Askep Seminar Ruang Icu New

LAPORAN SEMINAR
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA CEREBRI
DI RUANG ICU RSUD dr DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
OLEH:
OLEH:
KELOMPOK 2
1. Halimatussyadiah ( 2021-01-14901-024 )
2. Hendra Gustika Saputra ( 2021-01-14901-026 )
3. Istiyani Lotinia Lilit ( 2021-01-14901-029 )
4. Jeffri Rosadi ( 2021-01-14901-031 )
5. Jepri ( 2021-01-14901-032 )
6. Krisevi Handayani ( 2021-01-14901-037 )
7. Kris Kelana ( 2021-01-14901-036 )
8. M.Aldi Wiranto ( 2021-01-14901-040 )
9. Mariani ( 2021-01-14901-041 )
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022
LAPORAN SEMINAR
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA CEREBRI
DI RUANG ICU RSUD dr DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Pada Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis
OLEH:
KELOMPOK 2
1. Halimatussyadiah ( 2021-01-14901-024 )
2. Hendra Gustika Saputra ( 2021-01-14901-026 )
4. Jeffri Rosadi ( 2021-01-14901-031 )
5. Jepri ( 2021-01-14901-032 )
7. Kris Kelana ( 2021-01-14901-036 )
8. M.Aldi Wiranto ( 2021-01-14901-040 )
9. Mariani ( 2021-01-14901-041 )
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
2022
LEMBAR PERSETUJUAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : 1. Halimatussyadiah ( 2021-01-14901-024 )
2. Hendra Gustika S ( 2021-01-14901-026 )
4. Jeffri Rosadi ( 2021-01-14901-031 )
5. Jepri ( 2021-01-14901-032 )
7. Kris Kelana ( 2021-01-14901-036 )
8. M.Aldi Wiranto ( 2021-01-14901-040 )
9. Mariani ( 2021-01-14901-041 )
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kritis Pada
Ny. N Dengan Diagnosa Medis Edema Cerebri Di Ruang
ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya.
Telah melaksanakan Proposal Akhir sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Menajemen Keperawatan Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
PEMBIMBING PRAKTIK
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
Hermanto, Ners., M.Kep Syamsudin, S.Kep., Ners
Mengetahui
Ketua Program Studi Ners
Meilitha Carolina, Ners., M. Kep
i
LEMBAR PENGESAHAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : 1. Halimatussyadiah ( 2021-01-14901-024 )
2. Hendra Gustika S ( 2021-01-14901-026 )
4. Jeffri Rosadi ( 2021-01-14901-031 )
5. Jepri ( 2021-01-14901-032 )
7. Kris Kelana ( 2021-01-14901-036 )
8. M.Aldi Wiranto ( 2021-01-14901-040 )
9. Mariani ( 2021-01-14901-041 )
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Kritis Pada
Ny. N Dengan Diagnosa Medis Edema Cerebri Di Ruang
ICU RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
Telah melaksanakan Proposal Akhir sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Menajemen Keperawatan Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
PEMBIMBING PRAKTIK
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
Hermanto, Ners., M.Kep Syamsudin, S.Kep., Ners
Mengetahui
Ketua Program Studi Ners
Meilitha Carolina,
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
dan anugerah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan Asuhan
Keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan
Diagnosa Medis Edema Cerebri Di Ruang ICU RSUD dr Doris Sylvanus
Palangka Raya” Laporan asuhan keperawatan ini merupakan salah satu syarat
untuk lulus profesi ners stase Keperawatan Kritis di STIKES Eka Harap Palangka
Raya. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak
laporan asuhan keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan dengan baik.
Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima
kasih dan penghargaan yang setulusnya kepada:
1. drg. Yayu Indriaty, Sp.KGA selaku Direktur RSUD Dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya yang telah menyediakan tempat bagi pelaksanaan Praktik
Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Bapak DR. Andryansyah Arifin, MPH, selaku ketua Yayasan Eka Harap
yang telah memberikan kesempatan dan dukungannya untuk mengikuti
program profesi Ners.
3. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes, selaku Ketua STIKES Eka Harap
yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk
mengikuti dan menyelesaikan Pendidikan Profesi Ners.
4. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep, selaku Ketua Program Studi Ners
5. Bapak Hermanto, Ners., M.Kep selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan bimbingan dalam menyelesaikan laporan asuhan
keperawatan.
6. Syamsudin, S.Kep., Ners selaku pembimbing Klinik yang telah banyak
memberikan saran, bimbingan, dan waktunya dalam menyelesaikan
laporan asuhan keperawatan.
7. Dosen STIKES Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan materi
terkait asuhan keperawatan.
iii
Demikian Laporan Asuhan Keperawatan ini dibuat, agar dapat berguna
bagi pengembangan ilmu keperawatan, dan penulis juga mengharapkan kritik dan
saran yang membangun agar dilain waktu penulis dapat membuat laporan asuhan
keperawatan dengan lebih baik lagi.
Palangka Raya,04 April 2022
Penulis
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... ii
KATA PENGANTAR ............................................................................... iii
DAFTAR ISI .............................................................................................. v
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................... 2
1.3 Tujuan Penulisan ...................................................................... 2
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................. 2
1.4 Manfaat ..................................................................................... 2
1.4.1 Rumah Sakit ................................................................... 2
1.4.2 Mahasiswa ....................................................................... 3
1.4.3 Institusi Pendidikan ........................................................ 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Edema Cerebri.................................................. 4
2.1.1 Definisi ............................................................................ 4
2.1.2 Anatomi Fisiologi ............................................................ 4
1. Otak Besar ............................................................... 5
2. Batang otak .............................................................. 6
3. Otak kecil ................................................................ 6
4. Otak Didukung Saraf Tulang Belakang .................. 7
2.1.3 Etiologi ............................................................................ 7
2.1.4 Klasifikasi........................................................................ 8
2.1.5 Manifestasi Klinis ( Tanda dan Gejala ).......................... 10
2.1.6 Komplikasi ...................................................................... 11
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang................................................... 13
2.1.8 Penatalaksanaan Medis ................................................... 13
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ....................................... 16
2.2.1 Pengkajian ....................................................................... 16
2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI Defenisi dan
Indikator Diagnostik Edisi 1) .......................................... 20
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI).......... 22
2.2.4 Implementasi Keperawatan ............................................. 31
2.2.5 Evaluasi Keperawatan ..................................................... 31
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN .................................................... 32
3.1 Pengkajian Keperawatan ................................................... 32
3.2 Diagnosa Keperawatan ..................................................... 43
3.3 Intervensi Keperawatan .................................................... 44
3.4 Implementasi Keperawatan ............................................... 47
v
3.5 Evaluasi Keperawatan ....................................................... 50
BAB IV PEMBAHASAN.......................................................................... 53
4.1 Pengkajian Keperawatan ................................................... 53
4.2 Diagnosa Keperawatan ..................................................... 56
4.3 Intervensi Keperawatan .................................................... 57
4.4 Implementasi Keperawatan ............................................... 58
4.5 Evaluasi Keperawatan ....................................................... 59
BAB V PENUTUP .....................................................................................

