Karakteristik KOORDINAT Kriteria Puskesmas

NO. Puskesmas Alamat Terpencil/

Luas Wilayah Jumlah Jumlah
Jumlah KK Lat/ Lintang (y) Long/ Bujur (x) desa kota Sangat
(km2) Desa Penduduk
Terpencil

Desa
35,00km2/3500
1 PIDIE jln. Sigli-Garot, Kampong Pukat Kec. Pidie, Kab. Pidie 64 13,314 47,588 04,300-'04,600 95,750-'96,200 Kampong - Terpencil
ha
Pukat
 JUMLAH KONDISI BANGUNAN PUSKESMAS Status Akreditasi Jumlah Tenaga

No Puskesmas Dalam
Telah Belum
Proses Dokter Tek. Lab Jumlah
B RR RS RB Jumlah Akredita proses Jumlah Dokter Perawat Bidan Kesmas Kesling Gizi Farmasi Jumlah
Akreditas Gigi Med Penunjang
si Akreditasi
i

1 PIDIE 1 - - - 1 √ - - 0 5 1 55 121 22 8 2 0 4 27 245

TOTAL 1 0 0 0 1 0 0 0 0 5 1 55 121 22 8 2 0 4 27 245

Kepala Puskesmas

……………………………………………..
 JUMLAH DAN KONDISI SEPEDA JUMLAH DAN KONDISI PUSLING JUMLAH DAN KONDISI PUSLING
JUMLAH DAN KONDISI AMBULANS
NO Puskesmas Jumlah MOTOR Jumlah RODA 4 Jumlah PERAIRAN (PERAHU) Jumlah

B RR RB B RR RB B RR RB B RR RB
1 PIDIE 0 0 0 0 7 1 1 9 1 1 0 2 0 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 0 0 0 0 7 1 1 9 1 1 0 2 0 0 0 0
 JUMLAH DAN KONDISI PUSKESMAS PEMBANTU JUMLAH DAN KONDISI RUMAH DINAS NAKES
NO Puskesmas JUMLAH JUMLAH

B RR RS RB B RR RS RB
1 PIDIE 3 2 0 0 5 2 2 1 0 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 3 2 0 0 5 2 2 1 0 5
 JUMLAH UKBM Sarana Puskesmas
UKBM Posyandu Jumlah Nama Aplikasi
Jumlah Jarak
No Puskesmas Jumlah UKBM + Jumlah TT Pencatatan
Jumlah Tempat Tempuh
Poskesdes Pos kestren
Posyandu Pos Bindu
Pratama Madya Purnama Mandiri Posyandu Posyandu persalinan Puskesmas
Lansia PTM Aktif Tidur Umum

1 PIDIE 8 0 64 64 136 0 67 0 0 67 203 6 0 12Km

2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 8 0 64 64 136 0 67 0 0 67 203 6 0 0
 Sumber Air Bersih Sumber Listrik Akses Jalan depan Pkm Kendaraan yang dapat dilalui

No Puskesmas Air
Sumber Generat Tenaga Kendaraan Kendaraan
Pam Air Tanah Mata Air Air Hujan Permukaa PLN Diesel Lainnya Aspal Tanah Air Lainnya Perahu
Lainnya or Surya Roda 4 Roda 2
n
1 PIDIE √ - √ - - - √ - - - - √ - - - √ √ -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jaringan Internet Perangkat Komputer Perangkat Laptop

No Puskesmas
Ada dan Baik Ada Tapi Tidak Lancar Tidak Ada Berfungsi Tidak Berfungsi Berfungsi Tidak Berfungsi

1 PIDIE √ - - √ - √ -
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah Komputer
JUMLAH DAN KONDISI PUSKESMAS PEMBANTU Jumlah Jumlah Laptop
Desktop
No Puskesmas

Berfungsi

Berfungsi
Berfungsi

Berfungsi
Tidak

Tidak
B RR RS RB

1 PIDIE 3 2 - - 5 18 - 8 -
 Kelengkapan Data Dasar Puskesmas Tahun 2021

NO PUSKESMAS POSYANDU LANSIA POSKESDES POSKESTREN POSYANDU PUSTU

1 2 7 6 7 7

1 PIDIE 1. Labuy 1. Poskesdes TuMpok Laweung - 1. Labuy 1. Pustu Teubeng

2. Gampong 2. Poskesdes Teubeng Ulee Ceu 2. Gampong 2. Pustu Utue
3. Gampong Barat 3. Poskesdes Teubeng Dayah 3. Gampong Barat 3. Pustu Buloh
4. Gampong Pukat 4. Poskesdes Pulo Bubee 4. Gampong Pukat 4. Pustu Kampong Baro
5. Paloh 5. Poskesdes Rawa 5. Paloh 5. Pustu Ujong Langgo
6. Pulo Pisang 6. Poskesdes Peukan Baro 6. Pulo Pisang
7. Lamkuta 7. Poskesdes Mesjid Utue 7. Lamkuta
8. Keutapang Sanggeu 8. Poskesdes Seukembrok 8. Keutapang Sanggeu
9. Raya Sanggeu 9. Raya Sanggeu
10. Krueng Dhoe 10. Krueng Dhoe
2 11. Jeumpa 11. Jeumpa
12. Ujong Langgo 12. Ujong Langgo
13. Jeuleupe 13. Jeuleupe
14. Keutumbu 14. Keutumbu
15. Sirong 15. Sirong
16. Lhok Keutapang 16. Lhok Keutapang
17. Kampong Baro 17. Kampong Baro
18. Tibang 18. Tibang
19. Gajah Aye 19. Gajah Aye
20. Mancang 20. Mancang
21. Peukan Baro 21. Peukan Baro
22. Rawa Gampong 22. Rawa Gampong
23. Pulo Bubee 23. Pulo Bubee
24. Dayah Tutong 24. Dayah Tutong
25. Dayah Tanoh 25. Dayah Tanoh
26. Ulee Tutue 26. Ulee Tutue
3 27. Keude 27. Keude
28. Keulibeut Ulee Ceue 28. Keulibeut Ulee Ceue
29. Tumpom Laweung 29. Tumpom Laweung
30. Cot Gunduek 30. Cot Gunduek
31. Seukembrok 31. Seukembrok
32. Raya Utue 32. Raya Utue
33. Seuriweuk 33. Seuriweuk
34. Mesjid Utue 34. Mesjid Utue
35. Cot Glumpang 35. Cot Glumpang
36. Leubue 36. Leubue
37. Bie 37. Bie
38. Seuke 38. Seuke
39. Puli 39. Puli
40. Paya Linteung 40. Paya Linteung
41. Alue 41. Alue
42. Blangkula 42. Blangkula
43. Batee 43. Batee
44. Teubeng Tanjong 44. Teubeng Tanjong
4 45. Teubeng Ulee Ceue 45. Teubeng Ulee Ceue
46. Teubeng Dayah 46. Teubeng Dayah
47. Teubeng Jawa 47. Teubeng Jawa
48. Teubeng Bayu 48. Teubeng Bayu
49. Teubeng Meucat 49. Teubeng Meucat
50. Teubeng Abo 50. Teubeng Abo
51. Dalueng 51. Dalueng
52. Dayah Teungoh 52. Dayah Teungoh
53. Tijue 53. Tijue
54. Paya 54. Paya
55. Lampeudeu Baroh 55. Lampeudeu Baroh
56. Mesjid Runtoh 56. Mesjid Runtoh
57. Puuk 57. Puuk
58. Lampeudeu Tunong 58. Lampeudeu Tunong
59. Baroh 59. Baroh
60. Tumpok 40 60. Tumpok 40
61. Cot Rheng 61. Cot Rheng
62. Cot Teungoh 62. Cot Teungoh
63. Lampoh Lada 63. Lampoh Lada
64. Keunire 64. Keunire

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie

Turno Junaidi, Skm, Mkm

Pembina/Nip. 19710201 199403 1 007
Teupin Raya 4. Aron
 LAPORAN TAHUNAN KETERSEDIAAN DAN KONDISI PERALATAN PUSKESMAS

Kode Puskesmas : P1109210201

Nama Puskesmas : PIDIE
Alamat : JL. SIGLI-GAROT. KAMPONG PUKAT, KEC. PIDIE, KAB. PIDIE
Tahun : 2021

Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
APBN
1 Poli MTBS Alat Pengukur Panjang Bayi 1 One Med 2007 1
Flowmeter anak (high flow) √
Flowmeter neonatus (low flow) √ APBN
Lampu periksa 1 Yf.05.05/2/476 GEA 2009 1
Pengukur lingkar kepala √
Pengukur tinggi badan anak √
Sphygmomanometer dan manset anak √ APBN
Stetoskop pediatric 1 287.0001 Riester 2008 1 APBN
Termometer Anak 1 Ice.0197 Omron 2014 1 APBN
Timbangan Anak 1 Gea Medical 2012 1 APBN
Timbangan bayi 1 Gea 2012 1

