Lampiran 35 Contoh Formulir Permohonan Karis/Karsu/Taspen

......................................,............... 20................6 Mei 2009

Yth. KEPALA KANTOR REGIONAL I

BKN .......................................
DI-
........................................

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini,

a. n a m a : slamet sahuri
b. NIP : 500 090 312
c. pangkat, gol./ruang :
d. pekerjaan :
e. satuan organisasi : bkd kabupaten temanggung
f. tempat dan tanggal lahir : temanggung, 12 januari 1963
g. jenis kelamin : l
h. a g a m a : islam
i. a l a m a t :
Padangan Kel. Temanggung I Kab. Temanggung
dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya
a. pada tanggal : 12 Maret 2002
b. di : Kalikuto Grabag Kab. Magelang

telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagaimana tersebut di bawah ini:
a. n a m a : inarti
b. NIP : 140 351 932
c. pangkat, gol./ruang : pengatur (ii/c)
d. pekerjaan : perawat
e. satuan organisasi : rsud kabupaten temanggung
f. tempat dan tanggal lahir : magelang, 5 maret 1978
g. a g a m a : islam
h. a l a m a t : g i Kab. Temanggung

2. Sebagai tanda bukti bersama ini kami lampirkan:

a. salinan sah surat nikah : 1 lembar
b. pasfoto suami/istri saya ukuran 3 x 4 cm sebanyak : 3 lembar.

3. Sehubungan dengan hal itu, saya mengharap agar

a. dicatatkan perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya;
b. diselesaikan pembuatan KARIS/KARSU bagi istri/suami saya.

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Instansi
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH Hormat saya,
KABUPATEN TEMANGGUNG
Sekretaris

(.......................................) (.......................................)
NIP ............................... NIP .............................

65