PROPOSAL HIBAH

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

PROGRAM ONE PESANTREN ONE PRODUCT (OPOP)
TAHUN 2022

Kepada :
Yth. Gubernur Jawa Timur
Di Surabaya

KOPPONTREN NUSANTARA
Desa Guluk-Guluk Timur Kec Guluk-Guluk
Kabupaten Sumenep Madura Jawa-Timur
Telp. 087757402472 / 085258605899
 KOPPONTREN NUSANTARA
Badan Hukum : 7929/BH/11/95
Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Kecamatan Guluk-Guluk Kabupaten Sumenep
Telepon: 087757402472 / 085258605899

Sumenep, 25 Maret 2022

Nomor : 08/KOP.NU/E/III/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Hibah Program OPOP
Tahun Anggaran 2022

Kepada:
Yth. Gubernur Jawa Timur
di- Tempat

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dalam rangka mewujudkan masyarakat sejahtera berbasis Pondok Pesantren

sebagaimana cita-cita Nawa Bhakti Satya Gubernur-Wakil Gubernur Jawa
Timur, yang terimplementasi pada Program One Pesantren One Product.

Bersama ini kami bermaksud mengajukan hibah dana sebesar Rp 50.000.000,00

(Lima Puluh Juta Rupiah) untuk pengembangan produk di Koperasi Pondok
Pesantren kami.

Besar harapan kami, Ibu berkenan mengabulkan permohonan ini, sehingga usaha
kami dapat berjalan optimal dan berperan aktif dalam program pemberdayaan
santri, pesantren dan alumni pesantren. Bersama ini kami lampirkan proposal
hibah sebagai bahan pertimbangan.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Pemohon,
Ketua Koppontren, Sekretaris Koppontren,

M. Waail al-Wajieh, M.Kom Moh. Showi

Mengetahui,
Pengasuh PP. Annuqayah Kebun Jeruk
 Nyai Hj. Fathimah Al Batoul

PROPOSAL HIBAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
PROGRAM ONE PESANTREN ONE PRODUCT (OPOP)
TAHUN 2022

KOPERASI: KOPPONTREN NUSANTARA

D E S A: GULUK-GULUK TIMUR
KECAMATAN: GULUK-GULUK
KABUPATEN: SUMENEP
 KOPPONTREN NUSANTARA
Badan Hukum : 7929/BH/11/95
Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Kecamatan Guluk-Guluk Kabupaten Sumenep
Telepon: 087757402472 / 085258605899

Sumenep, 25 Maret 2022

PROPOSAL HIBAH
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
PROGRAM ONE PESANTREN ONE PRODUCT (OPOP)
TAHUN 2022

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Profil Koppontren Nusantara

Koppontren Nusantara adalah wadah perjuangan ekonomi milik Pondok
Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk yang berdiri sejak tahun 1995, dan bertujuan
untuk meningkatkan kesejahteraan anggota khususnya warga Pondok Pesantren
Annuqayah Kebun Jeruk, baik Dewan Pengurus Pondok Pesantren, Dewan
Asatidz/Guru di seluruh satuan pendidikan dan para santri/siswa ataupun juga para
alumni. Oleh karena itu, untuk mencapai tujuan tersebut, sebagai suatu organisasi,
diperlukan stabilitas yang mantap, dinamis, dan mampu mengikuti perkembangan
zaman. Karena itulah, Koppontren Pondok Pesantren Nusantara ini diharapkan dapat
meningkatkan taraf ekonomi seluruh anggota dan warga Pondok Pesantren
Annuqayah Kebun Jeruk melalui unit-unit usahanya.
Adapun Profil Koppontren Nusantara Guluk-Guluk Sumenep sebagai berikut :
a. Nama Koperasi : Koppontren Nusantara
b. Alamat : Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Desa : Guluk-Guluk Timur
Kecamatan : Guluk-Guluk
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa-Timur
Telpon : 087757402472 / 085258605899
c. Tahun Berdiri : 29 September 1994
d. Badan Hukum : 716/KDK.13-7/5.2/XII/95
e. Ketua Koperasi : Mohammad Wail al-Wajieh
f. Unit Usaha : Pengembangan Ritel Koperasi Menuju OPOP MART
g. Jumlah Anggota : 20 Orang
Susunan pengurus periode 2019 – 2024 Koppontren Nusantara Guluk-Guluk
Sumenep sebagai berikut :
a. Ketua : Mohammad Waail al-Wajieh, M.Kom
b. Sekretaris : Moh. Showi
c. Bendahara : Ahmad Zaki, M.Pd.I
d. Pengawas : Hj. Fathimah al-Batoul
e. Anggota : Wasik, S.Pd.I
f. Anggota : Abbadurrahman
1.2 Masalah yang dihadapi
Dalam menjalankan usaha Koperasi khususnya Pengembangan Ritel
Koperasi menuju OPOP Mart, disamping aspek legalitas, faktor sumber daya
manusianya serta permodalan merupakan kendala di lapangan.

