LAPORAN PRAKTIKUM KODEFIKASI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Farmakologi

Yang Diampu Oleh Ibu Dewi Lena S.K., Amd. PK, SKM, MPH

Tingkat 2A RMIK

Salma Fitria Abdul Halim (P20637021025)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN PROGRAM STUDI
DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
2022
A. Kasus 1

PERDARAHAN SUBARACHNOID/ SUBARACHNOID HEMORRHAGE (SAH)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien adalah seorang wanita berusia 61 tahun dengan
riwayat tiba-tiba mengalami "sakit kepala yang sangat parah" saat berenang.

Dia mengalami nyeri leher, nyeri oksipital, mual, dan muntah.

CT scan diperoleh yang menunjukkan darah di cisterna subarachnoidalis konsisten dengan

perdarahan subarachnoid. Pasien juga mengalami hidrosefalus akut ringan. Secara neurologis,
ditemukan pasien dalam batas normal.

MRI serebral dilakukan dan tidak ada aneurisma yang dicatat. Pasien dirawat inap pada tanggal
7/5/xx. Pada tanggal 7/7/xx, sakit kepalanya tiba-tiba memburuk disertai mual dan muntah. Juga,
dia tercatat memiliki meningismus pada pemeriksaan. Pungsi lumbal dilakukan untuk R/O
kemungkinan perdarahan ulang. Pada saat pungsi lumbal, CSF dalam empat tabung dibaca
konsisten dengan perdarahan subaraknoid berulang. MRI berulang dilakukan tanpa bukti
aneurisma.

PROSEDUR: Pada tanggal 16/7/xx, pasien menjalani MRI berulang, yang kembali menunjukkan
tidak ada aneurisma. Pasien dianggap stabil untuk dipulangkan pada 7/16/xx. Diberikan obat
dexamethasone, dan manitol.

AKTIVITAS: Dia diinstruksikan untuk menghindari segala jenis aktivitas yang dapat
mengakibatkan peningkatan tekanan di kepala. Pasien disarankan untuk tidak melakukan aktivitas
lagi kuat daripada berjalan.

DIAGNOSIS KELUAR: Perdarahan subarachnoid perdarahan subarachnoid/ subarachnoid

hemorrhage

1 Pengertian Perdarahan subarachnoid adalah pendarahan di ruang antara

otak dan membran di sekitarnya (ruang subarachnoid)

2 Terminologi Hem/o : Darah (Combining Form)

Medis
-rrhage : Aliran yang berlebihan (Suffix)

sub- : dibawah (Prefix)

arachnoid : membran arachnoid (WordRoot)

3 Organ Otak
4 Leadterm Hemorrhage

5 ICD 10 Vol.3 Hal : 315

Hemorrhage

 subarachnoid (non traumatic) I60.9

6 ICD 10 Vol.1 Hal: 441

I60.9 subarachnoid hemorrhage, unspecified

7 ICD 11 8B01

Subarachnoid hemorrhage

8 Snomed CT 21454007 | Subarachnoid intracranial hemorrhage

(disorder)

9 Tanda Baca parantheses

10 Cek Dokumen terbaca lengkap dan jelas

Dokumen

11 Kesimpulan Jadi diagnosis Subarachnoid haemorrhage akurat terbaca

sesuai ICD 10 dengan kode I60.9, ICD 11 dengan kode
8B01, dan Snomed CT dengan kode 21454007

Kondisi penumpukan cairan di dalam otak yang mengakibatkan

Pengertian meningkatnya tekanan pada otak.

Hydr/o = cairan (combining form)

Terminologi Cephalus = otak (word root)
Medis

Organ yang Otak

terkena

Lead Term Hydrocephalus

Hydrocephalus (acquired) (external) (internal) (malignant)

ICD 10 (recurrent) G91.9
(hal.327)
Volume 3

G91.9 Hydrocephalus, unspecified

ICD 10 (hal.375)

Volume 1

ICD 10 G91.9

ICD 11 8D64.Z Hydrocephalus, unspecified

SNOMED CT 230745008 | Hydrocephalus (disorder) |

Tanda baca -

Cek dokumen Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan jelas

Simpulan Jadi, diagnosis Amnesia akurat terbaca sesuai dengan ICD 10

dengan kodeG91.9; ICD 11 dengan kode 8D64.Z; dan
SNOMED CT dengan kode 230745008.

