KARTU PASIEN Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

No. Rekam Medis
No. Register Nasional Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat INH INH yang samping tgl.
NIK ARV yang sisa yang diberikan ARV/IO/ Kunjung
Nama :................................................................................................................... sisa untuk bulan profilaksis an y.a.d
Alamat Lengkap :................................................................................................. berikutnya IO
No. Telepon : .......................................................................................................
Jenis kelamin : □L □P Umur: ......... Tgl lahir : ..../....../.......
Nama Ibu Kandung : .................................................................................
Nama PMO : ………………………………………………………….......
Alamat PMO :
………………………………………………………......... No. telepon :
………………………………………………………..

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tangga Stad Status Jumla Lain
l Klini BB fungsional h -
hh/bb/tt s (K,Amb,B) CD4 lain

Kunjungan
pertama
Memenuhi
syarat medis
ART
Saat mulai ART

Setelah 6 bulan
ART
Saat 12 bulan ART

Saat 24 bulan ART

Saat 36 bulan ART

Saat 48 bulan ART Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan
kartu baru
Saat 60 bulan ART
Catatan Penting: oleh Dokter atau Perawat
dengan menelan obat secara teratur
CATATAN:
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan pengobatan
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain

Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah Efek Rencana Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumlah Efek Rencana
Kunjungan jumlah obat INH INH yang samping tgl. Kunjungan jumlah obat INH INH yang samping tgl.
ARV yang sisa yang diberikan ARV/IO/ Kunjung ARV yang sisa yang diberikan ARV/IO/ Kunjung
sisa untuk bulan profilaksis an y.a.d sisa untuk bulan profilaksis an y.a.d
berikutnya IO berikutnya IO