PEMERINTAH KOTA PAGAR ALAM

KECAMATAN PAGAR ALAM SELATAN

KELRUAHAN TEBAT GIRI INDAH
Jln. Lingkar Indra Giri Kota Pagar Alam

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470/ /TGI.PGA.S/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebat Giri Indah kecamatan Pagar Alam Selatan Kota
Pagar Alam, menerangkan bahwa:
Nama : NURHAYATI
NIK : 1672015705660001
Tempat Tanggal Lahir: Pagar Alam, 17 Mei 1966
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Tebat Baru Ilir Rt. 004 Rw. 001 Kel. Tebat Giri Indah
Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam

Memang benar orang tersebut diatas berdomisili Di Tebat Baru Ilir Rt. 04 Rw. 01 Kel. Tebat
Giri Indah Kec. Pagar Alam Selatan, dan berdasarkan keterangan saudara Bambang Hermanto
memang benar yang bersangkutan masih hidup.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Saksi:
1. Yulita Apriani (…………………)

Dikeluarkan di: Tebat Giri Indah

Pada Tanggal : 14 Agustus 2023
Lurah Tebat Giri Indah

DEKY ZULKARNAIN, SE.

NIP.197403172010011002