Tindakan : CT-scan

Tindakan CT Scan

Arti Prosedur pemeriksaan medis yang menggunakan kombinasi

teknologi sinar-X dan sistem komputer khusus untuk
menghasilkan gambar organ, tulang, dan jaringan lunak di
dalam tubuh

Terminologi · Computed : Terkomputerisasi (Keterangan)

Medis
 · Tomography : Jenis pencitraan yang menghasilkan
gambar tiga dimensi (Keterangan)

· Scan : Gambar didapat dari bagian dalam tubuh

(Keterangan)

Organ Yang Tubuh

Terkena

Lead Term Tomography

Kode ICD-9 Tomography

index
computerized axial NEC 88.38

(Halaman 460)

Kode ICD-9 88.38 Other computerized axial tomography

Tabular list
(Halaman 237)

ICD 11 -

Snomed CT 54953005| Computed tomography (procedure) |

Tanda Baca NEC

Cek dokumen Dokumen terbaca lengkap dan jelas

Kesimpulan Jadi tindakan CT Scan akurat terbaca sesuai ICD 9-CM dengan
kode 88.38 dan snomed CT dengan kode 54953005

Tindakan : MRI Cerebral

1 Pengertian : MRI otak adalah pemeriksaan bersifat

diagnostik yang paling umum digunakan
untuk mendeteksi adanya tumor otak dan
mendiagnosa kanker otak.
 2 Terminologi Medis : Magnetic : Magnetik (k)

Resonance : Resonansi (k)

Imaging : pencitraan (k)

Cerebral/Brain :otak (k)

3 Organ yang terkena : Otak

4 Lead Term : Imaging

5 ICD 9 CM Indeks : Imaging (diagnostic)

Procedur - Magnetic resonance (nuclear) (proton)
- - brain (brain steam) 88.91

halaman 352

6 ICD 9 CM Tabular List : 88.91 Magnetic Resonance Imaging of

brain and brain steam

halaman 241

816077007 | Magnetic resonance

Kode SNOMED CT : imaging of brain (procedure) |

7 Tanda baca : Parenthesis ()

8 Cek dokumen : Dokumen rekam medis terbaca lengkap

dan jelas

Jadi, diagnosis Magnetic resonance

9 Simpulan : imaging atau MRI cerebral akurat terbaca
sesuai dengan ICD-9 CM dengan kode
88.91 dan SNOMED CT dengan kode
816077007.

Tindakan : Pungsi Lumbal

Tindakan Pungsi Lumbal

Arti Pungsi lumbal adalah pemeriksaan yang digunakan untuk
mendiagnosis kondisi infeksi serius, seperti meningitis,
Tindakan ini dilakukan pada punggung bawah di area lumbar.

Terminologi Lumb (Word root) : Punggung Bawah

Medis
-ar(Suffix) : Berhubungan

Puncture (Keterangan) : Melubangi

Organ Yang lumbal

Terkena

Lead Term Puncture

Kode ICD-9 Puncture

index
lumbar (diagnostic) (removal of dye) 03.31

(Halaman 408)

Kode ICD-9 03.31 Spinal tap

Tabular list
Lumbar puncture for removal of dye

(Halaman 27)

ICD 11 -

Snomed CT 277762005 | Lumbar puncture (procedure) |

Tanda Baca Parentheses

Cek dokumen Dokumen terbaca lengkap dan jelas

Kesimpulan Jadi tindakan Pungsi Lumbal akurat terbaca sesuai ICD 9-CM
dengan kode 03.31 dan snomed CT dengan kode 277762005
B. Kasus 2

Diagnosis Paraplegia onset akut

1 Pengertian Serangan kelumpuhan sekitar secara tiba-tiba

2 Terminologi Para : sekitar (prefix)

Medis Plegia : lumpuh (ket)
Onset : serangan(ket)
Acute : tiba-tiba (ket)
3 Organ Anggota gerak
4 leadterm Paraplegia
5 ICD 10 Vol.3 Kode Diagnosis :
Paraplegia (lower) G82.2
(halaman 503)

6 ICD 10 Vol.1 Kode Diagnosis :

G82 Paraplegia and tetraplegia
G82.2 Paraplegia, unspecified
Paralysis of both lower limbs NOS
Paraplegia (lower) NOS
(halaman 374)
 ICD 11
SNOMED CT
7 Tanda Baca
8 Cek Dokumen
9 Simpulan
MB56 Paraplegia
698291007 | Acute paraplegia (disorder) |
NOS
Dokumen rekam medis terbaca jelas dan lengkap
Jadi diagnosis Paraplegia Onset Acute akurat
terbaca sesuai dengan ICD-10 dengan kode G82.2
T50.0 T38.0

Diagnosa perdarahan subarachnoid

Arti pendarahan yang terjadi pada selaput otak di bagian ruang
subarachnoid.
Terminologi haemorrage : pendarahan (pseudoroot)
Medis Subarachnoid : lapisan pelindung otak (wordroot)
Organ Yang Otak
Terkena
Lead Term hemorragic
Kode ICD 10 hemorrhage, hemorrhagic—continued
- Subarachnoid (nontraumatic) I60.9
Volume 3
(halaman 315)
Volume 1 I60 Subarachnoid Haemorrhage
I60.9 Subarachnoid haemorrhage, unspecified
(halaman 441)
ICD 11 8B01 Subarachnoid haemorrhage
Snomed CT 21454007 | Subarachnoid intracranial hemorrhage (disorder) |
Tanda baca dash, parenthesis, exclude
Cek Dokumen Dokumen rekam medis terbaca jelas dang lengkap
Kode Akhir jadi diagnosis perdarahan subarachnoid akurat terbaca sesuai ICD
10 dengan kode I60.9 Snomed CT 21454007 dan pada ICD 11
dengan kode 21454007

