BLANKO KEGIATAN KUNJUNGAN FOLLOW UP TB PARU

Tanggal : Tahun :

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Kunjungan Ke :

I. Anamnesa :
a. TB PARU /TB EXTRA PARU :
b. Keluhan Utama :

Batuk Dahak Darah Demam BB ↓ Sesak Nyeri Lemah Keringa Nafsu

Dada t Malam Makan ↓

c. Riwayat Penyakit

Tahap Pengobatan
Riwayat Kontak Relaps Penyakit Penyerta Intensif Lanjuta
n

II. Pemeriksaan Fisik :

a. TD : N :
b. RR : S :

II. Obervasi Lapangan dan Priaku

Tempat Dahak Menutup Mulut Jendela di buka Ventilasi Rumah Intensitas cahaya
Saat Batuk Pagi Hari Proposional Cukup

III. Saran dan Tindak Lanjut

Pasien/ Keluarga Petugas Lapangan

(..................................................) (...........................................................)