TUGAS

ABSTRAKSI KODING

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kodefikasi Terkait Cedera, Keracunan
dan Faktor Eksternal

Yang Diampu oleh Ibu Ida Wahyuni, SKM., MPH

Disusun Oleh :

Juliah Nurjanah NIM. P2.06.37.0.21.059

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA

JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

PRODI D III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

TASIKMALAYA

2023
 ABSTRAKSI KASUS 1

1. Identitas Pasien : Tn M
: Jenis Kelamin : L Usia : 44 tahun
Suku Bangsa/Ras : -
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
2. No.RM : xx.xx.xx
3. Diagnosis Penyakit : Closed Fracture Dextra Shaft Femur

: Kode Penyakit : S72.30

4. Keluhan (Data Subjektif) : Jatuh dari motor menabrak tumpukkan pasir

pada pukul 21.00,nyeri pada paha kanan +,
nyeri kaki kanan masih bisa digerakkan +
5. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif) : TD : 130/90
Nadi : 90
Respiratory : 30
Suhu : 36
SpO2 : 98%
GCS : E = 4 M=6 V=5
6. Pemeriksaan Penunjang : Thorax, Femur,
7. Tindakan/Operasi : Tindakan : ORIF ½ Femur
Kode Tindakan : 79.35
8. Pengobatan : Konservatif :
NaCl
Ketorolac
Omeprazole
Operatif : ORIF ½ Femur
A. Diagnosa Utama : Closed Frcture Dextra Shaft Femur

1. Diagnosis : Closed Fracture Dextra Shaft Femur

2. Pengertian : Patah tulang tertutup pada paha bagian kanan

3. Terminologi Medis : Closed : tertutup (keterangan)

Fracture : patah tulang (keterangan)
Dextra : kanan (keterangan)
Shaft : batang (keterangan)
Femur : paha (wordroot)
4. Organ yang Terkena : Femur

5. Lead Term : Fracture

6. ICD 10 Volume 3 : Fracture

- femur, femoral
- - shaft (lower third) (middle third)
(upper third) S72.3 (halaman 288)
ICD 10 Volume 1 : S72.3 Fracture of shaft of femur
0 closed
1 (halaman 527)
ICD 11 NC72.5 Fracture of shaft of femur
: XK9K Right
XJ44E Closed fracture NC72.5&XK9K&XJ44E

SNOMED CT 26442006 | Closed fracture of shaft of femur

: (disorder) |

7. Tanda Baca : Parenthesis, point, dash

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas
 9. Simpulan : Jadi diagnosis Closed Fracture Dextra Shaft
Femur akurat terbaca sesuai ICD-10 dengan
kode S72.30, ICD 11 dengan kode
NC72.5&XK9K&XJ44E, dan SNOMED CT
dengan kode 26442006

B. External cause : Jatuh dari motor, menabrak gundukan pasir

1. Diagnosis : Jatuh dari motor, menabrak gundukan pasir

2. Pengertian : seseorang terjatuh dari sepeda motor. Ini terjadi

3. Terminologi Medis
4. Organ yang Terkena
ketika saat mengendarai sepeda motor, tidak
sengaja menabrak gundukan pasir.
: Fall : jatuh (keterangan)
From : dari (keterangan)
Motorcycle : motor (keterangan)
hit a bump : gundukan ( keterangan)
Sand : pasir (keterangan)
: Femur

5. Lead Term : Accident

6. ICD 10 Volume 3 : Accident––continued

– transport––continued
– – motorcycle rider––continued
– – – collision (motor vehicle) (with)
– – – – fixed or stationary object V27.-
(halaman 667)
ICD 10 Volume 1 : V27 Motorcycle rider injured in collision with
fixed or stationary object (halaman 912)
[See before V20 for subdivisions]
.0 Driver injured in nontraffic accident
Activity (halaman 911)
.9 During unspecified activity
ICD 11 : PA13&XE7CY&XE4N9&XE98X
PA13 Unintentional land transport nontraffic
event injuring a motor cyclist
Object or substance producing injury
 XE7CY Certain specified surface conformation
Place of occurrence
XE4N9 Public transport area or facility
Transport event descriptor
XE98X Fixed or stationary object as
counterpart in land transport crash