5.1 Kesimpulan ...................................................................... 60
5.2 Saran ................................................................................ 61
DAFTAR PUSTAKA
vi
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Edema otak adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada ruang
intrakranial dan atau ekstraseluler dari otak. Akumulasi cairan yang berlebihan ini
akan meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat mengganggu fungsi dari
saraf. Kerusakan saraf yang berlanjut hingga bersifat irreversibel dapat berakibat
fatal, seperti kematian.
Edema otak dapat disebabkan oleh trauma kepala, tumor otak, hipoksia,
gangguan metabolisme, atau hipertensi akut. Perbedaan penyebab tersebut
mempengaruhi proses terjadinya edema. Sehingga, edema otak secara garis besar
dikelompokkan menjadi edema vasogenik dan edema sitotoksik.
Edema otak dapat mempengaruhi semua kelompok umur, jenis kelamin, dan
kelompok etnis. Insidensi edema otak kurang dilaporkan karena gejala yang tidak
spesifik.Ed ema otak menempati urutan kedua setelah stroke untuk kasus
kematian sel neuron dan perkembangan lesi pada otak. Peningkatan kejadian
stroke dapat meningkatkan kemungkinan kejadian edema otak sitotoksik secara
tidak langsung. Didapatkan bahwa 7,9% pasien yang mengalami stroke iskemik
berkembang menjadi edema otak sitotoksik. Stroke sendiri juga dapat
menyebabkan terjadinya edema otak sitotoksik.
Edema serebral atau pembengkakan pada otak yang terjadi dapat
menyebabkan tekanan intrakranial meningkat bahkan hipertensi intrakranial. Hal
ini sesuai dengan hukum Monroe-Kellie, bahwa tekanan intrakranial dipengaruhi
oleh 3 komponen, yaitu: jaringan otak, darah, dan cairan serebrospinal yang
masing-masing telah memiliki proporsi tetap. Peningkatan salah satu komponen
akan menyebabkan gangguan pada komponen lainnya dan menyebabkan
peningkatan tekanan intrakranial. Akibatnya, sel neuron dan kapiler akan tertekan
sehingga menyebabkan perkembangan lesi dan kerusakan saraf. Kerusakan saraf
yang terjadi dapat mengganggu fungsi sensorik dan motorik.
1
2
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas rumusan masalah pada kasus Edema
Cerebri yakni sebagai berikut: Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. N
dengan diagnosa medis Edema Cerebri di ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan dan penulisan studi kasus ini adalah agar penulis
mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif pada Ny. N
dengan diagnosa medis Edema Cerebri di ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
1.3.2 Tujuan Khusus
1) Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Ny. N dengan diagnosa
medis Edema Cerebri di ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya
2) Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada Ny. N dengan diagnosa
Raya
3) Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada Ny. N dengan diagnosa
Raya
4) Mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Ny. N dengan
diagnosa medis Edema Cerebri di ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya
5) Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Ny. N dengan diagnosa
Raya
1.4 Manfaat
1.4.1 Rumah Sakit
Sebagai masukan untuk bahan evaluasi pelaksanaan asuhan keperawatan
Edema Cerebri.
1.4.2 Mahasiswa
3
Sebagai tambahan ilmu dalam peningkatan pengetahuan khususnya

tentang asuhan keperawatan Edema Cerebri
1.4.3 Institusi Pendidikan
Dapat digunakan sebagai bahan refrensi bagi pendidikan dan penelitian
serta informasi tentang asuhan keperawatan Edema Cerebri
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Dasar Edema Cerebri

