SURAT PERNYATAAN

KETERAMPILAN DASAR PRAKTEK KLINIK (KDPK)

2022 - 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................................................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
No telepon : .......................................................................................................................
Adalah orang tua / wali dari :
Nama : .......................................................................................................................
NIM : .......................................................................................................................
Program studi : .......................................................................................................................
Semester : .......................................................................................................................
No telepon : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan mengikuti praktek klinik dasar di rumah sakit Dr.
Slamet yang diselenggarakan oleh kampus dengan jadwal pelaksanaan tanggal 03 Juli - 29
Juli 2023. Selanjutnya kami bersedia dan sanggup menanggung semua beban yang timbul
akibat dari pelaksanaan KDPK tersebut sesuai dengan aturan yang telah disepakati antara
pihak kampus dan orang tua.
Dan mahasiswi kebidanan tingkat 1 di izinkan untuk mengikuti praktek klinik dasar sebagai
mana mestinya guna memenuhi kebutuhan semasa pendidikan DIII kebidanan di RS
Dr.Slamet selama 30 hari masa dinas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya semoga berguna untuk
yang berkepentingan.
Yang membuat pernyataan; Ciparay,............................2023
Orang tua wali, Mahasiswi

Materai
Rp 10.000
............................. .................................