran dimulai dari pukul 08.00 pagi.
1. Poliklinik Umum
2. Poliklinik Gigi
3. Poliklinik Anak
4. Poliklinik Mata
5. Poliklinik Bedah
6. Poliklinik Jiwa
7. Poliklink Rehab Medis/Fisioterapi
8. Poliklinik THT
9. Poliklinik Penyakit Dalam
10. Poliklinik Kulit Kelamin
11. Poliklinik Obsgyn/Kandungan
12. Poliklinik Syaraf
13. Poliklinik PIO (Pelayanan Informasi Obat)
14. Poliklinik Orthopedi
15. Poliklinik Paru

INSTALASI RAWAT INAP

RSUD Ungaran mempunyai 187 TT, terdiri dari kelas VVIP, VIP, I, II, III, Non Kelas dan
ICU
INSTALASI HEMODIALISA RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

merupakan salah satu instalasi pelayanan unggulan yang diperuntukkan untuk membantu
penderita gagal ginjal melakukan cuci darah, dengan dukungan kerjasama tim yang solid
yang beranggotakan dokter umum dan dokter spesialis penyakit dalam yang berpengalaman,
perawat ginjal yang terampil serta mahir.
Selain itu, dengan dukungan fasilitas pemeriksaan penunjang yang memadai di RSUD dr.
Gondo Suwarno Ungaran seperti pemeriksaan fungsi hati, Kadar ureum, elektrolit, kalsium
dan fosfat pada serum, hitung sel darah merah dan rekam jantung (EKG) akan sangat
membantu pelayanan hemodialisa.
Instalasi Hemodialisa RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran didukung dengan 13 unit mesin
hemodialis dengan 13 Bed Pasien, dengan jadwal pelayanan hari Senin s/d Sabtu yang terbagi
dalam 2 shift.
Gambar 1.0
\

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Gambar 1.1

RSUD Ungaran memiliki spesialis bedah yang berpengalaman di bidangnya, dengan

dukungan tim bedah dan peralatan yang memadai untuk melaksanakan tugas secara optimal.

Pelayanan bedah yang dilayani di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran antara lain :

1. Pelayanan Bedah Umum

2. Pelayanan Bedah Mulut
3. Pelayanan Bedah Mata
4. Pelayanan bedah THT
5. Pelayanan Bedah Kebidanan
6. Pelayanan Bedah Anak
7. Pelayanan Bedah Toraks
 8. Pelayanan Bedah Urologi
9. Peyananan Bedah Syaraf
10. Pelayanan Bedah Orthopedi

Poliklinik Vct
Voluntary Counseling and Testing (VCT) merupakan salah satu strategi kesehatan
masyarakat yang dilakukan untuk menangani penyebaran HIV/AIDS (Depkes RI,
2006). VCT adalah proses konseling pra testing, konseling post testing, dan testing
HIV secara sukarela yang bersifat confidental (rahasia) dan secara lebih dini
membantu orang mengetahui status HIV. Konseling pra testing memberikan
pengetahuan tentang HIV dan manfaat testing, pengambilan keputusan untuk testing,
dan perencanaan atas issue HIV yang akan dihadapi. Konseling post testing
membantu seseorang untuk mengerti & menerima status (HIV+) dan merujuk pada
layanan dukungan. Voluntary Counseling Test (VCT) merupakan pintu masuk
penting untuk pencegahan dan perawatan HIV.

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD DR. GONDO SUWARNO UNGARAN

Gambar 1.2

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran merupakan bagian dari
pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Gondo Suwarno Ungaran yang dilengkapi dengan
peralatan medis yang baik, dengan jam operasional 24 jam dengan tenaga medis
berpengalaman yang siap menangani kasus gawat darurat.
IGD RSUD Ungaran mempunyai akses keluar masuk yang mudah dan terjangkau ke fasilitas
penunjang yang beroperasi 24 jam, seperti :

1. Radiologi
2. Laboratorium
3. Farmasi
Dengan didukung tata ruang yang baik memungkinan dilakukan tindakan resusitasi,
observasi atau tindakan lainnya diruangan yang berbeda tetapi masih didalam ruang Instalasi
Gawat Darurat.
Pelayanan gawat darurat di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran juga didukung unit
transportasi berupa ambulance gawat darurat maupun ambulance transport.

INSTALASI RADIOLOGI
Gambar 1.3

Merupakan salah satu instalasi penunjang medik di RSUD Ungaran yang mempunyai tujuan
untuk memberikan pelayanan pemeriksaan profesional berbagai pemeriksaan dengan hasil
berupa gambar/image dengan tujuan membantu para dokter menegakkan diagnosa pasien
yang ditangani.
Unit Penunjang Radiologi di RSUD Ungaran ini memberikan pelayanan 24 Jam.

PERALATAN INSTALASI RADIOLOGI RSUD UNGARAN

o USG (USG 3D & USG 4D)
o X-Ray Mobile Unit
o X-Ray Stasioner
o X-Ray Cephalometri
o X-Ray Panoramic
o CR (Computed Radiography)

FISIOTERAPI / REHABILITASI MEDIK

Gambar 2.0
Fisioterapi adalah bentuk pelayanan Kesehatan yang ditujukan kepada individu dan atau
kelompok untuk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh
sepanjang daur kehidupan dengan menggunakan penanganan secara manual, peningkatan
gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi dan komunikasi.