2.1.1 Definisi
Cerebral edema adalah peningkatan volume otak yang disebabkan oleh
peningkatan cairan dalam jaringan otak (Raslan A, Bhardwaj A, 2016).
Edema otak adalah meningkatnya kadar cairan sebrospinal dalam otak baik
intra maupun ekstraseluler sebagai reaksi dari proses terjadinya penyakit Edema
otak merupakan akumulasi cairan secara abnormal di dalam jaringan otak yang
kemudian menyebabkan pembesaran secara volumetrik (Harsono, 2018).
.Pembengkakan otak atau dikenal dengan edema cerebri merupakan
peningkatan akumulasi cairan otak intraselular dan atau ekstraselular.
Pembengkakan otak adalah pembesaran otak akibat adanya kerusakan pada
jaringan otak. Kerusakan ini bisa disebabkan oleh trauma pada kepala, stroke,
tumor, atau infeksi (Adhita, Arief. 2018).
Pembengkakan otak atau cerebral edema dapat menghambat darah kaya
oksigen masuk ke otak, sekaligus menahan aliran darah keluar dari dalam
tengkorak. Pada kondisi yang tergolong parah dan tidak mendapatkan
penanganan, pembengkakan otak dapat menyebabkan kerusakan otak permanen,
bahkan kematian Husna (Ully, Dkk.2017).
Edema serebral juga dikenal sebagai pembengkakan otak. Edema serebri
adalah kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan oleh akumulasi cairan
yang terjadi di otak. Cairan ini meningkatkan tekanan di dalam tengkorak
(tekanan intrakranial / ICP). Peningkatan ICP dapat mengurangi aliran darah di
otak dan mengurangi kadar oksigen yang dapat diterima otak Anda. Otak
membutuhkan aliran oksigen secara konstan untuk dapat berfungsi dengan baik
(Yustiana Olfah & Abdul Ghofur 2016).
2.1.2 Anatomi Fisiologi
Otak memiliki sistem kerja yang rumit dalam mengatur
pemikiran serta mengendalikan perilaku, emosi, gerakan, dan sensasi pada
tubuh seseorang. Otak menjadi salah satu organ manusia terbesar yang paling
4
5
kompleks dan terdiri dari 100 miliar lebih sel saraf. Seluruh saraf tersebut saling
terkait di dalam sistem yang menghubungkan otak dengan seluruh tubuh, suatu
sistem yang memungkinkan gerakan dan refleks terjadi hampir dalam sekejap
(Harsono, 2018).
Anatomi dan Fisiologi Otak / Serebral

Anatomi otak terbagi dalam 3 bagian utama, yaitu otak besar (cerebrum), otak
kecil (cerebellum), serta batang otak. Ketiga bagian otak ini saling bekerja sama
untuk menjalankan sistem tubuh.
2.1.2.1 Otak Besar
Otak besar atau cerebrum terdiri dari belahan otak kanan dan kiri. Belahan
otak kanan mengendalikan bagian tubuh kiri. Sebaliknya, bagian otak kiri
mengendalikan bagian tubuh sebelah kanan.
Beberapa fungsi penting otak, seperti mengolah bahasa dan berbicara,
berada pada salah satu belahan otak yang kemudian akan menjadi bagian
dominan. Dengan kata lain, orang yang dominan beraktivitas dengan tangan
kanan lebih banyak menggunakan otak kiri dan sebaliknya. Tiap belahan otak
memiliki empat bagian utama, yaitu:
1) Lobus frontal, yang terletak di bagian depan dan berfungsi untuk mengatur
cara berpikir, perencanaan, pemecahan masalah, pergerakan fisik, dan
memori jangka pendek
6
2) Lobus parietal, yang terletak di bagian tengah dan bertugas untuk

menafsirkan informasi sensorik, seperti cita rasa, suhu, dan sensasi sentuhan
3) Lobus oksipital, yang terletak di bagian belakang dan berfungsi untuk
memproses gambaran dari mata dan mengaitkan informasi tersebut pada
memori yang ada dalam otak
4) Lobus temporal, yang terletak di bagian samping dan berfungsi untuk
memproses informasi dari indera penciuman, pengecap, dan pendengaran.
Bagian otak ini juga memiliki peran penting dalam penyimpanan memori
2.1.2.2 Batang otak
Batang otak merupakan bagian otak yang terletak di bawah otak besar dan
di depan otak kecil. Batang otak menghubungkan otak ke sumsum tulang
belakang dan mengontrol banyak fungsi penting yang terkait dengan detak
jantung, tekanan darah, dan pernapasan. Batang otak terdiri dari tiga bagian
utama, yatu:
1) Pons, yaitu bagian terbesar dari batang otak yang terlibat dalam koordinasi
gerakan mata dan wajah, sensasi wajah, serta pendengaran dan
keseimbangan
2) Midbrain atau otak tengah, yang membantu mengontrol gerakan mata dan
memproses informasi visual dan pendengaran
3) Medulla oblongata, yaitu bagian terendah dari otak yang bertindak sebagai
pusat kendali fungsi jantung dan paru-paru. Termasuk mengatur banyak
fungsi penting, seperti bernapas, bersin, dan menelan
2.1.2.3 Otak kecil
Otak kecil atau cerebellum merupakan bagian otak yang di bawah lobus
okspital dan di belakang batang otak. Meski berukuran kecil, otak kecil
menyumbang lebih dari 50% dari jumlah total neuron atau unit kerja sistem saraf
pusat. Otak kecil atau cerebellum memainkan peran penting dalam mengendalikan
gerakan anggota tubuh dan keterampilan motorik halus. Misalnya, gerakan jari
saat melukis atau melakukan operasi. Selain itu, otak kecil juga berfungsi dalam
mengontrol keseimbangan dan koordinasi otot bekerja bersama.
2.1.2.4 Otak Didukung Saraf Tulang Belakang
7
Untuk dapat berfungsi dengan baik, otak membutuhkan banyak saraf

pendukung. Sekumpulan saraf yang membantu kinerja otak terkumpul di dalam
saraf tulang belakang yang terlindungi oleh tulang belakang. Sistem ini yang
memungkinkan otak menyampaikan perintah pada tubuh.
Di dalam sistem saraf terdapat jutaan neuron atau sel saraf. Tiap sel saraf
memiliki cabang kecil yang mengarah ke luar sehingga memungkinkan untuk
tersambung dengan sel saraf lain.
Sel saraf memiliki dua jenis cabang, yaitu dendrit dan akson. Dendrit
menerima informasi, sementara akson membawa informasi kepada sel saraf lain
atau kepada sel otot. Sel saraf memiliki kemampuan komunikasi yang efisien dan
sangat cepat karena saling terhubung satu sama lain.
Pada saat bayi lahir, otaknya telah memiliki sel saraf. Namun, sebagian
tidak terhubung satu sama lain.Ketika bayi mulai belajar, maka pesan itu akan
melakukan perjalanan dari sel saraf satu ke sel saraf lain secara terus-menerus
hingga kemudian otak mulai menciptakan hubungan antar sel saraf tersebut. Hal
inilah yang membuat seseorang dapat melakukan sesuatu dengan lebih baik
setelah beberapa kali mencoba.
2.1.3 Etiologi
Pembengkakan otak terjadi akibat kerusakan jaringan, penumpukan cairan
atau darah, juga pembengkakan pembuluh darah dalam otak. Beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan gangguan tersebut adalah:
1. Cedera otak akibat benturan
2. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, atau toksoplasmosis,
3. Tumor otak, Stroke, baik stroke iskemik maupun perdarahan,
4. Pecahnya aneurisma otak
5. Kadar natrium yang rendah (hiponatremia akut)
6. Tekanan udara pada ketinggian tertentu, yang berkaitan dengan acute
mountain sickness (altitude sickness)
Edema otak dapat muncul pada kondisi neurologis dan nonneurologis:
1. Kondisi neurologis : Stroke iskemik dan perdarahan intraserebral,
trauma kepala, tumor otak, dan infeksi otak.
8
2. Kondisi non neurologis : Ketoasidosis diabetikum, koma asidosis laktat,