Poli UMUM Anuskop 2004 APBN

Baki logam tempat alat steril bertutup 1 02-700-00 Linden 1 1
1 02-700-00 Internasional
Linden 1
AB
Internasional
1 02-700-00 Linden 1
AB
Internasional
Emesis basin /Nierbeken besar 1 02-110-00 Linden 2004 2 APBN
AB
Internasional
1 JG50GR Aeskulaps 2
AB
Lampu senter untuk periksa/pen light 2016 APBN
Otoscope 1 Riester 2004 1 APBN
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 2013 1 APBN
Sphygmomanometer untuk dewasa ABN 2018 1 JKN

697027199.xlsx-LB2-alat-13
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Stetoskop untuk dewasa 1 475.1002 Inox Rk Germany 2011 1 APBN
1 287.0001 Rk Germany 1
Riester
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang Renz 2004 1 APBN
12 cm lidah logam/spatula lidah logam panjang
Sudip 1 OM203R Aeskulaps 2004 2 APBN
14,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 0 800 100 Ersa 2004 1 APBN
1 0 800 100 Ersa 2004 1 APBN
Thermdong
Termometer untuk dewasa 1 Cat.10204 2018 1 APBN
Alpha 1
Timbangan dewasa 1 Br9015B Gea 2019 APBN
Tonometer Schiotz Linden
Baskom Cuci Tangan 1 02-160-00 Internasional 2011 1 APBN
1 JG525R AB
Aeskulaps 1
Lemari Alat 1 0 800 100 Ersa 2003 1 APBN
Meja Instrumen 1 2016 1 APBN
Meteran Tinggi Badan 1 265m GEA 2008 1 APBN
Pispot 1 Master 2005 APBN
Sikat Alat 2017 APBN
C-13 5QR Step
Tempat Sampah Tertutup 1 2018 2 JKN
One BIN
Dressing Forcep 1 213.3025 Inox Rk Germany 2004 1 APBN
Forceps Aligator 1 Yamaco 2004 1 APBN
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tajam
1 07.735-50 Buraq Unicef 2004 1 APBN
Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung Tumpul
1 101 1114 Inox Rk Germany 2004 1 APBN
Tumpul
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung Tajam tajam 1 Renz 2004 1 APBN
Gunting 1 I50 9001 JMC 2004 1 APBN
1 108 6009 Inox Rk Germany 2004 1 APBN
Gunting Pembalut 1 111.5014 Inox Rk Germany 2004 2 APBN
1 Renz 2004 1 APBN
1 BC86IR Aeskulaps 2004 1 APBN
Kanula Hidung Anak 1 Lot:20160220 Serenity 2004 1 APBN
1 Lot:20160220 Serenity 1
Kanula Hidung Dewasa 1 Lot:180030 GEA 2004 1 APBN
1 Lot:180030 GEA 2000 1 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-14
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kleim Arteri 14cm (Kocher) 1 BH134R Aeskulaps 2000 1 APBN
1 201.1014 Inox Rk Germany 2000 1 APBN
Kleim Arteri 12cm Lengkung 1 Renz 2000 2 APBN
1 201.1112 Inox Rk Germany 2000 1 APBN
Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 Renz 2000 1 APBN
Klem Pemegang Jarum Jahit 1 272.1514 Inox Rk Germany 2000 1 APBN
Kursi Roda 1 Gea 2019 1 JKN
Pinset Anatomis 14cm 1 Renz 2000 2 APBN
Pinset Anatomis 10cm 1 BD049R Aeskulaps 2000 1 APBN
Pinset Bedah 13,5 1 Renz 2000 1 APBN
1 737000 Falcon 2000 1 APBN
Pinset Bedah 18cm 1 154.0018Inox Rk Germany 2000 1 APBN
Silinder Korentang Steril 1 R Medical 2000 APBN
1 Vollrath USA 2000 1 APBN
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 Renz 2000 1 APBN
1 07-455-00 Unicef 1
Standar Infus 1 Safe Guard 1
1 Bless Med 2000 1 APBN
Tabung Oksigen + Regulator 1 Gea 2014 1 APBN
1 Wp15 2012 Biomedix 1
Torniket Karet 1 2014 1 APBN
Celemek Plastik/Apron 1 2018 3 JKN
Dorongan Tabung Oksigen dengan tali Pengaman 1 2014 2 APBN
Duk Bolong 1 1
Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 Medi Best 1
Mangkok Untuk Larutan 1 18-8 Magnate 2006 APBN
1 JG522R Aeskulaps 2
Tromol Kasa 1 2006 1 APBN
1 1
Toples Kapas 1 02-545-00 Unicef 2004 1 APBN
36551x-019
Nebulizer 1 Devilbiss 2016 1 APBN
Rev D

697027199.xlsx-LB2-alat-15
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
208839329015
Timbangan dewasa 1 Gea 2019 1 JKN
2

RUANG 1 76f414051061 Elitech 2005 1 APBN

Autoclave
STERILISASI
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm 1 2TP8OA-7 Corona 2005 1 APBN
(Cheattle)
Lemari Alat 1 2005 1 APBN
Baki Logam 1 2004 1 APBN
Troli 1 2018 1 JKN

RUANG KB Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 Yamaco 2007 1 APBN
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 Marwa 1 APBN
Implant Kit 1 Yamaco 1 APBN
Implant Kit 1 Marwa 1 APBN
IUD Kit 1 Yamaco 1 APBN
IUD Kit 1 Marwa 1 APBN
Vaccine carrier 1 APBN
Vaccine Refrigerator 1 APBN

RUANG 1 Pirex 1 JKN

Gelas Pengukur
FARMASI
Mortir 1 Pirex 1 APBN
Termometer Skala 100 1 GEA 1 JKN
Timbangan 2 Protinal 2 APBN
Lebel/Etiket dan Botol 1 1 JKN
Kertas Perkamen JKN
Lemari Pendingin 1 Sharp 1 JKN
Lemari Rak Obat 2 8 Pintu 2 JKN

697027199.xlsx-LB2-alat-16
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Lemari Narkotika 1 2 Pintu 1 JKN
Komputer 1 HP 1 APBN
Meja Komputer 1 1 APBN
Meja Tulis 4 4 APBN
Lemari Arsip 1 Lion 1 APBN

RUANG LAB Batang Pengaduk 1 2015 APBN

Beker, Gelas 5 5
Botol Pencuci 1 1
Corong Kaca (5 cm)
Erlenmeyer, Gelas
Fotometer 1 12926 Robet Riele 2014 1 APBN
Gelas Pengukur (100 cc) 1 1
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 1
Hematology Analizer (HA) 1 30614 Emerald 1
Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
Lemari Es 1 LG 1
Mikroskop Binokuler 1 9N82077 Olympus 1
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 4 Onemed 4
Pipet Berskala (Vol 1 cc)
Pipet Berskala (Vol 10 cc)
Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 2 2
Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar 56 2016 56 APBN
Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)
Rotator Plate 1 VRN-200 2017 1 APBN
Sentrifuse Listrik 1 1310924 VRC 03 1
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip Pipet (Kuning dan Biru) 1000 MT-1 1000
Tabung Kapiler Mikrohematokrit
Tabung Reaksi (12 mm) 22 Pirex 22

697027199.xlsx-LB2-alat-17
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 35 Pirex 35
Tabung Sentrifus Tanpa Skala
Telly Counter 2 2
Termometer 0 – 50° Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)
Wadah Aquades 1 1
Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 8 Assistant 8

RUANG GIGI 2015

Atraumatic Restorative Treatment (ART)
DAN MULUT
 Enamel Access Cutter
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 4 4
Kecil (Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran 4 4
Sedang (Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
Besar (Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver
 Spatula Plastik 3 3
 Hatchet
 Batu Asah
Bein Lurus Besar 2 2
Bein Lurus Kecil 2 2
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet
Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round,
inverted dan fissure)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah) (round,
inverted dan fissure)
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 6 6

697027199.xlsx-LB2-alat-18
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 1
Handpiece Contra Angle 1 1
Handpiece Straight 1 1
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 1
 Cuspidor Unit 1 1
 Meja Instrumen 1 1
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 1
 Kompresor Oilless 1 PK 1 1
Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing

Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle 1 1

Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)

Pelindung Jari
Pemegang Matriks (Matrix Holder) 2 2
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 3 3

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer 3 3

Mesial)
Penumpat Plastis 3 3
Periodontal Probe
Penumpat Semen Berujung Dua 7 7
Pinset Gigi
Polishing Bur

697027199.xlsx-LB2-alat-19
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
Chisel/Mesial)
Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung 10 10
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen 2 2
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 1
 Tang gigi premolar rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 1
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 1
 Tang molar 3 rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 1
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior dan premolar rahang 1 1
bawah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 1
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang sisa akar rahang atas 1 1
 Tang gigi anterior rahang bawah 1 1

697027199.xlsx-LB2-alat-20
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
 Tang molar rahang bawah 1 1
 Tang sisa akar rahang bawah 1 1
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Tangkai kaca mulut