INSTALASI FARMASI RSUD UNGARAN

Gambar 2.1

Untuk memberikan pelayanan kesehatan terbaik RSUD Ungaran mempunyai instalasi

farmasi yang beroperasi 24 Jam dengan dukungan Apoteker yang berpengalaman, untuk
memudahkan pasien mendapatkan obat-obatan dan alat kesehatan yang dibutuhkan selama
perawatan di RSUD Ungaran.

Instalasi Farmasi RSUD Ungaran juga menyediakan Poliklinik PIO (Pelayanan Informasi
Obat) dengan jam operasional sesuai jam operasional poliklinik lainnya.

LABORATORIUM RSUD UNGARAN

Gambar 2.2

Instalasi Laboratorium Klinik RSUD Ungaran merupakan layanan penunjang medis yang
beroperasi selama 24 Jam dengan dukungan tenaga medis berpengalaman dan profesional
untuk memberikan pelayanan yang terbaik guna kepuasaan pelanggan.

Instalasi Laboratorium Klinik RSUD Ungaran merupakan pelayanan penunjang yang

bertujuan membantu diagnose suatu penyakit sehingga Dokter dapat menangani suatu
penyakit dengan tepat, cepat dan akurat, Menentukan resiko terhadap suatu penyakit dengan
harapan suatu penyakit dapat terdeteksi secara dini.

MEDICAL CHECKUP / KIR KESEHATAN

RSUD Ungaran melayani pemeriksaan kesehatan/medical checkup untuk berbagai keperluan

seperti :
1. Kir Kesehatan untuk persyaratan Haji
 2. Kir Kesehatan untuk persyaratan CPNS/PNS
3. Kir Kesehatan untuk persyaratan masuk perguruan tinggi
4. Kir Kesehatan untuk persyaratan Diklatpim
5. Kir kesehatan untuk persyaratan calon legislatif daerah
6. Kir kesehatan untuk TKI/TKW
7. Kir kesehatan umum

PELAYANAN 24 JAM DI RSUD UNGARAN

1. IGD + Trauma Center
2. Instalasi Farmasi/Apotek
3. Instalasi Radiologi
4. Instalasi Laboratorium
5. Instalasi Bedah Sentra
C. STRUKTUR ORGANISASI RSUD DR. GONDO SUWARNO
D. STRUKTUR ORGANISASI RM
E. VISI MISI RSUD DR. GONDO SUWARNO
Visi
Menjadi pilihan utama masyarakat dalam memperoleh pelayanan rumah sakit.

Misi
Mewujudkan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Mewujudkan Pelayanan Prima.
Mewujudkan Pelayanan Rumah Sakit Yang Komprehensif dan Terjangkau Serta
Berdaya Saing.
Mewujudkan Budaya Kerja Yang Berlandaskan Pengabdian, Keikhlasan, Disiplin
Serta Profesionalisme.
Mewujudkan Pelayanan Yang Profesional Dengan Mengikuti Perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Tehnologi Kesehatan /Kedokteran.

F. TUPOKSI RM
Tugas Pokok Rekam Medis Menurut Permenkes adalah melakukan kegiatan
pelayanan rekam medis informasi kesehatan yang meliputi persiapan, pelaksanaan,
dan pelaporan dan evaluasi.

 TUGAS POKOK TTP ( Tempat Pendaftaran Pasien)

o Pendaftaran rawat jalan
 Melakukan pendaftaran Rawat Jalan.
 Melakukan pendaftaran Rawat Inap.
 Menyediakan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap.
 Pendaftaran gawat darurat dan rawat inap
 Melakukan pendaftaran Gawat Darurat
 Melakukan pendaftaran Rawat Inap.

o TUGAS POKOK ASSEMBLING

 Menerima dokumen rekam medis.
 Mencatat dokumen buku ekspedisi.
  Menyeleksi dokumen rekam medis.
 Menyisipkan slip lembar kekurangan.
 Menganalisa KLPCM (Ketidaklengkapan Catatan Medis)

o TUGAS POKOK KODING DAN INDEKSING

 Memberi code diagnosis penyakit dan tindakan berkas BPJS rawat jalan
 Memasukkan data berkas BPJS rawat jalan ke komputer
 Melaksanakan tugas lain yang dioerintahkan atasan

o TUGAS POKOK ANALIZING REPORTING

 Mendata kunjungan TPPRJ,TPPGD DAN TPPRI
 Mortalitas pasien yang meninggal
 Morbiditas data 10 besar penyakit
 Data mutu RM atau kelengkapan pengisian
 Kelengkapan inform cosent
 Ketersediaan berkas yang mau digunakan

o TUGAS POKOK FILING

 Menyediakan rekam medis pasien lama/ baru rawart jalan yang akan diperiksa ke
poli.
 Melayani peminjaman rekam medis untuk keperluan penelitian, asuransi,pemeriksaan
keuangan , rawat inap Kembali.
 Melakukan retensi dari tak aktif ke inaktif.
 Melakukan sortir rawat inap akan dimusnahkan dan menilai rekam medis yang akan
disusutkan.