hipertensi maligna, ensefalopati, hiponatremia, ketergantungan pada opioid,
gigitan reptil tertentu, atau high altitude cerebral edema (HACE).
2.1.4 Klasifikasi
Edema serebral terbagi menjadi 3 bagian, yaitu :
1. Edema Sitotastik
Terjadi karena Otak kekurangan Oksigen dan Glukosa yang menyebabkan
Depresi ATP (Adenosin Tripospat / molekul utama yang membawa energi
dalam sel ) yang berakibat kegagalan pompa Na-K-AT Pase, seperti pada
iskemia serbral.
2. Edema Vasogenik
Terjadi akibat peningkatan permeabilitas endotel kapiler otak oleh
pelepasan sitokin pro inflamasi pada Tumor, abses, ensefalitis dan
meningitis.
3. Edema Intersitisial
Terjadi Akibat peningkatan tekanan di CSS (Cairan Serebro Spinal), seperti
pada keadaan Hidrosefalus atau gangguan penyerapan CSS akibat
perdarahan intraventrikel.
9
WOC Neurologis Non Neurologi
Edema Cerebri
B1 Breath B2 Blood B3 Brain B4 Bowel B5 Bladder B6 Bone
Perdarahan, Penurunan Penuruna Perdarahan

Perdarahan Penumpukan Gg. Saraf Fraktur
hematoma, kesadaran kesadaran
darah di otak motorik tulang
kerusakan & P TIK
P Sirkulasi tengkorak
jaringan Kompensasi tubuh
Bed rest Penurunan volume
yaitu: vasodilatasi Penurunan darah ke Gangguan Terputusnya
lama kesadaran Penurunan
& bradikardi nafsu makan, ginjal koordinasi kontinuitas
sensori kesadaran
Penekanan Anemia mual, muntah,
Penurunan gerak tulang
saraf system disfagia
kemampuan Penurnan ekstremitas
pernapasan Hipoksia Aliran darah Penurunan Gangguan
batuk ke otak kemampuan produksi keseimbangan
Penurnan urine Hemiparase Nyeri
mengenali stimulus akut
Gangguan Akumulasi intake / hemiplegi
Perubahan makanan dan Resiko
pertukaran mukus Hipoksia Oligouria
pola nafas cairan cedera
gas jaringan Kesalahan
Gangguan Resiko
interpretasi
Batuk tdk Perubahan mobilitas infeksi
RR , hiperpneu, efektif, ronchi, pola fisik
Resiko perfusi Resiko
hiperventil-asi RR Gangguan eliminasi
serebral tidak defisit
efektif persepsi volume urine
Bersihan sensori cairan
Pola nafas jalan nafas
tdk efektif tdk efektif Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan
10
2.1.5 Manifestasi Klinis ( Tanda dan Gejala )

Pada kondisi terjadi peningkatan tekanan intrakranial dapat ditemukan tanda
dan gejala berupa:
1. Nyeri kepala hebat.
2. Muntah; dapat proyektil maupun tidak.
3. Penglihatan kabur.
4. Bradikardi dan hipertensi; terjadi akibat iskemi dan terganggunya pusat
vasomotor medular. Hal ini merupakan mekanisme untuk mempertahankan
aliran darah otak tetap konstan pada keadaan meningkatnya resistensi
serebrovaskular akibat kompresi pembuluh darah kapiler serebral oleh
edema.
5. Penurunan frekuensi dan dalamnya pemapasan; respirasi menjadi lambat
dan dangkal secara progresif akibat peningkatan tekanan intracranial (TIK)
yang menyebabkan herniasi unkal. Saat terjadi kompresi batang otak, timbul
perubahan pola pernapasan menjadi pola Cheyne-Stokes, kemudian timbul
hiperventilasi, diikuti dengan respirasi yang ireguler, apnea, dan kematian.
Gambaran papiledema pada funduskopi; ditandai dengan batas papil yang
tidak tegas, serta cup and disc ratio lebih dari 0,2. Pembengkakan otak dapat
menimbulkan gejala yang berbeda pada tiap penderita, tergantung pada
penyebab dan tingkat keparahannya. Gejala yang muncul antara lain:
1) Sakit kepala
2) Nyeri dan kaku pada leher
3) Pusing
4) Mual
5) Muntah
6) Gangguan dalam bergerak
7) Mati rasa
Pada tahap lanjut, pembengkakan otak dapat menimbulkan gejala lain,
seperti:
1) Demam dengan suhu >38.3°C
2) Tingkat kesadaran menurun atau pingsan
11
3) Perubahan suasana hati dan perilaku secara mendadak, seperti