Diagnosa Abses epidural

Kejadian langka yang disebabkan oleh infeksi pada area antara

Arti meninges (selaput yang menutupi otak dan sumsung tulang
belakang) dan tulang tengkorak atau tulang belakang

Abses : luka yang muncul akibat infeksi bakteri (Ket)

Terminologi
Medis Epidural : area antara pia mater dan tulang sumsum tulang
belakang (Ket)
 Meninges (selaput yang menutupi otak dan sumsung tulang
Organ Yang belakang)
Terkena

Lead Term Abscess

Hal 19
Kode ICD 10
Abscess-continued
Volume 3 -epidural G06.2

Hal 351
Volume 1
G06.2 Extradural and subdural abscess, unspecified

1D03.4 Intraspinal epidural abscess

ICD 11
Epidural abscess *

61974008 | Epidural abscess (disorder) |

Snomed CT

Tanda Baca

Cek dokumen Dokumen terbaca lengkap dan jelas

Jadi, diagnosis abses epidural terbaca akurat sesuai ICD 10

Kesimpulan dengan kode G06.2 , Snomed CT dengan kode 61974008, dan
ICD 11 dengan kode 1D03.4

Kasus 2
Diagnosa Transversal Myelitis
Arti Peradangan pada satu bagian sumsum tulang belakang. Kondisi ini
ditandai dengan rasa nyeri, kebas atau mati rasa, lemah di tungkai
atau lengan, serta gangguan buang air kecil dan buang air besar
Terminologi Transversal (keterangan) : kondisi melintang
Medis Myel (WR) : Sumsum tulanng
It is (Suffix) : Peradangan

Organ Yang Sumsum tulang belakang

 Terkena
Lead Term Myelitis
Kode ICD 10 Myelitis (acute)(ascending) (see also Encephalitis) G04.9
- Transverse, acute (in demyelinating diseases of
Volume 3
central nervous system) G37.3

Volume 1 G37.3 Acute transverse myelitis in demyelinating disease of

central nervous system
Acute transverse myelitis NOS
Excl.: multiple sclerosis (G35)
Neuromyelitis optica [Devic] (G36.0)

ICD 11 : : 8A41.0 Transverse myelitis

SNOMED CT : 16631009 | Transverse myelopathy syndrome

(disorder) |

Tanda Baca Parentheses, Excl

Cek Dokumen Dokumen rekam medis terbaca jelas dang lengkap
Kode Akhir Jadi diagnosis Transversal Myelitis akurat terbaca sesuai dengan
ICD-10 dengan kode G37.3, ICD 11 dengan kode 8A41.0 dan
SNOMED CT dengan kode 16631009.

C. Kasus 3

Diagnosa Post-Traumatic Stress Disorder

Arti PTSD (post-traumatic stress disorder) atau gangguan stres
pascatrauma adalah gangguan mental yang muncul setelah
seseorang mengalami atau menyaksikan peristiwa yang bersifat
traumatis atau sangat tidak menyenangkan.

Terminologi Post-traumatic: sesudah kejadian trauma (keterangan)

Stress: stres (keterangan)
Medis
Disorder: gangguan (keterangan)
Organ Yang Saraf Otak
Terkena
Lead Term Disorder
Kode ICD 10 HALAMAN 227
Disorder
volume 3
- post-traumatic stress F43.1
Volume 1 HALAMAN 309
F43.1 Post-traumatic stress disorder
Tanda Baca
-
Cek Dokumen Dokumen rekam medis terbaca lengkap dan jelas
 Kode Akhir Jadi, diagnosis Post Traumatic Stress Disorder terbaca akurat
sesuai ICD 10 dengan kode F43.1, ICD 11 dengan kode 6B40 dan
SNOMEDCT dengan kode 47505003
ICD 11 for 6B40 Post traumatic stress disorder
Mortality and
Morbidity
Statistics

D. Kasus 4

Soal 4
Diagnosa Insomnia
Arti Gangguan yang menyebabkan penderitanya sulit tidur atau tidak
cukup tidur
Terminologi Insomnia (K): Gangguan yang menyebabkan penderitanya sulit
Medis tidur atau tidak cukup tidur
Organ Yang Otak
Terkena
Lead Term Insomnia
Kode ICD 10 Insomnia
Volume 3 -non organic origin F51.0
Volume 1 F51.0 Nonorganic Insomnia
SNOMED- 192454004 Nonorganic Insomnia (Disorder)
CT
ICD 11 7A0Z Insomnia disorders, unspecified
Tanda Baca Point(.)
Cek Tulisan terbaca lengkap dan jelas
Dokumen
Kode Akhir Jadi diagnosis penyakit insomnia terbaca akurat sesuai dengan ICD
10 dengan kode F51.0

Kode Obat -