G. SISTEM PENAMAAN
Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam DRM,
yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang
 lainnya. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas lainnya
yang masih berlaku.

No Status Pasien Tambahan Singkatan

1 BAYI BY
2 Bayi yang belum memppunyai (nama ibunya) By.Ny.
nama
3 Anak-anak An.
4 Perempuan yang belum menikah Nn.
5 Laki laki Tn.
6 Perempuan yang sudah menikah Ny.

H. SISTEM PENOMORAN/NUMBERING SYSTEM

Sistem penomoran di RSUD dr. Gondo Suwarno menggunakan Unit numbering

system, setiap pasien memiliki satu nomor RM yang digunakan selamanya setiap berkunjung
di rumah sakit.
Penomoran rekam medis ini hanya menyediakan satu nomor yang merupakan gabungan dari
semua data yang dikumpulkan pada pasien tertentu, baik sebagai pasien rawat jalan, rawat
inap atau pasien darurat.
Kelebihan Unit numbering system yaitu informasi klinis dapat berkesinambungan karena
semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu
folder. Dengan demikian maka Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang disimpan ditempat
pendaftaran dan Kartu Identitas Berobat (KIB) yang diberikan kepada pasien akan sangat
diperlukan.

Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau sebagai
pasien lama akan lebih lama dibanding cara Serial. Tetapi kekurangan ini dapat diatasi
dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket
pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan
pasien lama yang tidak membawa KIB.
 I. SISTEM PENJAJARAN

Sistem penjajaran di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran menggunakan sistem

terminal digit filling (TDF) dengan urutan dua kelompok angka akhir. Untuk menjalankan
system ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi 100
section sesuai 2 angka kelompok terakhir dimulai dari section 00,01,02 dan seterusnya
sampai 99.
Kelebihan dalam menggunakan system ini yaitu,
1. penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar merata ke 100 kelompok
didalam rak penyimpanan
2. petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu
3. pekerjaan akan terbagi rata, mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah
rekam medis yang hampir setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah
mengingat letak dokumen rekam medis

Kekurangan dalam menggunakan system ini yaitu,

1. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir,
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung tetapi
umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak lama.
2. Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan
terlebih dahulu.

J. SISTEM PENYIMPANAN DI RM

Sistem penyimpanan di RSUD dr. Gondo Suwarno menggunakan sistem sentralisasi,

rekam medis rawat inap dan rawat jalan di jadikan satu penyimpanan.

Kelebihan dari sistem ini adalah informasi hasil pelayanan dapat dilakukan secara
berkesinambungan. Selain itu sistem sentralisasi lebih efisien baik dari segi pengadaan ruang
maupun pemeliharaan. Sedangkan kekurangannya adalah beban kerja petugas
filling yang menumpuk.

K. PROSES RETENSI DAN PEMUSNAHAN

Proses retensi /pemindahan DRM

1. Mengambil dokumen dari kelompok rak digit nomor terakhir.

2. Memisahkan DRM aktif dan inaktif.
Yang dimaksud DRM yang aktif adalah DRM yang masih digunakan untuk pasien saat
berkunjung berobat berobat ke rumah sakit. DRM yang masih aktif diurutkan sesuai sistem
TDF (Terminal Digit Filling), kemudian DRM dikembalikan ke rak.
3. DRM yang inaktif adalah berkas yang telah disimpan minimal 5 tahun di Unit Rekam
Medis dihitung sejak tanggal terkahir berobat di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran atau 2
tahun setelah pasien meninggal.
4. DRM yang telah 2 tahun inaktif dinilai oleh tim penilai terdiri: Komite Medis dan Petugas
Rekam Medis
5. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada kepala
rumah sakit. Kepala rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis
dan menunjuk tim pemusnahan rekam medis.
6. DRM inaktif yang masih bernilai guna harus dilestarikan.
7. Khusus untuk DRM yang sudah rusak (tidak terbaca) dapat langsung dimusnahkan dengan
terlebih dahulu membuat pengantar diatas kertas lebel oleh kapala rumah sakit.
8. DRM akan dimusnahkan terlebih dahulu ditulis didalam pertelaan yang berisi tentang
nomor RM, nama, diagnosa, kunjungan terakhir.
9. Tim pemusnah DRM melaksanakan pemusnahan dan membuat berita acara pemusnahan
yang disahkan Direktur Rumah Sakit.