SNOMED CT : 242094005 | Motor vehicle on road in collision

with road-side fixed object (event) |

7. Tanda Baca : Parentheses, square brackets, point, dash

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas
9. Simpulan : Jadi External cause Jatuh dari motor menabrak
gundukan pasir akurat terbaca sesuai ICD 10
dengan kode V27.09, ICD 11 dengan kode
PA13&XE7CY&XE4N9&XE98X, dan
SNOMED CT 242094005

C. Tindakan Utama : ORIF

1. Diagnosis : Open Reduction Internal Fixation Femur

2. Pengertian : Prosedur bedah yang dilakukan untuk

menangani patah tulang yang merupakan
motedo fiksasi interna untuk stabilisasi tulang
yang patah yang direduksi dengan paku,
sekrup, plat dan pin logam
3. Terminologi Medis : Open : membuka (keterangan)
Reduct : reduksi (keterangan)
-ion : kondisi (suffix)
Intern : dalam (keterangan)
-al : berhubungan dengan (suffix)
-ion : kondisi (suffix)
Fixat : fiksasi (keterangan)
-ion : kondisi (suffix)
Femur : paha (wordroot)
4. Organ yang Terkena : Femur

5. Lead Term : Reduction

6. ICD 9 CM alphabetic : Reduction

Femur
Open
With internal fixation 79.35
(halaman 413)
ICD 9 CM Tabular list : 79.3 open reduction of fracture with internal
fixation
5 femur
(halaman 200)
SNOMED CT : 57470004 | Open reduction of fracture of femur
with internal fixation (procedure)

7. Tanda Baca : -

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas
9. Simpulan : Jadi tindakan Open Reduction Internal Fixation
Femur akurat terbaca sesuai ICD 9 CM dengan
kode 79.35, SNOMED 57470004
Tindakan Lainnya

1. General physical examination

1. Diagnosis : General Physical examination

2. Pengertian : Proses untuk memeriksa tubuh pasien untuk

menemukan tanda klinis penyakit

3. Terminologi Medis : General : umum (keterangan)

Physical : fisik (woodroot)
Examination : pemeriksaan (keterangan)

4. Organ yang Terkena : Fisik

5. Lead Term : Examination

6. ICD 9CM alphabetical : Examination

Physical, general 89.7 (halaman 326)

ICD 9CM Tabular List : 89.7 general physical (halaman 246)

SNOMED CT : 5880005 |physical examination procedure|

7. Tanda Baca : -

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca jelas dan

lengkap

9. Simpulan : Jadi tindakan pada General Physical

Examination akurat terbaca sesuai ICD 9 CM
dengan kode 89.7 dan SNOMED CT dengan
koe 5880005

2. Pemeriksaan darah

1. Tindakan : Pemeriksaan darah

2. Pengertian : Rangkaian tindakan pemeriksaan sampel darah

yang diambil menggunakan jarum suntik kecil
di pembuluh darah pada bagian tubuh tertentu,
dengan tujuan untuk mendeteksi suatu penyakit
 tertentu.

3. Terminologi Medis : Microscopic : berukuran sangat kecil

(keterangan)
Examination : pemeriksaan (keterangan)
Blood : darah (keterangan)

4. Organ yang Terkena : Pembuluh darah

5. Lead Term : Examination

6. ICD 9 CM Index : Examination (for) --- cont.

Microscopic (specimen) (of)
Blood 90.5 -> membutuhkan karakter ke-4
.9 -> Other microscopic examination
(halaman 325)

ICD 9 CM Tabular : 90.59 Microscopic Examination Of Blood

(halaman 246)

SNOMED CT : 609298005 Microscopic Examination Of Blood

Specimen (procedure)