bingung, delirium, letargi, halusinasi, delusi, atau agresi (berperilaku
kasar)
4) Tidak mampu berbicara dengan jelas
5) Lumpuh atau tidak mampu menggerakkan anggota tubuh
6) Obstruksi usus
7) Inkontinensia urine
8) Sakit kepala hebat
9) Kejang
2.1.6 Komplikasi
Jika tidak segera ditangani, pembengkakan otak yang parah dapat
menimbulkan herniasi otak sehingga berakibat fatal. Selain itu, penderita juga bisa
mengalami komplikasi berikut:
1. Kerusakan otak permanen
2. Kebutaan
3. Atrofi otak (penyusutan jaringan otak)
4. Hidrosefalus
5. Gangguan fungsi kognitif
6. Gangguan mental
7. Gangguan tidur
8. Epilepsi
9. Kelumpuhan
10. Koma
Pada edema serebri, tekanan intrakranial meningkat, yang menyebabkan
meningkatnya morbiditas dan menurunnya cerebral blood flow (CBF).
Peningkatan tekanan intrakranial menyebabkan tekanan tambahan pada sistem,
memaksa aliran yang banyak untuk kebutuhan jaringan. Edema serebri dapat
menyebabkan sakit kepala, penurunan kesadaran dan muntah, pupil edema.
Herniasi dapat menyebabkan kerusakan yang berhubungan dengan tekanan
kepada jaringan yang bersangkutan dan tanda-tanda dari disfungsi struktur yang
tertekan.
12
Fungsi Otak Pada edema serebri dapat terjadi gangguan fungsi otak, baik
oleh edema serebri sendiri sehingga neuron-neuron tidak berfungsi sepenuhnya
maupun oleh kenaikan TIK akibat edema serebri. Otak terletak dalam rongga
tengkorak yang dibatasi oleh tulang-tulang keras; dengan adanya edema serebri,
mudah sekali terjadi kenaikan TIK dengan akibat-akibat seperti herniasi, torsi dan
lain-lain yang akan mengganggu fungsi otak.
Aliran Darah ke Otak Berdasarkan hasil percobaan, terdapat hubungan
antara TIK dan aliran darah yang menuju ke otak. Perfusi darah ke jaringan otak
dipengaruhi oleh tekanan arteri (tekanan sistemik), TIK dan mekanisme
otoregulasi otak. Perfusi darah ke jaringan otak hanya dapat berlangsung apabila
tekanan arteri lebih besar daripada TIK. Perbedaan minimal antara tekanan arteri
dan TIK yang masih menjamin perfusi darah ialah 40 mmHg. Kurang dari nilai
tersebut, perfusi akan berkurang/ terhenti sama sekali. Sampai pada batas-batas
tertentu perubahan tekanan arteri TIK dapat diimbangi oleh mekanisme
otoregulasi otak, sehingga perfusi darah tidak terganggu dan fungsi otak dapat
berlangsung seperti biasa. Mekanisme otoregulasi mudah mengalami kerusakan
oleh trauma, tumor otak, perdarahan, iskemia dan hipoksia.
Kenaikan Tekanan Intrakranial Karena mekanisme kompensasi ruang
serebrospinalis dan sistem vena, maka pada awal penambahan volume cairan
jaringan otak belum ada kenaikan TIK. Mekanisme kompensasi tersebut terbatas
kemampuannya sehingga penambahan volume intrakranial selanjutnya akan
segera disertai kenaikan TIK. Pertambahan volume 2% atau 10 -15 ml tiap
hemisfer sudah menimbulkan kenaikan TIK yang hebat
Herniasi Jaringan Otak Edema serebri yang hebat menyebabkan terjadinya
herniasi jaringan otak terutama pada tentorium serebellum dan foramen magnum.
Herniasi tentorium serebelum Akibat herniasi tentorium serebelum ialah
tertekannya bangunan-bangunan pada daerah tersebut seperti mesensefalon, N. III,
A. serebri posterior, lobus temporalis dan unkus. Yang mungkin terjadi akibat
herniasi ini ialah :
1) Unkus lobus temporalis tertekan ke bawah dan menekan bangunan pada
hiatus.
13
2) N. III yang mengandung serabut parasimpatis untuk konstriksi pupil mata

tertekan sehingga pupil berdilatasi dan refleks cahaya negatif. Tekanan
pada mesensefalon antara lain dapat menimbulkan gangguan kesadaran,
sebab di sini terdapat formatio retikularis. Penderita menjadi somnolen,
sopor atau koma. tekanan pada A. serebri posterior menyebabkan iskemia
dan infark pada korteks oksipitalis.
3) Herniasi foramen magnum Peningkatan TIK terutama pada fossa posterior
akan mendorong tonsil serebelum ke arah foramen magnum. Herniasi ini
dapat mencapai servikal 1 dan 2 dan akan menekan medulla oblongata,
tempatnya pusat-pusat vital. Akibatnya antara lain gangguan pernapasan
dan kardiovaskuler.
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI otak untuk melihat etiologi
dan luas edema serebri. Pada iskemia fokal serebri, edema dapat terlihat karena
pengurangan radiodensitas pada jaringan pada daerah infark dan karena ada
midline shift dan desakan serta distorsi ventrikular.
 Tes darah, untuk mencari tahu penyebab pembengkakan otak
 Pemindaian dengan CT scan atau MRI, untuk melihat lokasi dan tingkat
keparahan pembengkakan otak
 Pungsi lumbal, untuk memastikan jika pembengkakan otak disebabkan oleh
meningitis, ensefalitis, perdarahan subaraknoid, atau kanker.
2.1.8 Penatalaksanaan Medis