Pemusnahan arsip rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya Sebagai acuan untuk
melaksanakan langkah-langkah pemusnahan.
Rekam Medis
SK Direktur RSUD Ungaran No.445/IV/L 01/XI/2018 tentang Pelayanan Rekam Medis
RSUD Ungaran

1. Memisahkan antara dokumen aktif dan inaktif. Yang dimaksud inaktif adalah berkas yang
telah disimpan minimal 5 tahun di Urusan Rekam Medis dihitung sejak tanggal terakhir
berobat pada sarana pelayanan kesehatan atau 2 tahun setelah pasien meninggal

3. Pemisahan dokumen dilakukan berdasarkan jenis penyakit

AKTIF NON AKTIF

KELOMPOK
RI RJ RI RJ
UMUM 5TH 5TH 2TH 2TH
MATA 5TH 10TH 2TH 2TH
JIWA 10TH 5TH 5TH 5TH
ORTHOPEDI 10TH 10TH 2TH 2TH
KETERGANTUNGAN
OBAT 10TH 15TH 2TH 2TH
JANTUNG 10TH 10TH 2TH 2TH
PARU 5TH 10TH 2TH 2TH

Untuk pasien anak diretensi menurut kebutuhan tertentu

a. Dokumen rekam medis yang telah 2 tahun inaktif dinilai oleh tim penilai yang terdiri:
Komite Medis, Petugas Rekam Medis

b. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala
rumah sakit. Kepala rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis
dan menunjuk tim pemusnahan rekam medis.
c. Dokumen rekam medis inaktif yang masih bernilai guna harus dilestarikan
d. Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak (tidak terbaca) dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pengantar di atas kertas segel oleh Kepala
rumah sakit.

e. Dokumen rekam medis akan dimusnahkan terlebih dahulu ditulis di dalam pertelaan yang
berisi tentang nomor rekam medis, nama, diagnosa, kunjungan terakhir.
f. Tim Pemusnah dokumen rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat berita
acara pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit.

L. SISTEM PENGOLAHAN
 Assembling
- Menerima dokumen pasien rawat inap yang telah selesai perawatan dari
bangsal.
- Mencatat dokumen rawat inap dari bangsal ke buku ekpedisi.
- Menyeleksi,merapikan dan mengurutkansesuai dengan urutan yang ada di
SOP.
- Menyisipkan slip lembar kekurangan dari dokumen rawat inap.
- Menyerahkan dokumen rawat inap yang telah lengkap kebagian koding
dengan menggunakan buku ekpedisi.
- Mengantar dokumen rawat inap yang masih ada kekeurangan ke unit terkait.
 Koding dan indeksing
- Menerima berkas rawat jalan dan rawat inap
- Memberi code dan code Tindakan berkas rawat jalan dan rawat inap
berdasarkan ICD X tahun 2010 dan ICD-9 -cm.
- Mengentri berkas rawat jalan dan rawat inap ke computer.
- Mencocokan dengan hasil berkas yang sudah discan.
- Memberi nomor urut berkas yang akan dikirimkan ke BPJS.
- Merekapilutasi data penyakit dan data medis untuk penyusustan laporan
morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Merekapilutasi data penyakit menular untuk penyusustan laporan morbiditas
dan mortalitas pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Merekapilutasi data penyakit tertentu untuk penyusustan laporan morbiditas
dan mortalitas pasien rawat jalan dan rawat inap.
- Laporan morbilitas dan mortalitas penyakit tertentu rawat jalan dan rawat
inap.
  FILLING
a. - Menyiapkan tracher yang akan periksa di poli dan membagi tracher
sesuai dua angka terakhir
- Pengambilan rak rekam medis dari rak penyimpanan
- Menyerahkan rekam medis ke bagian barcode
- Menerima rekam medis dari poli dan membagi sesuai angka akhir
- Menyimpan kembali berkas rekam medis dan menjaga agar penyimpanan
rekam medis aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak
bertanggung jawab

b. – Menerima surat rekomendasi dari atasan untuk pengambilan rekam

medis
- Membuat tracher dengan mencantumkan nomor, nama pasien, tanggal
peminjamandan nama peminjam
- Pengambilan rekam medis ke rak penyimpanan dan pencatatan rekam
medis ke buku bon peminjaman
M. ALUR RM RJ
a) Alur dan Prosedur Pelayanan Pasien TPPRJ (Rawat Jalan)
b) Pasien mengambil Nomor Antrian
c) Pasien Menunggu diloket untuk dipanggil sesuai dengan nomor antrian
nya
d) Sesudah pasien di panggil ke loket nya masing-masing pasien melakukan
pendaftran dan petugas TPPRJ menanyakan kepada pasien apakah
sebelumnya pernah datang berobat atau belum
e) Setelah pasien mendaftar ,pasien melakukan sidik jari untuk memasukan
data yang sudah terdaftar sistem nya RSUD Dr. Gondo Suwarno
Ungaran
f) Untuk pasien offline harus memasukan kode dokter dan pasien
melakukan cek in
g) Bagi pasien BPJS usia 17 tahun keatas melakukan verifikasi sidik jarinya
untuk membuka sistem nya sedangkan untuk pasien yang online pasien
 h) sudah ada didaftar pasien pada hari ini maka petugas memperoses cek in
pasien yang sudah daftar.
i) Untuk pasien Umum setelah melakukan cek in dan melakukan
pembayaran dikasir lalu menu kepoli yang dituju untuk melakukan
control kedokter.
j) Setelah pasien control ke polinya masing-masing dan berobat pasien pun
pulang dan meunggu waktu kontrol nya Kembali
k) Pasien pulang.