RUANG KIA 1/2 Klem Korcher

Anuskop
Bak Instrumen dengan tutup 1 2005 1 APBN
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Doppler 2 2
Gunting Benang
Gunting Verband 1 1
Korcher Tang
Mangkok untuk Larutan 3 3
Meja Instrumen / Alat 1 1
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
Palu Refleks 2 2
Pen Lancet
Pinset Anatomi Panjang 1 1
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Bedah 1 1
Silinder Korentang Steril 1 1
Sonde mulut 1 1
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 8 Aesculap 8
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 3 3
Spekulum Vagina (Sims) 1 1
Sphygmomanometer Dewasa 3 3

697027199.xlsx-LB2-alat-21
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Stand Lamp untuk tindakan 1 1
Stetoskop Dewasa 2 2
Stetoskop Janin / Fetoscope
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 3 3
12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 1 1
16,5 cm
Tampon Tang 2 2
Tempat Tidur Periksa 1 800100 1
Termometer Dewasa 2 2
Timbangan Dewasa 1 1
Torniket Karet 1 1
Tromol Kasa 1 1
Sounde Rahim 2 2
Semprit Gliserin 1 1
Arteri Klem 1 1
Bengkok Kecil 2 2
Bengkok Besar 2 2
Timbangan Bayi 1 1
Pengukur TB ANC 200cm 1 1

RUANG 1 Dometic 2008 76.900.000

Kulkas RCW 50 RW
IMUNISASI
Vaccine Carier 22 Dometic 2008 1 10.994.954
Timbangan Bayi 1 GEA 2012 1

PUSTU UTUE Anuskop

Baki logam tempat alat steril bertutup
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes

697027199.xlsx-LB2-alat-22
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar 1 2000 APBN
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light 1 40535 ABN 2014 APBN
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa 1 4001-009 Riester 2000 APBN
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 1 2000 APBN
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 1 2000 APBN
14,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 2013 APBN
Termometer untuk dewasa 1 2013 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-23
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Timbangan dewasa 1 Gea 2000 APBN
Meja Instrumen 1 2013 APBN
Tensimeter Dewasa 1 ABN 2010 APBN
Mangok Iodin 1 2000 APBN
Stand Lamp 1 2000 APBN
Flowmeter Neonatus 1 2000 APBN

PUSTU 2000 APBN

Anuskop
BULOH
Baki logam tempat alat steril bertutup 1 Unicom 1
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar 1 2005 1 APBN
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light 1 40535 ABN 2005 1 APBN
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator

697027199.xlsx-LB2-alat-24
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Tourniquet 1 20901503056 Yamamato 2005 1 APBN
Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 07.260.00 Buraq 2005 1 APBN
Mangkok untuk Larutan 1 Marwa 2005 1 APBN
Nierbeken Kecil 1 2007 1 APBN
Baki Logam Tidak Ada tutup 1 279000 Linden 2007 1 APBN
Stetoskop Janin/Fotoscope 1 2007 1 APBN
Gunting 1 Marwa 2007 1 APBN
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa 1 AS-041-BD ABN 2015 1 APBN
Stetoskop untuk dewasa 1 4001-009 Riester 2015 1 APBN
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
14,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa 1 Gea 2005 1 APBN
Pengukur Tinggi Badan 265 M

PUSTU
Anuskop
TEUBENG
Baki logam tempat alat steril bertutup 1 Maiden 2005 1 APBN
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar 1 2005 1 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-25
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa 1 One Med 2008 1 APBN
Stetoskop untuk dewasa 1 General Care 2017 1 APBN
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 1 2005 1 APBN
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 2016 APBN
14,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1
Termometer untuk dewasa 1 1
Timbangan dewasa 1 GEA 2013 1 APBN
Lister 2 Bcr Japan 2005 2 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-26
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Klem Arteri 17 Bcr Japan 2005 17 APBN
Gunting Benang 1 Germani 2005 1 APBN
Pinset Bedah 1 2005 1 APBN
1 1
Klem Pegang Jarum 5 Japan 2016 5 APBN
Pinset Anatomis 3 Allgater 2016 APBN
Bak Instrumen 1 Enitus 2005 1 APBN
Gunting Verban 1 2005 1 APBN
Pinset Serugis 5 2016 5 APBN
Meja Instrumen 1 2016 1 APBN
Pispot Pria 1 2016 1 APBN
Pispot Wanita 1 2016 1 APBN
Mangkok Larutan 1 2005 1 APBN
Flow Meter 1 2005 1 APBN
Baki Besar 1 2016 1 APBN
Bak Instrumen Besar

PUSTU
KAMPONG Anuskop
BARO
Baki logam tempat alat steril bertutup 1 Maiden 1995 1
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar 2 1995 2
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 1995 1
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-27
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 APBN
Kaca pembesar untuk diagnostik APBN
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light APBN
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi APBN
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri APBN
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa 2 ABN 2018 2
Stetoskop untuk dewasa 3 Chestpiece 1995 3
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 3 Approx 1995 3
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
14,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1 1995 1
Termometer untuk dewasa 1 Display LD 1995 1
Timbangan dewasa 1 Bima 2010 1
Tonometer Schiotz

PUSTU
UJONG Anuskop
LANGGO
Baki logam tempat alat steril bertutup Emtus 2003 1 APBN

697027199.xlsx-LB2-alat-28
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku Ishihara Tes
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin /Nierbeken besar Kidney Bowl 2000 1 APBN
Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light Dejerime 2003 1 APBN
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex 2000 1 APBN
Pelilit kapas/Cotton applicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa ABN 2010 1 APBN
Stetoskop untuk dewasa Chesrpiece 2000 1 APBN
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 2003 1 APBN
12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 2003 APBN
14,5 cm

697027199.xlsx-LB2-alat-29
 Ketersediaan Tahun Kondisi Kalibrasi Sumber Dana

Negara Pembuat
Distributor

Harga Alat
Operasional
Jenis/ Nama

Ya (tahun)
Perolehan

Berfungsi
No Jenis Alat No.Seri Merk Type

APBD 1
APBD 2
Ruangan

Rusak

APBN

Hibah
Tidak
Tidak
Ada
Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 0 800 100 Ersa 2000 1 APBN
Termometer untuk dewasa 2000 1 APBN
Timbangan dewasa Gea 2010 1 APBN

Mengetahui Kepala Puskesmas Yang Mengisi

697027199.xlsx-LB2-alat-30
 DATA DASAR PUSKESMAS
PIDIE
TAHUN 2021
No Uraian Data
Nama Puskesmas PIDIE
Kode Registrasi Puskesmas P1109210201

URAIAN DATA

I. IDENTITAS PUSKESMAS
a. Nama Puskesmas PIDIE

b. Kode Registrasi Puskesmas P1109210201

c. Status Akreditasi
1. telah akreditasi, tahun 2018
2. sedang dalam proses akreditasi
3. belum proses akreditasi
d. Alamat
1). Jalan / komplek Sigli-Garot

2). Desa/Kelurahan Kampong Pukat

3). Kecamatan Pidie

4). Kabupaten/Kota Pidie

5). Provinsi Aceh

6). Kode Pos 24151

7). Telepon 08116827337

8). Fax -

9). Email Pusk Pidie@Yahoo.co.id

10). Titik Koordinat (LU/LS/BT) E: 55,953 N: 22,023

e. Kategori Puskesmas berdasarkan karakteristik (1) Perkotaan
wilayah (2) Perdesaan
(3) Terpencil/sangat terpencil
(4) Perbatasan

f. Kategori Puskesmas berdasarkan kemampuan (1) Rawat Inap

penyelenggaraan (2) Tidak Rawat Inap

II WILAYAH KERJA PUSKESMAS

1 Luas wilayah kerja (km2) 35,00Ha 35,98 km2

2 Penduduk (jiwa) 47340 jiwa

3 Jumlah Keluarga 12528 keluarga

4 Jumlah Keluarga Miskin - keluarga

5 Jumlah Desa (seluruhnya) 64 desa/kelurahan

Karakteristik Wilayah yang terdapat di wilayah Puskesmas
6

a. Perumnas (1) Ada

(2) Tidak ada
b. Kawasan transmigrasi (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Kawasan perkebunan inti rakyat (1) Ada

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-31
 (2) Tidak ada

d. Kawasan nelayan (1) Ada

(2) Tidak ada
e. Kawasan industri (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pariwisata (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Kawasan kepulauan (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Kawasan perbatasan negara (1) Ada
(2) Tidak ada
7. Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif*)
a. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama buah
b. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya buah
c. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama buah
d. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri buah
*) Desa Desa/Kelurahan klarifikasi siaga aktif harus dibuat

III SUMBER DAYA PUSKESMAS

A. Manajemen Puskesmas
1 Dokumen Perencanaan Puskesmas
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Rencana Pelaksana Kegiatan (RPK) (1) Ada
(2) Tidak ada
2 Dokumen Penggerak Pelaksanaan
a. Rencana Aksi (bulanan) (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Rencana Lokakarya mini bulanan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Lokakarya mini tribulan (1) Ada
(2) Tidak ada
3 Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas (1) Ada baik
(2) Ada sedang
(3) Ada kurang
(4) Tidak ada
4 Umpan balik dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang (1) Ada
diterima Puskesmas (2) Tidak ada
5 Pelaksanaan Pelayanan Puskesmas
a. Pelayanan Rawat Jalan Umum (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Pelayanan Rawat Jalan Khusus (Gigi dan Mulut) (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Pelayanan Rawat Inap (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Pelayanan Gawat Darurat (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Laboratorium (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Farmasi (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Pelayanan Konsultasi-konseling (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Pelayanan kesehatan bergerak (1) Ada
(2) Tidak ada

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-32
 i. ..............