7. Tanda Baca : Parentheses, point

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas

9. Simpulan : Jadi tindakan pemeriksaan darah akurat terbaca

sesuai ICD-9 CM dengan kode 90.59 dan
Snomed CT dengan kode 609298005

3. Injection therapeutic

1. Tindakan : Injection therapeutic

2. Pengertian : Metode memasukkan obat ke dalam aliran

darah melalui jarum suntik berongga, yang
ditusuk melalui kulit ke dalam tubuh

3. Terminologi Medis : Injection : suntikan (keterangan)

Therapeut : terapi (pseudorot)
-ic : tentang (suffix)

4. Organ yang Terkena : Pembuluh darah

5. Lead Term : Injection

 6. ICD 9 CM Index : Injection ---Cont
therapeutic agent NEC 99.29
(halaman 364)

ICD 9 CM Tabular : 99.29 Injection or infusion of other therapeutic

or prophylactic subtance
(halaman 269)

SNOMED CT : 66260009 | Injection of prophylactic substance

(procedure) |

7. Tanda Baca : NEC, point

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas

9. Simpulan : Jadi tindakan Injection therapeutic akurat

terbaca sesuai ICD-9 CM dengan kode 99.29
dan SNOMED CT dengan kode 66260009

4. RADIOGRAPHY (femur)

1. Diagnosis : Radiography

2. Pengertian : jenis pemeriksaan radiologi yang dapat

digunakan untuk mengidentifikasi cedera atau
masalah di daerah paha, seperti fraktur tulang
paha atau masalah sendi panggul

3. Terminologi Medis : Femur : paha (wordroot)

Radiography : proses gambar diagnostik

(sufix)

4. Organ yang Terkena : femur

5. Lead Term : Radiography

 6. ICD 9 CM alphabetic : Radiography

Thigh (skeletal) 88.27

ICD 9 CM Tabular list : 88.27 skeletal X-ray of tight, knee, and lower
leg

SNOMED CT : 204327002 | Radiography of thigh (procedure)

7. Tanda Baca : paranthesis

8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan

jelas

9. Simpulan Jadi tindakan Radiography of thigh akurat

sesuai dengan ICD 9 CM dengan kode 88.27,
SNOMED 204327002

5. RADIOGRAPHY (THORAX)

1. Diagnosis : Radiography
2. Pengertian : jenis pemeriksaan radiologi yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi cedera atau
masalah di daerah thorax atau dada
3. Terminologi Medis : Radiography : proses gambar diagnostik
(sufix)
4. Organ yang Terkena : Thorax
5. Lead Term : Radiography
6. ICD 9 CM alphabetic : Radiography
chest (routine) 87.44
ICD 9 CM Tabular list : 87.44 Routine chest x-ray, so described
X- ray of chest NOS
SNOMED CT : 67632007 | Diagnostic radiography of chest,
posteroanterior (procedure)
 7. Tanda Baca : paranthesis
8. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan
jelas
9. Simpulan Jadi tindakan Radiography thorax akurat sesuai
dengan ICD 9 CM dengan kode 88.28,
SNOMED 67632007

6. RADIOGRAPHY (dorsal pedis )

1. Diagnosis : Radiography
10. Pengertian : jenis pemeriksaan radiologi yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi cedera atau
masalah di daerah dorsal, seperti fraktur tulang
dorsal atau masalah sendi panggul
11. Terminologi Medis : Radiography : proses gambar diagnostik
(sufix)
12. Organ yang Terkena : Punggung kaki
13. Lead Term : Radiography
14. ICD 9 CM alphabetic : Radiography
Foot 88.28
ICD 9 CM Tabular list : 88.28 skeletal X-ray of ankle and foot
SNOMED CT : 52221007 | Radiography of foot (procedure) |

15. Tanda Baca : paranthesis

16. Cek Dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan
jelas
17. Simpulan Jadi tindakan Radiography foot akurat sesuai
dengan ICD 9 CM dengan kode 88.28,
SNOMED 52221007

Mengetahui
Dosen Pengampu
(Ida Wahyuni, Amd. PerKes, SKM, MHPM)