N. Alur RM RI
 Pendaftaran Pasien Rawat Inap Dari Instalasi Rawat Jalan

a) Pasien diberikan admisi rawat inap oleh dokter spesialis poliklinik diantar porter
rawat jalan beserta rekam medis pasien ke tempat pendaftaran pasien rawat inap.
b) Petugas TPPRI mendaftar pasien dari instalasi rawat jalan menginformasikan
ruangan yang tersedia dan biaya kepala pasien atau keluarganya dan menghubungi
petugas ruangan yang dituju.
- Jika pasien umum :menjelaskan fasilitas ruangan dan biaya yang aharus
dibayarkan
- Jika pasien BPJS non PBI:Pasien /keluarga ditawarkan sesuai kelas/naik kelas
perawatan (jika naik kelas hanya bisa naik satu tinggkat diatasnya dan jika
naik dua tingkat diatasnya dinyatakan sebagai pasien umum/biaya sendiri)
dengan menandatangani surat pernyataan naik kelas atau persetujuan sendiri
umum karena tidak bisa naik dua tingkat diatasnya.
- Jika pasien BPJS PBI atau Jamkesda : hak keperawatan dikelas tiga.
c) Keluarga pasien dijelaskan tentang general consent,hak dan kewajiban pasien
serta menunjukan dokter DPJP dan keluarga pasien menandatangani formulir-
formulir tersebut dan petugas TPPRI menyiapkan rekam medis rawat inap dan
mencetak label pasien.
d) Resep diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk diantrikan di apotek.
e) Dokumen rekam medis pasien dari intalasi rawat jalan dijadikan satu dengan
berkas rawat inapnya diserahkan kebagian porter.
 f) Porter menganatar dokumen tersebut dan pasien keruangan rawat inap yang
dituju.

 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DARI IGD

1. Dokter IGD memberikan surat perintah rawat inap kepada pasien/keluarga IGD
2. Keluarga pasien mendaftarkan pasien ke loket TPPRI
3. Petugas TPPRI menanyakan fasilitas pembayaran yang akan dipergunakan pasien
selama rawat inap, biaya sendiri (umum), BPJS, Perusahaan, Jasa Raharja atau
Jamkesda dll.
- Jika pasien umum: jelaskan tentang fasilitas ruangan dan biaya yang harus
dibayarkan
- Jika pasien BPJS Non PBI: pasien atau keluarga ditawarkan sesuai kelas atau
mau naik kelas perawatan (jika naik kelas hanya bisa naik satu tingkat
diatasnya dinyatakan sebagai pasien umum/biaya sendiri) dengan
menandatangani surat pernyataan naik kelas atau APS umum karena tidak bisa
naik 2 tingkat diatasnya.
- Jika pasien BPJS PBI atau Jamkesda : hak perawatan kelas tiga.
4. Informasikan ketersediaan ruangan rawat inap dan hubungi petugas ruangan yang
akan dituju.
5. Informasikan pasien/keluarga tentang general consent, hak dan kewajiban pasien serta
penunjukan dokter DPJP dan keluarga pasien menandatangani formulir-formulir
tersebut dan petugas TPPRI menyiapkan rekam medis RI dan mencetak label pasien.
6. Berikan rekam medis dan label dan minta keluarga agar keluarga menyerahkan rekam
medis dan label tersebut kepada petugas IGD dan menerima resep untuk mengambil
obat diapotik.
7. Setelah obat selesai diberikan, pasien diantar ke ruangan oleh petugas IGD atau porter
IGD tergantung dari kondisi umum pasien.
O. ALUR RM IGD

1. Pasien membawa surat permohonan rawat inap dari dokter poliklinik.

2. Instalasi gawat darurat kemudian menghubungi penerimaan pasien rawat inap.
 3. Pasien rujukan dari layanan kesehatan lain akan diperiksa oleh dokter bersangkutan.
4. Petugas lalu menerima pasien dan melakukan pencatatan dalam buku register
penerimaan pasien rawat inap
5. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan rekam medis ke ruang rawat inap
6. Pasien serta rekam medis diterima oleh petugas ruang rawat inap dan dicatat pada
buku register.
7. Dokter mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua
tindakan yang diberikan kepada pasien pada rekam medis pasien dan menanda
tanganinya.
8. Perawat atau Bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang mereka
berikan dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda tangannya.

