Lampiran 31.

Contoh Persyaratan Administrasi Pengajuan Pensiun

PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGAJUAN PENSIUN

PNS YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN (BUP)

Nama :
NIP :
Jabatan/Pekerjaan :
Instansi :
Keterangan
No Lampiran Persyaratan
ada tidak
1 Mengisi Blangko DPCP (bagi BUP) diketahui Kepala SKPD √
2 Surat Permohonan Yang bersangkutan √
3 Fotokopi SK CPNS √
4 Fotokopi SK PNS √
5 Fotokopi SK Peninjauan Masa Kerja (PMK)
6 Fotokopi SK Pangkat Terakhir
7 Fotokopi Gaji Berkala terakhir √
8 Fotokopi SK Konversi NIP √
9 Fotokopi Karpeg √
10 Fotokopi SK Jabatan terakhir (bagi Pejabat Struktural)
11 Daftar Susunan Keluarga diketahui Kades dan Camat
12 Fotokopi Surat Nikah/Akta Perkawinan
13 Fotokopi KTP yang bersangkutan dan istri/suaminya √
Fotokopi Akte Kelahiran anak kandung masih tertanggung (dapat tunjangan
14
keluarga/tidak dapat)

Surat Keterangan. Masih Kuliah bagi anak umur 21-25 tahun

15
terhitung sampai TMT pensiun
16 Pas foto hitam putih 4 x 6 : 8 lembar √
17 DP-3, 1 tahun terakhir √
Surat Pernyataan tidak pernah kena hukuman disiplin 1 tahun
18
terakhir
19 Daftar Riwayat Pekerjaan/Kepangkatan √

Keterangan :
- Agar Diusulkan 7 bulan sebelum tmt pension
- PNS yang suami/istrinya sudah meninggal dunia melampirkan otocopi. Surat Kematian dari
desa /kelurahan yang dilegalisir
- Semua fotocopi di legalisir Ka. SKPD masing-masing kecuali Akta Nikah, Akta Kelahiran,KTP
- Fc. Akte nikah, Fotocopi Akte kelahiran dan Fotocopi KTP dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang

59
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

nama :
NIP :
no seri karpeg :
tempat/tanggal lahir :
pangkat/golongan :
jabatan :
unit kerja :
alamat rumah :

SUSUNAN KELUARGA

Hubungan Pekerjaan/ Tagal

No Nama Tagal Lahir Keterangan
Keluarga Sekolah Perkawinan
1
2

................................. , ..............20......

Mengetahui Yang Menerangkan

Kepala Desa ............................

................................... .......................................
NIP .........................................

Mengetahui

Camat ........................... Kepala Sekolah

Kabupaten .......................

.................................... ....................................
NIP ............................................. NIP ..............................................

60