1. Posisi Kepala dan Leher. Posisi kepala harus netral dan kompresi vena
jugularis harus dihindari. Fiksasi endotracheal tube (ETT) dilakukan
dengan menggunakan perekat yang kuat dan jika posisi kepala perlu
diubah harus dilakukan dengan hati-hati dan dalam waktu sesingkat
mungkin. Untuk mengurangi edema otak dapat dilakukan elevasi kepala
30°.
2. Analgesik, Sedasi, dan Zat Paralitik. Nyeri, kecemasan, dan agitasi
meningkatkan kebutuhan metabolisme otak, aliran darah otak, dan tekanan
intrakranial. Oleh karena itu, analgesik dan sedasi yang tepat diperlukan
14
untuk pasien edema otak. Pasien yang menggunakan ventilator atau ETT
harus diberi sedasi supaya tidak memperberat TIK. Obat sedasi yang
sering digunakan untuk pasien neurologi diantaranya adalah opiat,
benzodiazepin, dan propofol.
3. Ventilasi dan Oksigenasi. Keadaan hipoksia dan hiperkapnia harus
dihindari karena merupakan vasodilator serebral poten yang menyebabkan
penambahan volume darah otak sehingga terjadi peningkatan TIK,
terutama pada pasienm dengan pernicabilitas kapilcr yang abnormal.
Intubasi dan ventilasi mekanik diindikasikan jika ventilasi atau oksigenasi
pada pasien edema otak buruk.
4. Penatalaksanaan Cairan. Osmolalitas serum yang rendah dapat
menyebabkan edema sitotoksik sehingga harus dihindari. Keadaan ini
dapat dicegah dengan pembatasan ketat pemberian cairan hipotonik
(balans —200 ml).
5. Penatalaksanaan Tekanan Darah. Tekanan darah yang ideal dipengaruhi
oleh penyebab edema otak. Pada pasien stroke dan trauma, tekanan darah
harus dipelihara dengan cara menghindari kenaikan tekanan darah tiba-tiba
dan hipertensi yang sangat tinggi untuk menjaga perfusi tetap adekuat.
Tekanan perfusi serebral harus tetap terjaga di atas 60-70 mmHg
pascatrauma otak.
6. Pencegahan Kejang, Demam, dan Hiperglikemi. Kejang, demam, dan
hiperglikemi merupakan faktor-faktor yang dapat memperberat sehingga
harus dicegah atau diterapi dengan baik bila sudah terjadi. Penggunaan
antikonvulsan profilaktik seringkali diterapkan dalam praktek klinis. Suhu
tubuh dan kadar glukosa darah kapiler harus tetap diukur.
7. Terapi Osmotik Terapi osmotik menggunakan manitol dan salin
hipertonik.
a. Manitol
b. Efek Ostnotik
c. Efek Hemodinamik
d. Efek Oxygen Free Radical Scavenging Manitol Dosis awal manitol 20%
1-1,5 g/kgBB IV bolus, diikuti dengan 0,25- 0,5 g/kgBB IV bolus tiap
15
4-6 jam. Efek mak-simum terjadi setelah 20 menit pemberian dan

durasi kerjanya 4 jam. Pernberian manitol ini harus disertai pemantauan
kadar osmolalitas serum. Osmolalitas darah yang terlalu tinggi akan
meningkatkan risiko gagal ginjal (terutama pada pasien yang
sebelumnya sudah mengalami vollyrfg depletion). Kadar osmolalitas
serum tidak boleh lebih dan 320 mOsmol/L.
a) Salin Hipertonik Cairan salin hipertonik (NaC1 3%) juga dapat
digunakan sebagai alternatif pengganti manitol dalam terapi edema
otak. Mekanisme kerjanya kurang lebih sama dengan manitol, yaitu
dehidrasi osmotik.
b) Steroid Glukokortikoid efektif untuk mengatasi edema vasogenik
yang menyertai tumor, peradangan, dan kelainan lain yang
berhubungan dengan peningkatan permeabilitas sawar darah-otak,
termasuk akibat manipulasi pembedahan. Namun, steroid tidak
berguna untuk mengatasi edema sitotoksik dan berakibat buruk pada
pasien iskemi otak.
c) Deksametason paling disukai karena aktivitas mineralokorti-koidnya
yang sangat rendah. Dosis awal adalah 10 mg IV atau per oral,
dilanjutkan dengan 4 mg setiap 6 jam. Dosis ini ekuivalen dengan 20
kali lipat produksi kortisol normal yang fisiologis. Responsnya
seringkali muncul dengan cepat namun pada beberapa jenis tumor
hasilnya kurang responsif. Dosis yang lebih tinggi, hingga 90
mg/hari, dapat diberikan pada kasus yang refrakter. Setelah
penggunaan selama berapa hari, dosis steroid harus diturunkan
secara bertahap untuk menghindari komplikasi serius yang mungkin
timbul, yaitu edema rekuren dan supresi kelenjar adrenal.
Deksametason kini direkomendasikan untuk anak > 2 bulan
penderita meningitis bakterialis. Dosis yang dianjurkan adalah 0,15
mg/kg IV setiap 6 jam pada 4 hari pertama pengobatan disertai
dengan terapi antibiotik. Dosis pertama harus diberikan sebelum atau
bersamaan dengan terapi antibiotik (lihat bab meningitis bakterialis).
16
d) Hiperventilasi Sasaran pCO2, yang diharapkan adalah 30-35 mmHg

agar menimbulkan vasokonstriksi serebral sehingga menurunkan
volume darah serebral. Barbiturat Barbiturat dapat menurunkan
tekanan intrakranial secara efektif pada pasien cedera kepala berat
dengan hemodinamik yang stabil. Terapi ini biasanya digunakan
pada kasus yang refrakter terhadap pengobatan lain maupun
penanganan TIK dengan pembedahan. Furosemid Terkadang
dikombinasikan dengan manitol. Terapi kombinasi ini telah terbukti
berhasil pada beberapa penelitian. Furosemid dapat meningkatkan
efek manitol, namun harus diberikan dalam dosis tinggi, sehingga
risiko terjadinya kontraksi volume melampaui manfaat yang
diharapkan. Peranan asetasolamid, penghambat karbonik anhidrase
yang mengurangi produksi CSS, terbatas pada pasien high-altitude
illness dan hipertensi intrakranial benigna. Induksi hipotermi telah
digunakan sebagai intervensi neuroproteksi pada pasien. dengan lesi
serebral akut.
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1) Data subjektif :
(1) Identitas (pasien dan keluarga/penanggung jawab) meliputi: Nama,
umur,jenis kelamin, suku bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat, dan hubungan pasien dengan keluarga/pengirim).
(2) Keluhan utama: Bagaimana pasien bisa datang ke ruang gawat darurat,
apakah pasien sadar atau tidak, datang sendiri atau dikirim oleh orang
lain?
(3) Riwayat cedera, meliputi waktu mengalami cedera (hari, tanggal, jam),
lokasi/tempat mengalami cedera.
(4) Mekanisme cedera: Bagaimana proses terjadinya sampai pasien
menjadi cedera.
(5) Allergi (alergi): Apakah pasien mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan (jenisnya), obat, dan lainnya.
17
(6) Medication (pengobatan): Apakah pasien sudah mendapatkan