P. ALUR PASIEN RJ

1. Pengambilan nomor antrian.

2. Pasien menunggu diloket pendaftaran.
- Pasien baru menginput data.
- Pasien lama mengkroscek / dicari datanya. Induk pasien jika menemukan
data yang sama kita ambil misalnya dari (tanggal lahir, bulan, NIK, nama, anggota
keluarga).
3. Setelah data diinput dan di cek in, untuk pasien umum melakukan pembayaran dikasir
dan pasien menuju poli tujuannya untuk control.
4. Pasien BPJS untuk datanya diinput terus cek in untuk proses pembuatan SEP lalu
menuju ke poli tujuannya.
5. Dokter memberi resep kemudian resep diberikan ke farmasi untuk pengambilan obat/

Q. ALUR PASIEN RI

1. Pasien membawa surat permohonan rawat inap dari dokter poliklinik.

2. Instalasi gawat darurat kemudian menghubungi penerimaan pasien rawat inap.
3. Pasien rujukan dari layanan kesehatan lain akan diperiksa oleh dokter
bersangkutan.
4. Petugas lalu menerima pasien dan melakukan pencatatan dalam buku register
penerimaan pasien rawat inap
 5. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan rekam medis ke ruang
rawat inap
6. Pasien serta rekam medis diterima oleh petugas ruang rawat inap dan dicatat
pada buku register.
7. Dokter mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada rekam medis pasien dan
menanda tanganinya.
8. Perawat atau Bidan mencatat pengamatan dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan dalam catatan Perawat atau Bidan dan membubuhkan tanda
tangannya.
9. Petugas ruangan melakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan berkas medis
pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
10. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi untuk diolah petugas instalasi.

R. ALUR PASIEN IGD

1. Pasien/Keluarga Pasien melakukan pendaftaran rawat inap ke admisi

IGD/poliklinik
2. Petugas admisi memberikan informasi tentang ruang rawat inap kepasien
3. Petugas admisi melakukan registrasi dengan mengisi data sosial pasien pada
Rekam Medis Rawat Inap yang telah siapkan
4. Petugas Admisi menjelaskan tentang General Consent pada pasien/keluarga
dan menandatanganinya
5. Petugas admisi memberikan lembaran Hak dan Kewajiban Pasien dan
menjelaskannya kepada pasien/keluarga
6. Petugas admisi menyerahkan Rekam Medis Rawat Inap pasien pada petugas
IGD/Poliklinik
7. Petugas admisi menuliskan nama dan tanggal lahir pasien pada gelang pasien
sesuai dengan jenis kelamin, biru untuk laki-laki dan merah muda untuk
perempuan
8. Petugas admisi melakukan pemasangan gelang pasien sebelum pasien di bawa
ke ruang rawat inap
S. KODEFIKASI PENYAKIT

Kodefikasi penyakit di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran mempunyai 3 bagian

koding yaitu koding Rawat Jalan, Koding Rawat Inap dan Koding Gawat Darurat.
Pengkodean diagnosa penyakit petugas menggunakan ICD X tahun 2010 untuk
memberikan kode diagnosa penyakit. Sistem Rekam Medis RSUD dr. Gondo
Suwarno sebagian masih manual dan sebagian sudah beralih ke Elektronik. Petugas
mengentri data koding dengan menggunakan SIRS yang akan terintegrasi ke semua
bagian pelayanan Rumah Sakit.

 Kode M (Muskuloskeletal)

No Diagnosa Utama Kode RS ICD X Analisis

1. Osteoartritis lutut M17.9 M.17.9 Sesuai

2. HNP (Hernia Nucleus M51.2 M51.2 Sesuai

Pulposus) saraf kejepit
3. Myalgia M79.1 M79.1 Sesuai

4. Trigger finger M65.3 M65.3 Sesuai

5. Arthritis M13.9 M13.9 Sesuai

 Kode J (Respirasi)
No Diagnosa Utama Kode RS ICD X Analisis
1. Rhinitis Allergic J30.4 J30.4 Sesuai

2. Acute Upper Respiratory J06.9 J06.9 Sesuai

Infection
3. Acute Pharyngitis J02.9 J02.9 Sesuai
 4. Asthma Attact J45.9 J45.9 Sesuai

5. Respiratory Failure J96.9 J96.9 Sesuai

6. Bronchopneumonia J18.0 J18.0 Sesuai

7. Rhinopharyngitis J00 J00 Sesuai

8. Pharyngitis Cronic J31.2 J31.2 Sesuai

 Kode I (Kardiovaskuler)

No Diagnosa Utama Kode RS ICD X Analisis

1. Hemorrhagic I60.9 I60.9 Sesuai
Subarachnoid
2. CHF(Congestive Heart I50.0 I50.0 Sesuai
Failure
3. IHD( Ischemic Heart I25.9 I25.9 Sesuai
Disease)
4. Hypertension I10 I10 Sesuai

5. CAD(Coronary Artery I25.1 I25.1 Sesuai

Disease)
6. Intracerebral I61.1 I61.1 Sesuai
Hemorrhage Cortical
7. Hypertensive I10 I10 Sesuai
Emergency
8. Old Myocordial I25.2 I25.2 Sesuai
Infarction

 Kode E (Endrokrin)
No Diagnosa Utama Kode RS ICD X Analisis
 1. Hyperlipidaemia E78.5 E78.5 Sesuai