1.3 Solusi Permasalahan

Dalam bidang sumber daya manusia, kami terus menyeleksi dan
mengadakan pembinaan serta pelatihan, namun dalam hal permodalan untuk
memenuhi kebutuhan konsumen masih terkendala. Harapan kami, semoga
segera mendapat dana hibah dari pemerintah Propinsi Jawa-Timur, agar rencana
pengembangan usaha ritel ini mampu menarik konsumen dan meningkatkan
pendapatan koppontren kami pada khususnya dan tingkat pendapatan
masyarakat Jatim secara agregat.

BAB II

RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

Dana hibah yang kami ajukan rencananya akan kami manfaatkan untuk
pengembangan usaha ritel Koppontren menuju OPOP Jatim, yaitu:
1. Pengadaan peralatan dan perlengkapan toko
2. Pengadaan produk.

BAB III

PELAKSANA DAN LOKASI

3.1 Pelaksana
Pelaksana dari Program Dana Hibah untuk pengembangan usaha ritel
Koppontren menuju OPOP Jatim ini adalah terdiri dari unsur pengurus dan
anggota Koppontren Nusantara Guluk-Guluk Sumenep yang terdiri dari Ketua,
Sekretaris Bendahara dan anggota

3.1 Lokasi
Lokasi Pelaksanaan Program Hibah untuk pengembangan usaha ritel
Koppontren menuju OPOP Jatim berada di Koppontren Nusantara, Komplek
Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk Guluk-Guluk Sumenep.
 KOPPONTREN NUSANTARA
Badan Hukum : 7929/BH/11/95
Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Kecamatan Guluk-Guluk Kabupaten Sumenep
Telepon: 087757402472 / 085258605899

BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Biaya
 Biaya yang diusulkan adalah sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah.
 Alokasi Rencana Anggaran Biaya sebagai berikut:
NO URAIAN QTY HARGA SUBTOTAL
1. Pembelian Etalase 150 x 100 2 Rp 1.750.000,- Rp 3.500.000,-
2. Pembelian Rak 3 Rp 1.000.000,- Rp 3.000.000,-
3. Pembelian Showcase 1 Rp 3.000.000,- Rp 3.000.000,-
4. Pembelian Komputer Kasir 1 Rp 4.000.000,- Rp 4.000.000,-
5. Aplikasi Komputer Kasir 1 Rp 1.500.000,- Rp 1.500.000,-
6. Pembelian Printer Struk + 1 Rp 2.000.000,- Rp 2.000.000,-
Barcode Scanner
7. Pengadaan Barang Komoditas:
a. Sembako
1) Beras 5kg 20 Rp 65.000,- Rp 1.300.000,-
2) Gula Pasir 20 Rp 12.500,- Rp 250.000,-
3) Tepung Terigu 20 Rp 9.500,- Rp 190.000,-
4) Mie Sedap Goreng 10 Rp 115.000,- Rp 1.150.000,-
(dus)
5) Mie Sedap Soto (dus) 10 Rp 103.000,- Rp 1.030.000,-
6) Indomie Goreng (dus) 10 Rp 130.000,- Rp 1.130.000,-
7) Susu Kental Manis 10 Rp 15.000,- Rp 150.000,-
8) Kecap Sedap 10 Rp 9.000,- Rp 90.000,-
9) So Klin Softergent 20 Rp 9.500,- Rp 190.000,-
10) Garam 25 Rp 2.000,- Rp 50.000.-
11) Ajinomoto 20 Rp 5.000,- Rp 100.000,-
12) Tabung Gas 3kg 20 Rp 18.500,- Rp 370.000,-
Rp 6.000.000,-
b. Makanan Ringan
1) Komo (dus) 10 Rp 18.600,- Rp 186.000,-
2) Taro (dus) 10 Rp 62.000,- Rp 620.000,-
3) Potabee (dus) 10 Rp 112.000,- Rp 1.120.000,-
4) Garuda Atom Manis 10 Rp 43.000,- Rp 430.000,-
(Renceng)
5) Garuda Pilus Abon 10 Rp 40.000,- Rp 400.000,-
(Renceng)
6) Garuda Pilus Sapi 10 Rp 40.000,- Rp 400.000,-
Panggang (Renceng)
7) Garuda Rosta Rasa 10 Rp 82.000,- Rp 820.000,-
Bawang (Renceng)
8) Momogi (box) 20 Rp 9.500,- Rp 190.000,-
9) Salut Coklat (box) 20 Rp 10.000,- Rp 200.000,-
10) Leo Kripik Kentang /dus 10 Rp 57.000,- Rp 570.000,-
11) Permen Kiss (bungkus) 10 Rp 6.400,- Rp 64.000,-
Rp 5.000.000,-
c. Minuman Kemasan
1) Air mineral 220ml (dus) 10 Rp 24.000,- Rp 240.000,-
2) Air mineral 600ml (dus) 10 Rp 49.000,- Rp 490.000,-
3) Air mineral 1.5 liter (dus) 10 Rp 48.000,- Rp 240.000,-
4) Teh Rio (dus) 5 Rp 17.500 Rp 87.500,-
5) Teh Gelas (dus) 5 Rp 23.000,- Rp 230.000,-
6) Teh Pucuk (dus) 10 Rp 50.000,- Rp 500.000,-
7) Kopikap (dus) 10 Rp 25.500,- Rp 127.500,-
8) Indomilk kotak (dus) 5 Rp 92.000,- Rp 460.000,-
9) Indomilk botol (dus) 5 Rp 83.000.- Rp 415.000,-
10) Milku (dus) 6 Rp 35.000,- Rp 210.000,-
Rp 3.000.000,-
d. Perlengkapan Mandi
1) Sabun Nuvo batang (dus) 3 Rp 200.000,- Rp 600.000,-
2) Sabun Nuvo Refill (dus) 20 Rp 15.000,- Rp 300.000,-
3) Sabun Nuvo botol (dus) 4 Rp 350.000,- Rp 1.400.000,-
4) Shampo Zinc sachet (dus) 5 Rp 360.000,- Rp 1.800.000,-
5) Shampoo Sunsilk botol 20 Rp 17.500,- Rp 350.000,-
6) Pepsodent sedang (pak) 5 Rp 48.000,- Rp 240.000,-
7) Pepsodent besar (pak) 5 Rp 65.000,- Rp 130.000,-
8) Sikat gigi 20 Rp 2.500,- Rp 50.000,-
9) Sunlight (dus) 2 Rp 65.000,- Rp 130.000,-
Rp 5.000.000,-
e. Perlengkapan Sekolah
1) Tas 50 Rp 50.000,- Rp 2.500.000,-
2) Sepatu 50 Rp 80.000,- Rp 4.000.000,-
3) Kaos kaki 100 Rp 10.000,- Rp 1.000.000,-
4) Botol minum 50 Rp 5.000,- Rp 250.000,-
5) Kaos Olahraga 50 Rp 35.000,- Rp 1.750.000,-
6) Pin Lambang 100 Rp 10.000,- Rp 1.000.000,-
7) Topi Seragam 50 Rp 12.000,- Rp 600.000,-
8) Tongkat Pramuka 20 Rp 15.000,- Rp 300.000,-
9) Dasi 50 Rp 10.000,- Rp 500.000,-
10) Sampul Buku 100 Rp 1.000,- Rp 100.000,-
Rp 12.000.000,-
f. ATK
1) Buku Tulis 100 Rp 3.000,- Rp 300.000,-
2) Pensil 100 Rp 1.000,- Rp 100.000,-
3) Penghapus 50 Rp 1.000,- Rp 50.000,-
4) Balpen Pilot 100 Rp 3.000,- Rp 300.000,-
5) Stapler sedang 6 Rp 10.000,- Rp 60.000,-
6) Isi stapler 10 Rp 3.000,- Rp 30.000,-
7) Tip ex 20 Rp 5.000,- Rp 100.000,-
8) Buku tabungan 100 Rp 1.000.- Rp 100.000,-
9) Isolasi 20 Rp 2.000,- Rp 40.000,-
10) Spidol 20 Rp 4.000,- Rp 80.000,-
11) Stabilo 10 Rp 8.000,- Rp 80.000,-
12) Amplop kecil 100 Rp 1.000,- Rp 100.000,-
13) Amplop Sedang 100 Rp 2.000,- Rp 200.000.-
14) Amplop Besar 100 Rp 3.000,- Rp 300.000,-
15) Map Kertas 100 Rp 1.000,- Rp 100.000,-
16) Gunting sedang 10 Rp 6.000,- Rp 60.000,-