pengobatan pertama setelah cedera, apakah pasien sedang menjalani
proses pengobatan terhadap penyakit tertentu?
(7) Past Medical History (riwayat penyakit sebelumnya): Apakah pasien
menderita penyakit tertentu sebelum menngalami cedera, apakah
penyakit tersebut menjadi penyebab terjadinya cedera?
(8) Last Oral Intake (makan terakhir): Kapan waktu makan terakhir
sebelum cedera? Hal ini untuk memonitor muntahan dan untuk
mempermudah mempersiapkan bila harus dilakukan tindakan lebih
lanjut/operasi.
(9) Event Leading Injury (peristiwa sebelum/awal cedera): Apakah pasien
mengalami sesuatu hal sebelum cedera, bagaimana hal itu bisa terjadi?
2) Pengkajian ABCDEF
(1) Airway
a) Cek jalan napas paten atau tidak
b) Ada atau tidaknya obstruksi misalnya karena lidah jatuh kebelakang,
terdapat cairan, darah, benda asing, dan lain-lain.
c) Dengarkan suara napas, apakah terdapat suara napas tambahan
seperti snoring, gurgling, crowing.
(2) Breathing
a) Kaji pernapasan, napas spontan atau tidak
b) Gerakan dinding dada simetris atau tidak
c) Irama napas cepat, dangkal atau normal
d) Pola napas teratur atau tidak
e) Suara napas vesikuler, wheezing, ronchi
f) Ada sesak napas atau tidak (RR)
g) Adanya pernapasan cuping hidung, penggunaan otot bantu
pernapasan
(3) Circulation
a) Nadi teraba atau tidak (frekuensi nadi)
b) Tekanan darah
c) Sianosis, CRT
18
d) Akral hangat atau dingin, Suhu

e) Terdapat perdarahan, lokasi, jumlah (cc)
f) Turgor kulit
g) Diaphoresis
h) Riwayat kehilangan cairan berlebihan
(4) Disability
a) Kesadaran : composmentis, delirium, somnolen, koma
b) GCS : EVM
c) Pupil : isokor, unisokor, pinpoint, medriasis
d) Ada tidaknya refleks cahaya
e) Refleks fisiologis dan patologis
f) Kekuatan otot
(5) Exposure
a) Ada tidaknya deformitas, contusio, abrasi, penetrasi, laserasi, edema
b) Jika terdapat luka, kaji luas luka, warna dasar luka, kedalaman
(6) Five Intervention
a) Monitoring jantung (sinus bradikardi, sinus takikardi)
b) Saturasi oksigen
c) Ada tidaknya indikasi pemasangan kateter urine, NGT
d) Pemeriksaan laboratorium
3) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mengacu pada pengkajian B1-B6 dengan pengkajian fokus
ditujukan pada gejala-gejala yang muncul akibat cedera kepala berat.
Keadaan umum (Arif muttaqin 2008) pada keadaan cedera kepala berat
umumnya mengalami penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda-
tanda vital, meliputi bradikardi dan hipotensi.
(1) B1 (Breathing)
Perubahan pada sistem pernapasan bergantung pada gradasi blok saraf
parasimpatis klien mengalami kelumpuhan otot otot pernapasan dan
perubahan karena adanya kerusakan jalur simpatetik desending akibat
trauma pada tulangbelakang sehingga mengalami terputus jaringan saraf
di medula spinalis, pemeriksaan fisik dari sistem ini akan didapatkan
19
hasil sebagai berikut inspeksi umum didapatkan klien batuk peningkatan

produksi sputum, sesak napas.
(2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan syok
hipovolemik yang sering terjadi pada klien cedera kepala berat. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan tekanan darah menurun nadi bradikardi dan
jantung berdebar-debar. Pada keadaan lainnya dapat meningkatkan
hormon antidiuretik yang berdampak pada kompensasi tubuh.
(3) B3 (Brain)
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, pengkajian fungsi serebral dan
pengkajian saraf kranial. Pengkajian tingkat kesadaran : tingkat
keterjagaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling
sensitif untuk disfungsi sistem persyarafan. Pengkajian fungsi serebral :
status mental observasi penampilan, tingkah laku nilai gaya bicara dan
aktivitas motorik klien Pengkajian sistem motorik inspeksi umum
didapatkan kelumpuhan pada ekstermitas bawah, baik bersifat paralis,
dan paraplegia. Pengkajian sistem sensori ganguan sensibilitas pada klien
cedera kepala berat sesuai dengan segmen yang mengalami gangguan.
(4) B4 (Bladder)
Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine,

termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan
retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal.
(5) B5 (Bowel)
Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya ileus