2. Hipokalemia E87.5 E87.5 Sesuai

3. Pure E78.0 E78.0 Sesuai

Hypercholesterdaemia
4. Vomitus Dehydration E86 E86 Sesuai

5. Malnutrition E46 E46 Sesuai

6. Diabetes Mellitus E14.9 E14.9 Sesuai

BAB IV

PEMBAHASAN

A. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Dengan melakukan kerja lapangan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran

selama 1 bulan, kita dapat mengetahui lebih jauh tentang manajemen sistem rekam
medis, untuk ini kita akan membahas pengetahuan kita tentang melakukan kerja
lapangan di RSUD dr.Gondo Suwarno Ungaran untuk memahami rekam medis
yang kami terima di kelas.
 RSUD dr. GONDO SUWARNO UNGARAN memiliki struktur organisasi
sesuai Pasal 17 PERMENKES RI No. 340/MENKES/III/2010 terdiri dari Direktur,
Bagian Pelayanan Kesehatan, Bagian Keperawatan, Bagian Penunjang Kesehatan,
Komite Kesehatan, serta Pengurus dan keuangan.
Struktur organisasi rekam medis di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
sudah ada dan menjelaskan tugas bagian rekam medis sebuah rumah sakit.
Sedangkan untuk bagian khusus penanggung jawab kesehatan berada di bawah
pengawasan langsung Direktur Rumah Sakit, penanggung jawab rekam medis
melapor langsung kepada petugas medis yang didukung oleh bagian Medical
Records seperti Medical Service Manager, Medical record Executive,Assembling,
Reporting, Coding,Filling, Daily Operational.

B. PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

a. Sistem Penamaan
Aturan dan Tata cara penulisan pasien di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
sesuai dengan aturan Depkes, sebagai berikut :
1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/ e-KTP/ SIM/ Paspor/ identitas lainnya
yang masih berlaku
3. Untuk kesegaraman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
4. Pencantuman gelar ditulis dibagian belakang nama
5. Perkataan Tuan, Bapak, saudara TIDAK dicantumkan dalam penulisan
nama pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan paspor yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai
nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx.
b. Sistem Penomoran
Rekam medis di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran disimpan secara
numerik, menggunakan Unit Numbering System (UNS),. Pada saat pasien
pertama kali berkunjung ke RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran akan diberikan
nomor rekam medis untuk digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya,
sehingga rekam medis pasien disimpan hanya dalam satu berkas di bawah satu
nomor. Sistem Penomoran Sistem penomoran unit di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran mengikuti Edna K. Huffman yaitu memberikan nomor rekam medis
kepada pasien satu kali dan untuk digunakan selamanya.5
c. Sistem Penyimpanan
Penyimpanan rekam medis menggunakan sistem angka akhir
(Terminal Digits Filling). Sistem penyimpanan di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran untuk dokumen manual menggunakan sistem sentralisasi yang
menyatukan dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap. Sistem ini
membuat pelayanan di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dapat dilakukan
secara berkesinambungan.Selani itu sistem sentralisasi lebih efisien baik dari
segi pengadaan ruang maupun pemeliharaan. Pada DRM manual jangka waktu
penyimpanannya adalah 5 tahun
d. Sistem Penjajaran
Sistem pengambilan berkas rekam medis di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran
dengan sistem angka akhir yang lazim disebut Terminal Digit Filing (TDF). Di
rak penjajaran ada tercantum nomor rekam medis secara urut yang dimulai dari
00-99. Untuk keperluan berobat ulang pasien maka petugas dapat mencarikan
DRM pasien sesuai dengan nomor rekam medis pasien. Bila telah sesuai dengan
nomor rekam medis pasien dimaksud, petugas rekam medis dapat mengambil
berkas di rak penjararan sesuai dengan nomor rekam medis pasien, dan
menyerahkan kepada petugas yang mengambil dengan menandatangani
ekspedisi peminjaman status yang telah disiapkan (untuk dokumen manual). =
e. Sistem Pengembalian Dokumen Rekam Medis.
Sistem pengembalian dokumen rekam medis di RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran untuk pasien rawat jalan sesuai dengan ketentuan Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang ada untuk pengembalian rekam medis pasien
rawat jalan paling lama 1x24 jam dengan buku ekspedisi yang sudah tersedia
 dan dokumen kembali harus lengkap. Untuk pasien rawat inap pengiriman
berkas rekam medis pasien harus dilengkapi dengan formulir Medical Records
Check List yang telah ditandatangani oleh Charge Nurse/Supervisor
Keperawatan.

f. Sistem Retensi dan Pemusnahan

Retensi pada Department Medical Records RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran merupakan kegiatan pemilahan dokumen yang sudah tidak aktif,
dimana masa aktif dokumen rekam medis yaitu 5 tahun sesuai dengan aturan
yang ada pada PerMenkes No.269 tahun 2008 pasal 8 ayat 1 dan 2. Penentuan
jangka waktu penyimpanan dokumen Medical Records di RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran ditentukan berdasarkan kunjungan terakhir pasien. Jika
selama 5 tahun, dokumen tersebut sudah tidak aktif, maka akan dilakukan
proses retensi. Setelah diretensi, dokumen inaktif akan disimpan di tempat
yang berbeda selama 2 tahun. Jika dalam 2 tahun dokumen tidak aktif
kembali, maka dokumen manual akan dimusnahkan.
g. Sistem Pengolahan
- Asembling.
Sistem asembling Dokumen Rekam medis di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran yaitu mengecek kelengkapan isi dokumen rekam medis rawat inap.
Petugas Medical Records menerima dokumen dari unit dengan buku ekpedisi
penyerahan buku pulang, penyerahan ke koding dan buku ekpedisi dari bangsal.
Bila masih ada yang kurang lengkap, baik lembaran maupun diagnosa, petugas
rekam medis akan menghubungi Petugas Pemberi Asuhan (PPA) untuk
melengkapi dokumen rekam medis yang tidak lengkap .