6 Pelaksanaan Program Puskesmas

a. Promosi Kesehatan (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Kesehatan lingkungan (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Gizi (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Pengendalian penyakit (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Pengobatan (1) Ada
(2) Tidak ada
7 Program Pengembangan
a. Usaha Kesehatan Sekolah (1) Ada
(2) Tidak ada
b. Kesehatan Olah Raga (1) Ada
(2) Tidak ada
c. Keperawatan kesehatan masyarakat (1) Ada
(2) Tidak ada
d. Kesehatan kerja (1) Ada
(2) Tidak ada
e. Kesehatan Gigi dan Mulut (1) Ada
(2) Tidak ada
f. Kesehatan Jiwa (1) Ada
(2) Tidak ada
g. Indera (1) Ada
(2) Tidak ada
h. Usia Lanjut (1) Ada
(2) Tidak ada
i. Kesehatan Tradisional (1) Ada
(2) Tidak ada
j. Kesehatan Haji (1) Ada
(2) Tidak ada
k. PONED (1) Ada
(2) Tidak ada
l. Lainnya (1) Ada
(2) Tidak ada
Status Puskesmas BLUD (1) BLUD
8
(2) Bukan BLUD
9 Kendali Mutu
a. Akreditasi Nasional (1) Telah akreditasi
(2) Proses akreditasi
(3) Belum proses akreditasi
b. ISO (1) Ada
(2) Tidak ada
10 Kepesertaan BPJS & Asuransi Lainnya
a. Kerja sama BPJS
1) Puskesmas telah bekerjasama dengan BPJS (1) Ada
(2) Tidak ada

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-33
 2) Besar kapitasi untuk Puskesmas (Rp/Jiwa) Rp 5500
3) Jumlah peserta BPJS selama 1 tahun
4) Jumlah Biaya untuk jasa Rp 1.621. 028. 955
5) Jumlah biaya untuk operasional Rp 633. 881. 685

b. Jumlah fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja

Puskesmas yang sudah bekerja sama dengan BPJS
1) Klinik
a) klinik pratama - Buah
b) klinik utama - Buah
2) Dokter Umum praktek mandiri - Buah
3) Dokter gigi praktek mandiri - Buah
c. Peserta Asuransi di Puskesmas
1) Aparatur Sipil Negara(ASN) - Orang
2) TNI/POLRI - Orang
3) Swasta - Orang
4) PBI - Orang
5) Non PBI - Orang
6) Jamkesmas - Orang
B Gedung dan Sarana Puskesmas
1 Gedung Puskesmas
a. Tahun di bangun : 2009 M2
b. Luas Tanah Puskesmas (m2) : 3000
c. Luas Bangunan (m2) : 352 M2
d. Jumlah TT
1) Jumlah Tempat Tidur perawatan umum 4 buah
2) Jumlah Tempat Tidur perawatan persalinan - buah
e. Lokasi gedung Puskesmas (bisa lebih dari satu lokasi) (1) Ibukota kecamatan
(2) Ibukota Kab/Kota
(3) Ibukota Propinsi
(4) Kota Metropolitan
(5) Bukan ibukota Kecamatan
f. Izin Penyelenggaraan Puskesmas
1. Tanggal 15 Maret 2017
2. Nomor SK 022/DPM-PTSP/III/2017
3. Oleh Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab.
Pidie
4. Masa berlaku 15 Maret 2017 s/d 15 Maret 2022
g. Registrasi Puskesmas
1. Tanggal
2. Nomor SK
3. Oleh
4. Masa berlaku
h. Akreditasi Puskesmas
1. Tanggal 17-Dec-18
2. Nomor SK DM.01.01/KATKTP/3214/2018
3. Oleh Kementrian Kesehatan
4. Masa berlaku 17 Februari 2018 s/d November 2021

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-34
i. Jarak pemukiman terjauh ke Puskesmas (km) 12 KM
j. Waktu tempuh terlama bagi warga menuju Puskesmas 1 Jam
(jam)
k. Akses jalan depan gedung Puskesmas 1. Aspal/ Beton
2. Tanah
3. Air
4. Lainnya
l. Status jalan raya terdekat menuju ke Puskesmas 1. Jalan Pusat
2. Jalan Propinsi

3. Jalan Kab/ Kota

4. Status lainnya
m. Kendaraan yang dapat melalui jalan depan 1. Kendaraan roda 4
Puskesmas (bisa lebih satu jenis kendaraan) 2. Kendaraan bermotor roda 2
3. Perahu
n. Jumlah Puskesmas Pembantu 5
o. Jumlah Pos Kesehatan desa/bidan desa 8
p. Tahun terakhir Puskesmas direhabilitasi
q. Sumber dana rehabilitasi Puskesmas
r. Keadaan Bangunan Puskesmas 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
s. Kondisi Puskesmas Pembantu (PP)
1) PP 1 : 1. Baik
TEUBENG 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
2) PP 2 : 1. Baik
UJONG LANGGO 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
3) PP 3 : 1. Baik
KAMPONG BARO 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
4) PP 4 : 1. Baik
UTUE 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5) PP 5 : 1. Baik
BULOH 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
6) ........dst
t. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
u. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Dokter Gigi 1. Baik
2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
v. Keadaan Bangunan Rumah Dinas Bidan/Perawat 1. Baik
2. Rusak Ringan

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-35
 3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
2 Sarana Puskesmas
a. Listrik Puskesmas
1). Sumber listrik (bisa lebih dari satu) 1. PLN
2. Diesel
3. Generator
4. Tenaga Surya
5. Lain - lain
2). Waktu Kerja 1. 24 jam/hari
2. < 24 jam/hari

b. Radio Komunikasi 1. Ada dan baik

2. Ada, tetapi tidak bisa dipakai/rusak
3. Tidak ada
c. Ketersediaan Kendaraan Dinas (sesuaikan istilah 1. Baik
SIMAK BMN) 2. Rusak Ringan
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
1) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 double gardan
a. Baik 1 buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang 1 buah
d. Rusak berat buah
2) Jumlah Puskesmas Keliling roda 4 single gardan
a. Baik buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang buah
d. Rusak berat buah
3) Jumlah Mobil Ambulan
a. Baik buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang buah
d. Rusak berat buah
4) Jumlah Puskesmas Keliling Perairan
a. Baik buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang buah
d. Rusak berat buah
5) Jumlah Sepeda Motor
a. Baik 7 buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang 1 buah
d. Rusak berat 1 buah
6) Jumlah Sepeda
a. Baik buah
b. Rusak ringan buah
c. Rusak Sedang buah
d. Rusak berat buah
d. Sarana Kesehatan Lingkungan Gedung Puskesmas
1) Air Bersih 1. Ada memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada
2) Jamban 1. Ada memenuhi syarat

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-36
 2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada
3) Sarana Pengelolaan Limbah
a. Limbah Padat (Insenerator) 1. Ada memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada
b. Limbah Cair (IPAL) 1. Ada memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada
c. Septiktank 1. Ada memenuhi syarat
2. Ada, tidak memenuhi syarat
3. Tidak ada

e. Jumlah Gas Medik (tabung gas dan Flowmeter)

1) Berfungsi 3 buah
2) Tidak berfungsi buah
f. Jumlah alat pemadam kebakaran (Apar)
1) Berfungsi 3 buah
2) Tidak berfungsi buah
g. Jumlah AC
1) Berfungsi 11 buah
2) Tidak berfungsi buah