Rp 2.000.000,-
TOTAL GENERAL Rp 50.000.000,-
Total Terbilang: Lima Puluh Juta Rupiah
4.2 Jadwal Kegiatan (4 Minggu)
 Pelaksanaan Program Hibah untuk Pengembangan Ritel Koperasi Menjadi
OPOP MART insyaAllah akan dimulai pada Pertengahan bulan Agustus dengan
Jadwal kegiatan disusun sebagai berikut:

No Nama Kegiatan Waktu

1. Pembelian Rak dan Etalase 3 Hari

2. Pembelian Showcase 3 Hari
3. Pembelian Komputer dan Pengaktifan 4 Hari
Aplikasi Kasir
4. Pembelian Printer Struk + Barcode 4 Hari
Scanner
5. Pengadaan Barang Komoditas 6 Hari
5. Pelaporan 10 Hari
 BAB V
PENUTUP

Demikian Proposal Hibah Program OPOP ini kami susun dan kami ajukan. Besar harapan kami,
Ibu Gubernur berkenan mengabulkan permohonan kami.

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pemohon,
Ketua Koppontren, Sekretaris Koppontren,

M. Waail al-Wajieh, M.Kom Moh. Showi

Mengetahui,
Pengasuh PP. Annuqayah Kebun Jeruk

Nyai Hj. Fathimah Al Batoul

 CHECKLIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI
DINAS KOPERASI DAN UKM PROVINSI JAWA TIMUR

Nama Koperasi : Koppontren Nusantara Guluk-Guluk Sumenep

Alamat : Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Desa / Kelurahan : Guluk-Guluk Timur
Kecamatan : Guluk-Guluk
Kabupaten/kota : Sumenep
Penggunaan Usaha : Pengembangan Toko Ritel Konsumen Menuju OPOP JATIM
Nomor HP / Nama : 087757402472/ 085256805899