Koding indexing

Sistem koding indexing di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran yaitu

Petugas menerima berkas BPJS rawat jalan dari klaim BPJS dan sensus harian
rawat jalan, memberi code dan code Tindakan berkas BPJS rawat jalan
berdasarkan ICD X tahun 2010 dan ICD-9 -cm. Mengentri berkas BPJS rawat
jalan ke computer.Kemudian mencocokan dengan hasil berkas yang sudah
discan dan memberi nomor urut berkas yang akan dikirimkan ke BPJS.
C. IMPLEMENTASI ALUR DAN PROSEDUR PELAYANAN DRM
a. Pasien Rawat Jalan
Pada RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) dalam pelayanannya pada pasien berjalan dengan baik
sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran
b. Pasien Rawat Inap
Pada RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran yaitu dalam pelayanan pasien
sudah berjalan dengan baik sesuai SPO di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran
c. Pasien IGD
Pada RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran yaitu dalam pelayanan pasien
sudah berjalan dengan baik sesuai SPO di RSUD dr. Gondo Suwarno
Ungaran

D. KODEFIKASI PENYAKIT

Kode penyakit dan tindakan diberikan oleh petugas koding di unit Medical
Records pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka yang
mewakili komponen data. Setiap diagnosis penyakit harus diberi kode untuk
memudahkan proses selanjutnya,seperti indeksing, dan penyajian informasi yang
menunjang perencanaan manajemen pada bidang kesehatan.Pengkodingan
penyakit dan kodefikasi tindakan RSUD dr. GondoSuwarno Ungaran sudah sesuai
dengan Permenkes no 76 th 2016 tentang pedoman Indonesian case base group
(INA CBGS) dalam pelaksanaan jaminan kesehatan nasional karena RSUD dr.
GondoSuwarno Ungaran dalam pengkodean menggunakan ICD X versi th 2010
untuk kode diagnosis penyakit.
 BAB V

KESIMPULAN dan SARAN

A. KESIMPILAN
Berdasarkan hasil analisa yang telah dilakukan dalam kegiatan PKL I di
RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran, maka dapat diambil kesimpulan sebagai
berikut.
1. Pengelolaan dan pendokumentasian DRM pada RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran masih menggunakan sistem manual.Sistem penomoran
menggunakan metode Unit Numbering System dan untuk metode
penyimpanannya menggunakan Terminal Digit Filling (TDF).
2. Pemusnahan dokumen di RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran dengan
jangka waktu 5 tahun dan dilihat dari terakhir kunjungan pasien ke RSUD
dr. Gondo Suwarno Ungaran.
3. Pengkodingan penyakit dan kodefikasi tindakan RSUD dr. Gondo
Suwarno Ungaran sudah sesuai dengan Permenkes no 76 th 2016 tentang
pedoman Indonesian case base group (INA CBGS) dalam pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional karena RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran
dalam pengkodean menggunakan ICD 10 versi th 2010 untuk kode
diagnosis penyakit dan untuk koding prosedur medis atau tindakan medis
RSUD dr. Gondo Suwarno Ungaran menggunakan ICD-9-CM versi th
2010.
B. SARAN
Manajemen mutu pelayanan Rekam Medis di RSUD dr. GondoSuwarno
Ungaran sudah sesuai dengan standar yang berlaku dan parastaff rekam medis
sudah melaksanakan tugas sesuai dengan jobdesk dan spo, tetap pertahankan
dan tingkatkan kinerja yang sudah ada di RSUDdr. Gondo Suwarno Ungaran
 DAFTAR PUSTAKA

1.http://rsudungaran.semarangkab.go.id/profil-instansi/tentang-rsud-
ungaran.html
2. Kumpulan SOP RSUD Ungaran
3. Buku Pedoman Pengorganisasian Instalasi Rekam Medis RSUD
Ungaran
4.https://www.jogloabang.com/kesehatan/permenkes-24-2022-rekam-
medis
5. https://id.scribd.com/document/626453272/Laporan-Praktik-Kerja-
Lapangan-IV-3-
6. https://id.scribd.com/document/491987760/Laporan-Praktik-Kerja-
Lapangan-1
7. https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/2438/tugas-pokok-dan-
fungsi-assembling-dalam-pelayanan-rekam-medis
8. https://yankes.kemkes.go.id/view_artikel/2215/sistem-
penyimpanan-rekam-medis-filling-system
9. https://id.scribd.com/document/346368364/Coding-Indeksing-
Rekam-Medis
9. https://www.academia.edu/32033491/Rekam_Medis

LAMPIRAN