C Jejaring Puskesmas,Lintas Sektor dan Potensi Sumberdaya Puskesmas

1 Jejaring Puskesmas di wilayah kerjanya buah
a. Jumlah Klinik Pratama buah
b. Jumlah Klinik Utama buah
c. Jumlah Klinik Lainnya buah
d. Jumlah Dokter Umum Praktek Mandiri buah
e. Jumlah Dokter Gigi Praktek Mandiri buah
f. Jumlah Bidan Praktek Swasta 5 buah
g. Jumlah Praktek Perawat Mandiri buah
h. Jumlah Rumah Sakit Kelas D Pratama buah
i. Jumlah Apotek 2 buah
j. Jumlah Optik 1 buah
k. Jumlah Laboratorium 1 buah
l. Ada kerjasama dengan UTD dan atau RS (Y/T) ada buah
2 Jumlah RUTAN dan LAPAS 1 buah
*) Daftar nama dan alamat jejaring dibuat untuk setiap jenis jejaring
3 Peran Serta Masyarakat buah
a. Jumlah Posyandu Pratama buah
1) Posyandu Pratama - buah
2) Posyandu Madya 64 buah
3) Posyandu Purnama - buah
4) Posyandu Mandiri - buah
5) Posyandu Lansia 64 buah
b. Jumlah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) 8 buah
c. Jumlah Pos Kesehatan Pesantren(Poskestren) - buah
d. Jumlah Posbindu PTM aktif 64 buah
e. Jumlah desa dg Posbindu PTM aktif 64 buah

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-37
 f. Jumlah Pos TB Desa aktif - buah
g. Jumlah Pos Malaria Desa (Posmaldes) aktif - buah
h. Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (Pos UKK) - buah
1) Pos UKK Pratama - buah
2) Pos UKK Madya - buah
3) Pos UKK Purnama - buah
4) Pos UKK Mandiri - buah
i. Jumlah Pos Obat Desa (POD) - buah
j. Jumlah POLINDES (Pondok Bersalin Desa) - buah
k. Jumlah Desa dengan kegiatan dana sehat - buah
l. Jumlah Peserta Dana Sehat - buah
m. Jumlah UKBM lainnya 10 buah
n. Jumlah Kelompok kerja operasional UKBM - buah
o. Jumlah Pokjanal Posyandu - buah
p. Jumlah Kelompok atau Forum Peduli Kesehatan - buah

q. Jumlah Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif - buah

r. Jumlah Kader Kesehatan Aktif 320 buah

s. Jumlah Kader Kesehatan UKBM aktif

1) Kader Posyandu 320 buah

2) Kader Poskesdes - buah

3) Kader Poskestren - buah

4) Petugas Pelaksana Posbindu PTM (kader) 64 buah

5) Kader Pos TB Desa - buah

6) Kader Posmaldes - buah

7) Kader Pos UKK - buah

8) Kader desa siaga aktif - buah

t. Jumlah Mitra

1) Organisasi Kemasyarakatan - buah

2) Dunia Usaha - buah

3) INGO - buah

4) Mitra Lainnya - buah

u. Jumlah Kebijakan Publik berwawasan Kesehatan - buah

4 Pendidikan Dasar

a. Jumlah SD/sederajat 21 buah

b. Jumlah SLTP/sederajat 7 buah

c. Jumlah SLTA/sederajat 7 buah

*) dibuat daftar sekolah,terdiri atas jenis data nama Sekolah, Jumlah Kelas, Jumlah Murid menurut jenis
Kelamin, jumlah Guru, data Kegiatan dan data sarana penunjang kesehatan UKS,Poliklinik) serta data
lainnya

697027199.xlsx-LT1Data Dasar-38
697027199.xlsx-LT1Data Dasar-39
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS
Kode Puskesmas : P1109210201
Nama Puskesmas : PIDIE
Tahun : 2020

Status Kode Tahun Riwayat Jabatan (struktural/ Jenjang Tahun

No Kode Unit NIK NIP/ID Nama L/P Mulai Berakhir Email
Kepegawaian Pendidikan Lulus Pelatihan fungsional) Jabatan Jabatan
1 P1109210201 1107166001780001 19780120 200604 2 006 dr.Susi Yanti Eka Sartika P Kepala Puskesmas 01-04-2006 20-01-2038S1 Kedokteran Umum 2004
2 P1109210201 19800622 201001 2 015 dr. Dewie Marliza P Dokter
3 P1109210201 1107150909750001 19750909 199703 1 002 Munadi S.Sos L Ka.TU 01-03-1997 09-09-2033 FIA/S1 2005
4 P1109210201 1107164707610003 19671231 198803 2 011 Dahniar P Bidan 01-03-1988 31-12-2025 Bidan 1997
5 P1109210201 1107167003630003 19661231 198803 1 019 Fahruddin L Staf 03-01-1988 31-12-2026 SPK 1987
6 P1109210201 1107164406650005 19630330 198311 2 001 Fatmawati P Bidan 01-11-1982 03-03-2023 D1 Kebidanan 1982
7 P1109210201 1107254303660001 19670201 199003 2 002 Safriani P Bidan 01-03-1990 02-01-2025 Bidan 1997
8 P1109210201 1107163112660056 19690207 199003 2 002 Nurlaili Ali P Bidan 01-03-1990 02-07-2027 Bidan 2002
9 P1109210201 1107167112660026 19650604198812 2002 Rosmani, Amd.Keb P Bidan 01-12-1988 06-04-2023 Akbid 1997
10 P1109210201 1107094102670001 19711225 199103 2 002 Lindawati,Amd.Keb P Bidan 01-03-1991 25-12-2029 Akbid 2002
11 P1109210201 1107167103670002 19721205199303 2002 Merafitriani P Perawat Gigi 01-03-1993 05-12-2030 SPRG 1991
12 P1109210201 1107167112670021 19710101 199302 2 001 Safrianti P Ka.Pustu 01-05-1994 02-07-2027 D1 Kebidanan 1993
13 P1109210201 1107164702690004 19720422 199202 2 001 Halimaton,Amd.Keb P Staf 01-02-1993 22-04-2030 Akbid 2004
14 P1109210201 1107164101710008 19660303 198603 2 001 Mariani,Amd.Keb P Staf 01-03-1987 03-03-2024 Akbid 2006
15 P1109210201 1107166512710001 19731022 199202 2 000 Cut Maimunah,Amd.Keb P Staf 01-03-1993 22-10-2033 Bidan 2009
16 P1109210201 1107166204720002 19830418 200804 2 001 Anita Shalihat, S.kep P Staf 01-04-2008 18-04-2043 S.KEP 2007
17 P1109210201 1103025205720003 19680501 198703 2 001 Linda Swita,SKM P Staf 01-03-1987 01-05-2026 SKM 2009
18 P1109210201 1107096210730001 19670331 198911 2 001 Mariana P Staf 03-01-1998 27-09-2032 SPPH 1997
19 P1109210201 1107160401790003 19661231 199003 2 020 Nurabidah P Staf 01-03-1990 31-12-2024 SMF 2004
20 P1109210201 1107094105880001 19790104 200112 1 002 Azuwarni,SKM L Staf 01-12-2001 01-04-2039 SKM 2001
21 P1109210201 1107085804830001 19850908 201412 2 001 dr.Eva Devita Sari P Staf 01-01-2014 08-09-2042S1 Kedokteran Umum 2011
22 P1109210201 1107160505750013 19750505199803 1 011 Bachtiar L Staf 01-03-1998 05-05-2033 SPK 1994
23 P1109210201 1107096202780002 19780222200212 2 002 Darmayanti,SKM P Staf 01-12-2002 22-02-2040 SKM 2008
24 P1109210201 1107164403800003 '196212311986032041 Aminah P Staf 01-03-1986 01-03-2020 SMA 1986
25 P1109210201 1171024210810002 19700312 199203 2 002 Safariah,SP P Staf 01-03-1992 12-03-2036 S1 Pertanian 2009
26 P1109210201 1107134811820001 19701231 199203 2 062 Nurbaiti,SKM P Staf 01-03-1992 31-12-2036 SKM 2016
27 P1109210201 1107094107640142 19720817 200604 2 008 Khairunnisak,Amd.Keb P Staf 01-04-2006 17-08-2030 Akbid 2004
28 P1109210201 1107165108680003 19680811 200604 2 004 Nurliani,Amd.Kep P Staf 01-04-2006 11-08-2028 Akper 1998
29 P1109210201 110707520300001 19740423 200604 2 001 Nofarita,AMKL P Staf 01-04-2006 23-04-2032 APK 1996
30 P1109210201 110716711270030 '198006072008012001 Nurjannah,SKM P Staf 01-01-2008 07-06-2038 SKM 2009
31 P1109210201 1107165708720008 19721013 200701 2 023 Jamilah,SKM P Staf 01-01-2007 13-10-2030 SKM 2016
32 P1109210201 1107096304740002 19740723 200701 2 001 Nurhayati,SKM P Staf 01-01-2007 23-07-2032 SKM 2016
33 P1109210201 1107165309700001 19750306 200312 2 002 Maimunah,SKM\ P Staf 01-12-2003 01-12-2033 SKM 2016
34 P1109210201 1107166107720001 19770312 200801 2 001 Nurhayana,SKM P Staf 01-01-2008 12-03-2035 SKM 2008
35 P1109210201 1107095310720001 19770903 200801 2 001 Azwita Baiki Putri,Amd. P Staf 01-01-2008 09-03-2034 Akbid 2006
36 P1109210201 1107166307740003 19760828 200801 2 001 Nona Wahyuni,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 28-08-2034 Akbid 2006
37 P1109210201 1107095408740001 19781112 200801 2 003 Zukhaifa,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 22-11-2036 Akbid 2006
38 P1109210201 1107096612740003 19771020200801 2001 Karmila,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 20-10-2035 Akbid 2006
39 P1109210201 1107164603750003 19760604 200701 2 022 Cut Surya,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 04-06-2034 Akbid 2006
40 P1109210201 1107165902760001 19780704 200801 2 002 Rosmawar,SKM P Staf 01-01-2008 04-07-2036 SKM 2015
41 P1109210201 1107097005780002 '198202082008012002 Dahliana,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 08-02-2040 Akbid 2004
42 P1109210201 1107094406760001 19771204200701 1 017 Fakhri,SKM L Staf 01-01-2007 12-04-2035 SKM 2015
43 P1109210201 1107096808760002 19760219 200701 2 002 Nurmilati,Amd.Kep P Staf 01-01-2007 19-02-2036 Akper 1999

