BUKU BANTU DATA POSYANDU

POSYANDU
Desa/ Kel :………………………….. Kec :…………………………..
Kab/ Kota :………………………….. Prov :…………………………..
:…………………………..
Nama Posyandu :…………………………..
Pengelola :…………………………..
Sekretaris :…………………………..
Jenis Posyandu :………………………….. Pratama Madya Purnama
Jumlah Kader :…………………………..
Jenis Kegiatan / Layanan :…………………………..

No Jenis Kegiatan/ Layanan Frekuensi Layanan Pengunjung

L
1 2 3 4
BANTU DATA POSYANDU

Mandiri Lansia

Jumlah
Keterangan
Pengunjung Petugas/ Paramedis
Lain
P L P
5 6 7 8
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MEN

Rw Dus Ling :…………………………. Bulan :………………………….

Desa/ Kelurahan :…………………………. Tahun :………………………….
Kecamatan :………………………….
Kab/ Kota :………………………….
Provinsi :………………………….

Jumlah Ibu Jumla

Jumlah Desa
No Nomor RT Lahir
Wisma Hamil Melahirkan Nifas Meninggal
L
1 2 3 4 5 6 7 8
ULASI DATA
AHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

……………………….
……………………….

Jumlah Bayi Jumlah Balita

Lahir Akta Kelahiran Meninggal Meninggal Keterangan
P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16
 BUKU IMUNISASI

Bulan :………………………….
Tahun :………………………….

Jenis Imunisa
No Nama Bayi/ Balita Nama Ibu
HB 0 BCG Polio 1 DPT-HB-Hib 1 Polio 2
BUKU IMUNISASI

Jenis Imunisasi
Ket
DPT-HB-Hib 2 Polio 3 DPT-HB-Hib 3 Polio 4 Campak
 BUKU PRILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Bulan :…………………………………..

Tahun :…………………………………..

INDIKATOR PHBS
Keluarga Yang Keluarga
No Kepala Keluarga Keluarga Yang Keluarga Yang Keluarga Yang Keluarga Yang Keluarga Yang Keluarga Yang Keluarga Yang
Melakukan Yang
Memiliki Bak Menggunakan Menimbang Memiliki Menggunakan Melakukan Membeantas
Persalunan di memberi Asi
Sampah Soal Balita Jamban Sehat Air Bersih CTPS Sarang Nyamuk
Faskes Eksklusif
LAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

INDIKATOR PHBS
Keluarga Keluarga Yang
Keluarga Yang Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Yang
Yang Makan Memiliki
Aktifitas Fisik Yang Tidak Yang Terkena Yang Sadar Buang Air Besar
Sayur dan Instalasi Air
Setiap Hari Merokok Kasus Diare Gizi Sembarangan
Buah Bersih
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENING

Rw Dus Ling :…………………………. Bulan :………………………….

Desa/ Kelurahan :…………………………. Tahun :………………………….
Kecamatan :………………………….
Kab/ Kota :………………………….
Provinsi :………………………….

Catatan Kelahiran Catatan Kematian

Akta
Jenis Kelahiran Nama Ibu
No Nama Ibu Nama Suami Tanggal
Nama Bayi Kelamin (Balita/
Lahir
L P Ya Tidak Bayi)

CATATAN
1 Jumlah Ibu …..Orang
2 Jumlah Ibu Melahirkan …..Orang
3 Jumlah Ibu Nifas …..Orang
4 Jumlah Ibu Meninggal …..Orang
5 Jumlah Bayi Lahir …..Orang
6 Jumlah Bayi Meninggal …..Orang
7 Jumlah Balita Meninggal …..Orang
8 Ibu Meninggal Karena Hamil/ Melahirlan/ Nifas …..Orang
KAPITULASI DATA
AL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA

Catatan Kematian
Jenis
Kelamin Tanggal Sebab
Status Ibu/ Keterangan
Meninggal Meninggal
Balita/ Bayi
L P
 BUKU PEMANFAATAN TOGA

No Nama Pengguna Keluhan

AATAN TOGA

Jenis Toga Dosis Keterangan

 SURVEY JENTIK PER KK

Minggu 1 Minggu 2
No Nama KK
+ - + -
NTIK PER KK

Minggu 3 Minggu 4
Tanggal
+ - + -
 BUKU INVENTARIS TOGA

No Nama Kepala Keluarga

BUKU INVENTARIS TOGA

Jenis Toga Jumlah