FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul : WIB

IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Kecamatan : Kabupaten :
5. Pekerjaan :
6. Alamat Tempat Kerja :
7. Hubungan dengan Penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan .....

IDENTITAS PENDERITA
1. Nama :
2. Umur : th L/P :
3. Pekerjaan/Sekolah :
4. Alamat Pekerjaan/Sekolah :

RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan/Gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tgl/jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali? Sebutkan : a.
.....................
b. .....................
c. .....................

4. Gejala lain yang timbul :

No. Gejala Kapan Kondisi (baik / tetap/ kurang)
1
2
3
4

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah di diagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya b. Tidak

6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD)
a. Ya b. Tidak

7. Apakah 7 hari terakhir pernah berkunjung keluar kota / ketempat keluarga

a. Ya b. Tidak

SPESIMEN DIPERIKSA
No. Jenis Sampel diperiksa Hasil Labor Keterangan
1
2
3
4

PEMERIKSA JENITK
Hasil Pemeriksaan Dalam
No. Tempat Pemeriksa Jentik Keterangan
Rumah / Luar Rumah
1
2
3
4
5
6
PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
a. Perawatan yang diberikan : 1.
.....................................
2. .....................................
3. .....................................
4. .....................................

b. Keadaan penderita saat ini :

1. Sembuh
2. Meninggal, tanggal .....................................
3. Tetap

..............., .....................................

Petugas PE

........................................