697027199.xlsx-LT2 Daftar Petugas-40

44 P1109210201 107165712760003 19790706 200801 2 002 Julindayani,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 07-06-2037 Akbid 2004
45 P1109210201 1107094905770001 19740817 200801 1 001 Muhammad Hamidi,SKM L Staf 01-01-2008 17-08-2032 AKL 1998
46 P1109210201 1107165203770003 19700913 200801 2 001 Sumarni,SKM P Staf 01-01-2008 13-09-2036 SKM 2016
47 P1109210201 1107254309770002 19810313 200801 1 001 Zulfikar,SKM L Staf 01-01-2008 01-01-2039 SKM 2015
48 P1109210201 1107165010770003 19770509 200701 2 001 Safridawati,SKM P Staf 01-01-2007 09-05-2035 SKM 2016
49 P1109210201 1107040412770003 19801111 200801 2 002 Emilia,Amd.Kep P Staf 01-01-2008 11-11-2038 Akper 2002
50 P1109210201 1107096211780001 '197605302007012002 Nurmayanti Nst,Amd.Kep P Staf 01-01-2009 30-05-2036 Akper 1999
51 P1109210201 1107154407780002 198601222009042 007 Sabarriani,AMKG P Staf 01-04-2009 01-04-2044 SPRG 2007
52 P1109210201 1107094607790005 19760115 200604 2 002 Risfayanti,Amd.Keb P Staf 31-03-2006 15-01-2034 Akbid 2006
53 P1109210201 1107164706800002 '197612172008012001 Machdalena,AMKL P Staf 01-01-2008 17-12-2034 AKL 1999
54 P1109210201 110716511180002 '197408142007012003 Cut Dohrasari,SKM P Staf 01-02-2007 14-08-2032 AKL 1996
55 P1109210201 1107161303810003 '197112312006042007 Nilawati,Amd.Keb P Staf 01-04-2006 31-12-2039 Akbid 1994
56 P1109210201 1107094802820003 '197410142007012002 Sri Fitriani,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 14-10-2032 Akbid 2009
57 P1109210201 1107166201860003 19760720 200701 2 002 Asnawati,Amd.Keb P Staf 01-01-2007 20-07-2034 Akbid 2009
58 P1109210201 1107161708740008 19741226 200504 2 002 Asni Arita,SKM P Staf 01-04-2005 26-12-2032 SKM 2008
59 P1109210201 1107095501760001 19741231 200604 2 003 Cut Khamisah,Amd.Keb P Staf 01-04-2006 31-12-2032 Akbid 2009
60 P1109210201 1107166505760004 19770315 200801 2 015 Erawati,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 15-03-2035 Akbid 2011
61 P1109210201 1107094311760001 19780524 200801 2 002 Khairunnisa,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 24-05-2036 Akbid 2012
62 P1109210201 1107166505770004 19780913 200801 2 002 Keumala Nasriah,Str.Keb P Staf 01-01-2008 03-09-2036 Akbid 2011
63 P1109210201 1107165207780007 '19780310200801 2 001 Marlena,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 10-03-2036 Akbid 2012
64 P1109210201 1107166308780002 19740718 200701 2 003 Ernawati,Amd.Keb P Staf 01-01-2009 18-07-2032 Akbid 2006
65 P1109210201 1107164107710429 19760525 200701 2 038 Suryani,Str.Keb P Staf 01-01-2007 25-05-2034 Akbid 2011
66 P1109210201 1107095807750001 19770525200604 2 004 Cut Wardah,Amd.Keb P Staf 01-06-2006 25-05-2035 Akbid 2006
67 P1109210201 1107165410740001 19790505 200701 2 002 Zahara P Staf 01-01-2007 05-06-2039 SPK 1999
68 P1109210201 1107163306750001 1978082320080 1 2 002 Ratna Julita,Amd.Keb P Staf 04-06-2008 23-08-2036 Akbid 2008
69 P1109210201 1107096007760001 '19771021 200801 2 001 Inarliasti,Str.Keb P Staf 01-01-2008 21-01-2035 Akbid 2012
70 P1109210201 1107165503770001 19780712 200604 2 014 Marlinda Zahara,SKM P Staf 01-04-2006 03-04-2038 SMAK 1997
71 P1109210201 117166110770003 '198502022006042000 Tuti Arianti,Amd.Kep P Staf 01-04-2006 02-02-2041 SPK 2003
72 P1109210201 1107165003780001 '19761227 200701 2 001 Ummi Fadhillah,SKM P Staf 01-01-2007 27-12-2034 SKM 2009
73 P1109210201 1107166407800001 19820308 200701 2 002 Rita Haswita P Staf 01-07-2007 08-03-2040 SPK 2000
74 P1109210201 1107164202850005 '198601032009042003 Sartika,Amd.Keb P Staf 01-04-2009 03-01-2043 Akbid 2007
75 P1109210201 1107165705750002 '197709122014012001 Nurmasyitah,Amd.Kep P Staf 01-01-2014 09-12-2037 Akper 1999
76 P1109210201 1107096712760003 19750517 200701 2 002 Husna,Amd.Keb P Staf 01-01-2007 17-05-2033 D1 Kebidanan 1995
77 P1109210201 1107164510760005 '19771125 200801 2 001 Noni,Amd.Keb P Staf 01-10-2014 25-11-2035 Akbid 1996
78 P1109210201 1107164906770001 19780429 200801 2 001 Ratna Sari P Staf 01-01-2008 15-05-2036 D1 Kebidanan 1996
79 P1109210201 1107166511770001 '19780621 200801 2 001 Safrita,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 21-06-2036 Akbid 1996
80 P1109210201 1107095209770001 19770609 200801 2 001 Nazariah,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 09-06-2035 Akbid 1996
81 P1109210201 1107095106780002 19781015200801 2 002 Sri Mutia,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 15-10-2036 Akbid 2012
82 P1109210201 1107165205780008 19770104 200801 2 002 Maulidar P Staf 01-01-2008 04-01-2035 D1 Kebidanan 1989
83 P1109210201 1107165904780002 19780512 200801 2 003 Cut Darimi P Staf 01-01-2008 12-05-2036 D1 Kebidanan 1998
84 P1109210201 1107095009780001 19780910 200801 2 002 Eva Fitriani P Staf 01-01-2008 09-10-2036 D1 Kebidanan 1998
85 P1109210201 110716539780001 19790623 200801 2 001 Fitriani P Staf 01-01-2008 23-09-2037 D3 Kebidanan 2019
86 P1109210201 1107165510780001 19820224 200801 2 001 Maulidarwati,Amd.Kep P Staf 01-01-2008 01-01-2044 Akper 2001
87 P1109210201 1107164505790007 19810225 200801 2 001 Yenni Hastuti P Staf 01-07-2010 25-02-2041 SPK 1999
88 P1109210201 1107095305800001 19761005 200801 2 002 Mega Abrina P Staf 01-01-2008 01-01-2034 D1 Kebidanan 1996
89 P1109210201 1107166502810001 '198005132008012001 Cut Mailiza,Amd.Keb P Staf 01-01-2008 13-05-2038 D1 Kebidanan 1998
90 P1109210201 1107164803820006 19791008199906 2 001 Nurlaila P Staf 01-06-1999 10-08-2037 Akbid 2006
91 P1109210201 1107165402820001 19800109 200801 2 002 Khairani,Amd.Keb P Staf 01-10-2011 09-01-2038 Akbid 2009
92 P1109210201 1107164903860005 19740202 200701 2 002 Nurhelmi,Amd.Keb P Staf 01-10-2009 02-02-2032 Akbid 2008
93 P1109210201 1107164810790008 19751227 200701 2 002 Desmita P Staf 01-01-2007 27-12-2033 D1 Kebidanan 1996
94 P1109210201 1107164401770003 19860718 201705 2 003 Jannatul Asyra,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 18-07-2044 Akbid 2009
95 P1109210201 1107094901800002 19830717 201705 2 001 Fitria Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 17-07-2041 Akbid 2006

