PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERIGAS
Jalan Terigas Nomor 01 Sambas 79462
Telepon 08115721177
E-mail: puskesmasterigas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARDIN, SKM, M.Sos
Tempat & Tanggal Lahir : Sei Kelambu, 21 November 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jalan Terigas Nomor 01 Sambas Kelurahan Saing Rambi,
Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas, Provinsi
Kalimantan Barat

Selaku Kepala Puskesmas Terigas menyatakan :

Nama Lengkap : dr. MAFI KHOIRANI

Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 05 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Alamat Rumah : Asmil Yonif 645/Gty Dusun Sunsung Kelurahan Saing
Rambi, Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas,
Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat

Bahwa yang Namanya tempat diatas sudah tidak melaksana tugas dan tanggung jawab tenaga
Dokter Umum di Puskesmas Terigas. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sambas, 28 Juli 2023

Kepala Puskesmas Terigas Kabupaten Sambas

Hardin, SKM.,M.Sos
NIP.19731121 199303 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERIGAS
Jalan Terigas Nomor 01 Sambas 79462
Telepon 08115721177
E-mail: puskesmasterigas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: /TU/PKM-TRG/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARDIN, SKM, M.Sos
NIP : 19731121 199303 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Terigas

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Tenaga Kesehatan yang tersebut dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. MAFI KHOIRANI

Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 05 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum
Alamat Rumah : Asmil Yonif 645/Gty Dusun Sunsung Kelurahan Saing
Rambi, Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas,
Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat

Benar telah bekerja di Puskesmas Terigas Kecamatan Sambas, yang mana yang bersangktan
mengabdi dengan baik sebagai tenaga Dokter Umum terhitung mulai tanggal 1 Maret 2023
sampai dengan 31 Juli 2023.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Sambas, 28 Juli 2023

Kepala Puskesmas Terigas Kabupaten Sambas

Hardin, SKM.,M.Sos
NIP.19731121 199303 1 005
 PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI DOKTER

Sambas, 28 Juli 2023

Kepada Yth
Kepala Puskesmas Terigas
Kabupaten Sambas
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Surat PERJANJIAN PEKERJAAN/KONTRAK PUSKESMAS TERIGAS
Nomor: 0268.A/SP/PKM-RTG/IV/2023, Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.MAFI KHOIRANI

No.SIP : 503/003/SIPD/DPMPTSP-3/2023
Alamat : Asmil Yonif 645/Gty Dusun Sunsung Kelurahan Saing Rambi, Kecamatan
Sambas, Kabupaten Sambas, Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan
Barat
Jabatan : Profesi Dokter
Bagian : Dokter Umum

Dengan surat ini Saya bermaksud mengajukan pengunduran diri sebagai Dokter Umum NON
PNS Puskesmas Terigas Provinsi Kalimantan Barat terhitung sejak tanggal 1 Agustus 2023. Hal
ini dikarenakan Mengikuti Pindah Satuan Tugas Suami TNI AD dan Saya akan mempersiapkan
kelengkapan untuk Serah Terima Jabatan dan Perpindahan di Kesatuan Tugas Suami, baik
Kesatuan yang lama maupun yang baru di Palangkaraya Kalimantan Tengah.

Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-sebesarnya atas kesempatan yang diberikan untuk
belajar dan bekerja secara profesional di Puskesmas Terigas provinsi Kalimantan Barat. Saya
juga memohon maaf bila selama saya bekerja terdapat kesalahan baik dalam tutur kata maupun
perbuatan.

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dan sampaikan, atas perhatian dan izin yang
diberikan saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. MAFI KHOIRANI

 Sambas, 28 Juli 2023

Lamp : -
Hal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek dan
Surat Tanda Registrasi Dokter Umum

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sambas
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.MAFI KHOIRANI

Tempat & Tanggal Lahir : Purwodadi, 05 Maret 1995
Alamat Rumah : Asmil Yonif 645/Gty Dusun Sunsung Kelurahan Saing
Rambi, Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas,
Kabupaten Sambas, Provinsi Kalimantan Barat
Bagian : Dokter Umum

Menyatakan mencabut SIP dan STR dan menarik ketempat Praktek :

Alamat : Jalan Terigas Nomor 01 Sambas Kelurahan Saing Rambi,

Kecamatan Sambas, Kabupaten Sambas, Provinsi
Kalimantan Barat
Nama Sarana : Puskesmas Terigas
No.SIP : 503/003/SIPD/DPMPTSP-3/2023
Dengan Alasan : Mengikuti Suami Pindah Satuan Tugas TNI AD

Demikian surat pengunduran diri ini saya buat dan sampaikan, atas perhatian dan izin yang
diberikan saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. MAFI KHOIRANI