PENERIMA HIBAH BANTUAN KOPERASI

No Evaluasi Usulan Keterangan

1 - Proposal disertai dengan surat usulan dari Calon Ada
Penerima Hibah (Permohonan Kepada Gubernur
Jawa Timur)
2 - NSPP (Nomor Statistik Pondok Pesantren dari Ada
Kemenag )
3 - Akta Pendirian Koperasi Ada
4 - Akta Pengesahan Koperasi Ada
5 - NPWP Koppontren atau Ketua Koppontren Ada
6 - Substansi surat / proposal
- Nama Kegiatan Ada
- Nama dan Alamat Koppontren Ada
- Alamat Email dan No. telepon dan No. HP Ada
Ketua Koppontren
- Surat Keterangan Domisili Ada
- Jumlah dana yang diusulkan disertai Rencana Ada
Anggaran Biaya untuk hibah berupa uang
(RAB) Dirinci harga persatuan barang yang
diusulkan, diutamakan untuk produk OPOP
- Jangka waktu pelaksanaan Kegiatan Anggaran Ada
Belanja hibah => cukup menyebutkan berapa
lama jangka waktu pelaksanaan kegiatan tanpa
harus menyebutkan tanggal spesifik, contoh 1
minggu, 2 minggu
- Lokasi kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Ada
Anggaran Belanja Hibah
- Struktur Kepengurusan Badan, Lembaga dan Ada
organisasi kemasyarakatan
- Foto Koppontren Ada
- Foto copy KTP Pengurus inti Koppontren Ada
(Ketua, Sekretaris, Bendahara)
- Surat Pernyataan dari Koperasi bahwa tidak Ada
menerima bantuan hibah dari APBD Provinsi 1
(satu) Tahun Anggaran Sebelumnya (bermaterai)
 KOPPONTREN NUSANTARA
Badan Hukum : 7929/BH/11/95
Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Kecamatan Guluk-Guluk Kabupaten Sumenep
Telepon: 087757402472 / 085258605899

DAFTAR PENGURUS DAN PENGAWAS

NO NAMA JABATAN PERIODE

I PENGURUS
1. MOH. WAIL AL WAJIEH, M.Kom Ketua 2019 - 2024
2. MOH. SHOWI Sekretaris 2019 - 2024
3. AHMAD ZAKI, M.Pd.I Bendahara 2019 - 2024

II PENGAWAS
1. Hj. FATHIMAH AL BATOUL Koordinator 2019 - 2024
2. WASIK, S.Pd.I Anggota 2019 - 2024
3. ABBADURRAHMAN Anggota 2019 - 2024

Sumenep, 25 Maret 2022

Sekretaris Koppontren,
Ketua Koppontren,

M. Waail al-Wajieh, M.Kom Moh. Showi

 FOTO KTP PENGURUS DAN PENGAWAS

KETUA NPWP KETUA

SEKRETARIS BENDAHARA

KOORDINATOR PENGAWAS ANGGOTA PENGAWAS

ANGGOTA PENGAWAS
 KOPPONTREN NUSANTARA
Badan Hukum : 7929/BH/11/95
Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk
Kecamatan Guluk-Guluk Kabupaten Sumenep
Telepon: 087757402472 / 085258605899

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohammad Waail Al Wajieh
Tempat, tgl lahir : Sumenep, 3 November 1992
Nomor. KTP : 3529090311920004
Jabatan : Ketua
Alamat : Komplek Pondok Pesantren Annuqayah Kebun Jeruk Guluk-Guluk
Sumenep Madura
Dengan ini menyatakan bahwa Koppontren Nusantara Guluk-Guluk Sumenep tidak sedang
menerima bantuan hibah terus menerus setiap tahun anggaran (2020-2021) dari Pemerintah
Provinsi Jawa Timur.

Apabila di kemudian hari diketahui pernyataan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat/ lampiran
permohonan bantuan hibah Program OPOP dari Pemerintah Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Sumenep, 25 Maret 2022

Ketua Koperasi Nusantara

M.WAAIL AL WAJIEH, M.Kom

FOTO KOPPONTREN NUSANTARA GULUK-GULUK SUMENEP