697027199.xlsx-LT2 Daftar Petugas-41

96 P1109210201 1107166712750003 19910115 201705 2 002 Fara Annisa,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 15-01-2049 Akbid 2011
97 P1109210201 1107094809850002 19890901201705 2 005 Safrina,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 01-09-2046 Akbid 2010
98 P1109210201 1107084710850001 19861215 201705 2 003 Nisrina,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 15-12-2044 Akbid 2008
99 P1109210201 1174057107780001 19871221 201705 2 003 Fajrina Hanum,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 21-12-2044 Akbid 2010
100 P1109210201 1102054301860001 19870803 201705 2 002 Wirdaturrahmi,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 08-03-2045 Akbid 2009
101 P1109210201 1107174202740001 19890901 2-01705 2 004 Rahmi,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 01-09-2047 Akbid 2010
102 P1109210201 1107095807860003 19850226 201705 2 003 Mutia Wani,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 26-02-2043 Akbid 2008
103 P1109210201 1107165707830001 19900721 201705 2 003 Nurhasanah Hsb,Amd.Ke P Bidan 01-05-2017 21-07-2048 Akbid 2010
104 P1109210201 1107095501910001 19821120 201705 2 002 Nova Fianti,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 20-11-2040 Akbid 2006
105 P1109210201 1107094109890001 19851125 201705 2 003 Erna Mutia,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 25-11-2043 Akbid 2006
106 P1109210201 1107165512860001 19850221 201705 2 003 Yulisma Yanti,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 21-02-2043 Akbid 2006
107 P1109210201 1107096112870002 19860929 201705 2 004 Fazlina,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 29-09-2044 Akbid 2008
108 P1109210201 1107164308870009 19860109 201705 2 005 Novariza,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 09-01-2044 Akbid 2008
109 P1109210201 1107165401880001 19840807 201705 2 002 Susi Sunarti,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 07-08-1942 Akbid 2009
110 P1109210201 1107244109890001 19860402 201705 2 003 Nurasiah,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 02-04-2044 Akbid 2009
111 P1109210201 1107166602850001 19870621 201705 2 006 Damaiyanti,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 21-06-2045 Akbid 2010
112 P1109210201 1107246107900003 '198805112017052006 Yusmainidar,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 11-05-2046 Akbid 2009
113 P1109210201 1107166011820005 19850621 201705 2 003 Fitriani,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 21-02-2043 Akbid 2008
114 P1109210201 1107096511850001 19871004 20017 2 006 Mala Fatmawati,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 04-10-2045 Akbid 2009
115 P1109210201 1107166102850002 19880524 201705 2006 Nelliyani,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 24-05-2046 Akbid 2009
116 P1109210201 1107166909860003 19880601 201705 2 006 Nurismi,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 01-06-2046 Akbid 2010
117 P1109210201 1107094901860001 19860611 201705 2 003 Mauliana,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 11-06-2044 Akbid 2010
118 P1109210201 1107094708840004 19870803 201705 2 003 Rini Kusumawati,Amd.Ke P Bidan 01-05-2017 03-08-2044 Akbid 2009
119 P1109210201 1107164204860001 19871126 201705 2 005 Nurbaiti ,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 26-11-2044 Akbid 2009
120 P1109210201 1107096106870001 19881112 201705 2 004 Uswatun Hasanah,Amd.K P Bidan 01-05-2017 12-11-2046 Akbid 2010
121 P1109210201 1107095105880002 1987 0503 2007 05 2002 Yusniar,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 03-05-2044 Akbid 2009
122 P1109210201 1107166106850004 19860807 201705 2 002 Sri Fauziatun Nasution, P Bidan 01-05-2017 08-07-2044 Akbid 2007
123 P1109210201 1107164410870003 19870629 201705 2 009 Ita Rozana,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 29-06-2044 Akbid 2009
124 P1109210201 1107116405880001 19861206 201705 2 002 Nurlianti,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 06-12-2044 Akbid 2009
125 P1109210201 1107094106880002 19890311 201705 2 011 Eka Saridewi,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 31-12-2047 Akbid 2009
126 P1109210201 1107165106860007 19840331 201705 2 002 Yulfiani Junaidi,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 31-03-2043 Akbid 2006
127 P1109210201 1107164308870001 19871231 201705 2 011 Yusmanidar,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 31-12-2044 Akbid 2010
128 P1109210201 1107186611870001 19891120 201705 2 003 Lisa Utama Yani,Amd.Ke P Bidan 01-05-2017 20-11-2047 Akbid 2011
129 P1109210201 1107165112880005 19881220 201705 2 002 Dece DianaNurul Umri,A P Bidan 01-05-2017 24-08-2046 Akbid 2010
130 P1109210201 117103405870002 19880824 201705 2 004 Darniati,Amd.Keb P Bidan 01-05-2017 24-08-2046 Akbid 2009
186 P1109210201 1107095908840000 19840819 201705 2 002 Anita arbi,Amd Keb P Staf 01-05-2017 19-08-2043 Akbid 2006
219 P1109210201 1171024510840010 - dr. Herawati P Dokter 02-04-2018 S1
Kedokteran
Umum

237 P1109210201 1107164102950008 - dr.Dewi Misfala P Dokter S1

Kedokteran
Umum

238 P1109210201 1107256202940001 - dr. Nadia Fitri P Dokter S1

Kedokteran
Umum

NO VARIABEL KETERANGAN
1. Kode Unit Diisi dengan Kode Puskesmas yang dikeluarkan oleh Pusat Data dan Informasi Sekretariat Jenderal
2. NIK Nomor Induk Kependudukan, diisi dengan NIK tenaga/pegawai yang bersangkutan
3. ID/NIP ID = Nomor Identitas/NIP = Nomor Induk Pegawai, bila Pegawai Negeri Sipil diisi dengan NIP pegawai bersangkutan,

697027199.xlsx-LT2 Daftar Petugas-42

4. NAMA Diisi dengan Nama Lengkap pegawai bersangkutan
5. Jenis Kelamin Diisi dengan jenis kelamin pegawai bersangkutan, L=Laki-laki; P=Perempuan
6. Status Kepegawaian Diisi dengan Status Kepegawaian pegawai bersangkutan (PNS, PTT, Kontrak, dll)
8. Mulai Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun mulai menjalankan fungsi di puskesmas bersangkutan (hanya untuk tenaga
Kontrak)
9. Berakhir Diisi dengan Tanggal, Bulan dan Tahun berakhir menjalankan fungsi di puskesmas bersangkutan (hanya untuk
tenaga Kontrak/dengan waktu terbatas/jangka pendek)
10. Kode Pendidikan Diisi dengan Kode Program Studi sesuai dengan latar belakang pendidikan terakhir pegawai bersangkutan
(berdasarkan Sistem Kodifikasi Program Studi Ditjen Dikti Kemendikbud)
11 Tahun Lulus Diisi dengan Tahun Lulus pendidikan terakhir pegawai bersangkutan
12 Riwayat Pelatihan Diisi dengan jenis pelatihan dan tahun
13 Jabatan Diisi jenis atau nama jabatan saat ini (Jabatan struktural/jabatan fungsional)
14 Jenjang jabatan Diisi jenjang jabatan dari jabatan tersebut diatas
15 Tahun Jabatan Diisi mulai menduduki jabatan tersebut diatas
16 Alamat email Diisi dengan alamat email pribadi yang aktif

697027199.xlsx-LT2 Daftar Petugas-43

 DAFTAR SEKOLAH SD, SLTP DAN SLTA
PUSKESMAS PIDIE
TAHUN 2020

Jumlah Murid
NO Nama Sekolah Jumlah Guru
Jumlah Kelas Laki-Laki Perempuan
1 MIN 9 TIJUE 13 323 298
2 MIN 11 LABUY 11 105 94
3 SDN Paloh 6 65 60
4 SDN 1 Teubeng 7 86 102
5 SDN 2 Teubeng 6 46 27
6 SDN Blangkula 7 78 76
7 SDN Peukan Baro 6 65 76
8 SDN 1 Peukan Pidie 13 237 252
9 SDN 2 Peukan Pidie 6 77 88
10 SDN 3 Peukan Pidie 7 106 71
11 SDN 4 Peukan Pidie 6 94 104
12 SDN Sanggeu 6 67 57
13 SDN Langgo 6 67 43
14 SDN Blanggalang 6 70 68
15 SDN Keulibeut 6 94 186
16 SDN Cot Geunduek 6 16 19
17 SDN Tgk. Dianjong 6 18 21
18 SDN Dayah Teungoh 6 55 49
19 SDN Tumpok Laweung 6 34 36
20 SDN Utue 6 106 115
21 SDN Tibang 6 15 16
22 SDN 2 Tijue Percontohan 12 135 138
23 SDIT (Ibnu Mas'ud) 3 104 152
24 SMP N 1 Peukan Pidie 9 190 173
25 SMP N 2 Peukan Pidie 9 203 170
26 SMP N Unggul Sigli 9 70 82
27 MTsN Nura 9 180 123
28 MTsN 5 Pidie 30 385 661
29 SMP N 2 Sigli 30 320 379
30 SMP YPPU 6 103 165
31 SMP MUQ 6 62 71
32 SMP 4 Sgli 3 58 17
33 MTsN MUQ 6 63 72
34 SMA 1 Peukan Pidie 6 90 111
35 SMA N 2 Sigli 9 133 199
36 SMA N 3 Unggul Sigli 6 66 86
37 SMK N 2 Sigli 21 682 14
38 SMK Lilawangsa 6 146 96
39 SMA Unggul Sigli 6 30 89
40 MAS NURA 6 40 54
41 SMA N 1 Tijue 30 300 429
42 MAN Tijue 30 309 503
43 SMA Chik Ditiro 3 11 1
44 SMK Kelautan 12 293 4
45 SMA MUQ 6 43 56

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kec. Pidie

dr. Susi Yanti Eka Sartika

Nip.197801202006042006
dr.Susi Yanti Eka Sartika
Munadi S.Sos
Dahniar
Fahruddin
Fatmawati
Safriani
Nurlaili Ali
Rosmani, Amd.Keb
Lindawati,Amd.Keb
Merafitriani
Safrianti
Halimaton,Amd.Keb
Mariani,Amd.Keb
Cut Maimunah,Amd.Keb
Anita Shalihat, S.kep
Linda Swita,SKM
Mariana
Nurabidah
Azuwarni,SKM
dr.Eva Devita Sari
Bachtiar
Darmayanti,SKM
Aminah
Safariah,SP
Nurbaiti,SKM
Khairunnisak,Amd.Keb
Nurliani,Amd.Kep
Nofarita,AMKL
Nurjannah,SKM
Jamilah,SKM
Nurhayati,SKM
Maimunah,SKM\
Nurhayana,SKM
Azwita Baiki Putri,Amd.Keb
Nona Wahyuni,Amd.Keb
Zukhaifa,Amd.Keb
Karmila,Amd.Keb
Cut Surya,Amd.Keb
Rosmawar,SKM
Dahliana,Amd.Keb
Fakhri,SKM
Nurmilati,Amd.Kep
Julindayani,Amd.Keb
Muhammad Hamidi,SKM
Sumarni,SKM
Zulfikar,SKM
Safridawati,SKM
Emilia,Amd.Kep
Nurmayanti Nst,Amd.Kep
Sabarriani,AMKG
Risfayanti,Amd.Keb
Machdalena,AMKL
Cut Dohrasari,SKM
Nilawati,Amd.Keb
Sri Fitriani,Amd.Keb
Asnawati,Amd.Keb
Asni Arita,SKM
Cut Khamisah,Amd.Keb
Erawati,Amd.Keb
Khairunnisa,Amd.Keb
Keumala Nasriah,Str.Keb
Marlena,Amd.Keb
Ernawati,Amd.Keb
Suryani,Str.Keb
Cut Wardah,Amd.Keb
Zahara
Ratna Julita,Amd.Keb
Inarliasti,Str.Keb
Marlinda Zahara,SKM
Tuti Arianti,Amd.Kep
Ummi Fadhillah,SKM
Rita Haswita
Sartika,Amd.Keb
Nurmasyitah,Amd.Kep
Husna,Amd.Keb
Noni,Amd.Keb
Ratna Sari
Safrita,Amd.Keb
Nazariah,Amd.Keb
Sri Mutia,Amd.Keb
Maulidar
Cut Darimi
Eva Fitriani
Fitriani
Maulidarwati,Amd.Kep
Yenni Hastuti
Mega Abrina
Cut Mailiza,Amd.Keb
Nurlaila
Khairani,Amd.Keb
Nurhelmi,Amd.Keb
Desmita
Jannatul Asyra,Amd.Keb
Fitria Amd.Keb
Fara Annisa,Amd.Keb
Safrina,Amd.Keb
Nisrina,Amd.Keb
Fajrina Hanum,Amd.Keb
Wirdaturrahmi,Amd.Keb
Rahmi,Amd.Keb
Mutia Wani,Amd.Keb
Nurhasanah Hsb,Amd.Keb
Nova Fianti,Amd.Keb
Erna Mutia,Amd.Keb
Yulisma Yanti,Amd.Keb
Fazlina,Amd.Keb
Novariza,Amd.Keb
Susi Sunarti,Amd.Keb
Nurasiah,Amd.Keb
Damaiyanti,Amd.Keb
Yusmainidar,Amd.Keb
Fitriani,Amd.Keb
Mala Fatmawati,Amd.Keb
Nelliyani,Amd.Keb
Nurismi,Amd.Keb
Mauliana,Amd.Keb
Rini Kusumawati,Amd.Keb
Nurbaiti ,Amd.Keb
Uswatun Hasanah,Amd.Keb
Yusniar,Amd.Keb
Sri Fauziatun Nasution,Amd.Keb
Ita Rozana,Amd.Keb
Nurlianti,Amd.Keb
Eka Saridewi,Amd.Keb
Yulfiani Junaidi,Amd.Keb
Yusmanidar,Amd.Keb
Lisa Utama Yani,Amd.Keb
Dece DianaNurul Umri,Amd.Keb
Darniati,Amd.Keb
Desmiyati,SKM
Yurlis Astuti,Amd.Kep
Rahimah Kumullah,Amd.Kep
Fauziah,SKM
Iriyani,Amd.Kep
Dahliani,Amd.Farm
Muhammad Alfiadi,SKM
Isma Chaira,Amd.Kep
Husniah,Amd.Kep
Muliani,AMKL
Azrami,Amd.Keb
Mirnayati,Amd.Keb
Afridayanti,Amd.Keb
Yuliani AR,Amd.Keb
Yenni Marsa Putri,Amd.Keb
Junita,Amd.Keb
Muhammad Ayi
Yuswardi
Eta Nelli,Amd.Kep
Irmawati,Amd.Kep
Syarifah Fazillah,Amd.Keb
Ratnawati,Amd.Kep
Vairus,Amd.Com
Nasata Meena Kumari,Amd.Keb
Fitria,Amd.Com
Nova Santi,Amd.Keb
Ayu Annisa,Amd.Keb
Nanda Fitriani,Amd.Keb
Yulia Ningsih,Amd.Keb
Jumali Santri,Amd.Kep
Mahnidar,Amd.Com
Hayatun Rahmi,Amd.Keb
Cut Intan Anida,Amd.Keb
Ernita,Amd.Keb
Nova Mauliana,Amd.Keb
Novi Alrahima,Amd.Keb
Israwati,Amd.Keb
Hafnatul Husna,Amd.Keb
Melisa,Amd.Keb
Intan Moliza,Amd.Keb
Hafnatul Husna,Amd.Keb
Khaira Usriana,Amd.Farm
dr. Herawati
Adramisyah,ST
Maulida Susanda,AMKG
M.Faisal,ST
Putri Rahmawati,Amd.Farm
Ulul Azmi,Amd.Kep
Sari Rayna,
Nurul Fajri,AMKG
Erlina wati,Amd Keb
Zulfan Suheri, SE
Karnova,Amd Keb
Eka Hardiati, Amd.Keb
Rizki Akbar, ST
Anita arbi,Amd Keb
Vitasari,Amd Keb
Suryati,Amd.Kep
Iva Mudrika,Amd Kep
Zahratul Idami, Amd Kep
Iqbal,SE
Maulidawati,Amd Keb
Ismerita,Amd.Kep
Nurul Hidayati,Amd.Kep
Lailatil Qadrina,Amd.Keb
Jannatiah,ST
Eka Savitri.Amd.Keb
Arini A.Md
Esmaliawati,Amd.Kep
Silviana,Amd Keb
Cut Misratul Aini S.Kep
Nurridqa,Amd.Kep
Rezeqi Vonna,Amd.Keb
Shafriyani,ST
Disca Yulia Vita A,Md
Fadil Akbar, SKM
Baizitil Hanim, AMKL
Marsita, SKM
Muliana,Amd Kep
Dwi Azirna, AMKL
Yeti Sapura
Nurul Fadhilah, AMKL
Nurhayati, A.Md.Keb
Cut Susanakiah, SKM
Nurul Hafifah, Amd Keb
Elysa Sunyana Phonna
Syarifah Fatimah, Amd Keb
Siti Masyitah,And.Ak
dr.Dewi Misfala
Irhamna
Fina hijriah, Amd. Kep
Noviana, Amd. Keb
Cut Nurhayati, Amd. Keb
Nurul Husna, Amd. Keb
Icha Aulia
Miftahul Faradilla, Amd. Keb
Maya Ulfa, Amd. Keb
Salamah, Amd. Keb
Zahara Tulaini, Amd. Keb
Ola Andika, Amd. Keb
Zia Khaleda, Amd. Keb
Rika Mourisa, Amd. Keb
Afrida Yani, Amd. Keb
Nilawati, Amd. Keb
Wardiati, A. Md. Kep
Wahyunita, A.Md.Keb
dr. Nadia Fitri
Muhammad jamal