paralitik, dimana klinis didapatkan hilangnya bising usus, kembung,dan
defekasi, tidak ada. Hal ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal
yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.
(6) B6 (Bone)
Paralisis motorik dan paralisis organ internal bergantung pada
ketinggian lesi saraf yang terkena trauma. Gejala gangguan motorik
sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena.disfungsi
motorik paling umum adalah kelemahan dan kelumpuhan.pada saluran
20
ekstermitas bawah. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan, dan turgor kulit.
4) Pemeriksaan penunjang
(1) Pemeriksaan diagnostik
a) X-ray/CT Scan : hematoma serebral, edema serebral, perdarahan
intracranial, fraktur tulang tengkorak
b) MRI : dengan/tanpa menggunakan kontras
c) Angiografi Serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral
d) EEG : memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya
gelombang patologis
e) BAER (Brain Auditory Evoked Respons) : menentukan fungsi
korteks dan batang otak
f) PET (Positron Emission Tomography): menunjukkan perubahan
aktivitas metabolisme pada otak
(2) Pemeriksaan laboratorium
a) AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin
aliran darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah
oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK
b) Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan
gangguan regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa
hari, diikuti diuresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang
akibat ketidakseimbangan elektrolit.
c) Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum
d) CSS : menentukan kemungkinan adanya perdarahn
subarachnoid (warna, komposisi, tekanan)
e) Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mengakibatkan
penurunan kesadaran.
f) Kadar antikonvulsan darah : untuk mengetahui tingkat terapi yang
cukup efektif mengatasi kejang.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI Defenisi dan Indikator Diagnostik Edisi
1)
Diagnosis keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan
21
kondisi pasien yang diobservasi di lapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-
masalah aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien dengan Edema Cerebri yaitu sebagai berikut:
1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri
dada). (SDKI. D. 0005. Hal. 26)
2) Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Hipoksia (SDKI D.0001
Hal 18)
3) Bersihan jalan napas tidak efektik berhubungan dengan obstruksi jalan
napas. (SDKI D.0001 Hal 18)
4) Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan
serebral (SDKI D.0017 Hal 51)
5) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kelemaham otot spicter.
(SDKI D.0040 Hal 96)
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik. (SDKI
D.0054 Hal 124)
7) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (SDKI. D.0023.
Hal. 64)
8) Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan menelan terganggu atau tidak
simetris. (SDKI D.0032 Hal 81)
9) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077 Hal. 172)
10) Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. (SDKI.
D.0142. HAL 304)
22
2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Diagnosa Kep 1 Pola Npas (SLKI L.01004. Hal 95) Manajemen Jalan Nafas (SIKI, I.01011. Hal 18)
Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Observasi:
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam inspirasi dan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha
hambatan upaya napas atau ekspirasi yang tidak nafas)
(nyeri dada). memberikan ventilasi adekuat 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling,
(SDKI. D. 0005. Hal. 26) membaik . mengi, wheezing, ronkhi kering)
Kriteria Hasil: 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
1. Penggunaan otot bantu napas Teraupetik:
meningkat (5) 4. Posisikan semi fowler atau fowler
2. Dispnue meningkat (5) 5. Berikan minum hangat
3. Frekuensi napas membaik (5) 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
1. Kedalaman napas membaik (5) 7. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
8. Anjurkan asupan cairan 600 ml/ hari, jika tidak ada
kontra indikasi
9. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspsctoran,
mukolitik, jika perlu
- Memberikan O2 nasl kanul 2 lpm
2 Diagnosa Kep 2 SLKI L.01001 SIKI Latihan batuk efektif I.01006 halaman 142
23
Gangguan Pertukaran Gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
berhubungan dengan Hiposia selama 1 x 7 jam diharapakan 2. Monitor input dan ouput cairan
(SDKI D.0001 Hal 18) pertukaran gas membaik dengan. 3. Monitor pola napas
Kriteria hasil : Terapeutik :
1. Gelisah : (1) 4. Atur posisi semi-Fowler
2. Frekuensi napas : (5) 5. Mengajarkan latihan teknik nafas dalam
3. Pola napas : (5) Edukasi :
4. Tekanan darah membaik (TD: 6. Jelaskan tujuan dan prosedur teknik nafas dalam
S=100-130 mmHg, D=60- 90 Kolaborasi :
mmHg)
5. Frekuensi nadi membaik (60-100) -
6. Suhu tubuh membaik (5)
3 Diagnosa Kep 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Latihan batuk efektif I.01006 halaman 142
Bersihan jalan napas tidak selama 3 x 7 jam Jalan nafas tetap Observasi
efektik berhubungan dengan efektif. - Identifikasi kemampuan batuk
obstruksi jalan napas . (SDKI Kriteria hasil : - Monitor adanya retensi sputum
D.0001 Hal 18) SLKI L.01001 - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
2. Batuk efektif : (3) - Monitor input dan ouput cairan
3. Produksi sputum : (2) Terapeutik
4. Gelisah : (3) - Atur posisi semi-Fowler
5. Frekuensi napas : (5) - Buang secret pada tempat sputum
Pola napas : (5)
Edukasi
24
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
4 Diagnosa Kep 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Manajemen peningkatan tekanan intracranial I.06294
Perfusi jaringan serebral tidak selama 3x7 risiko penfusi serebral tidak halaman 205
efektif berhubungan dengan efektif meningkat dengan kriteria hasil : Obsevasi
infark jaringan serebral. SLKI L.02014 1. Identifikasi penyebab TIK
(SDKI D.0017 Hal 51) 1. Tingkat kesadaran (5) 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Sakit kepala (5) 3. Monitor MAP
3. Gelisah (5) 4. Monitor CVP
4. Nilai rata-rata tekanan darah (5) 5. Monitor PAP
5. Kesadaran (5) 6. Monitor ICP (cerebral perfusion pressure)
7. Monitor status pernapasan
8. Monitor intake ouput
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsava
- Cegah terjadinya kejang
25
- Atur ventilator PaCO2 optimal

Kolaborasi
- Kolaborasi pemebrian sedasi dan anti konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja
5 Diagnosa Kep 5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Dukungan perawatan diri BAB/BAK I.11349
Gangguan eliminasi urine selama 3 x7 jam gangguam eliminasi halaman 37
berhubungan dengan urin membaik dengan kriteria hasil : Obsevasi
kelemaham otot spicter. SLKI L.04034 - Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
(SDKI D.0040 Hal 96) 1. Sensasi berkemih : (5) - Monitor integritas kulit pasien
2. Desakan berkemih : (5) Terapeutik
3. Frekuensi BAK : (5) - Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan
4. Karakteritis urine : (5) eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi
- Latih BAL/BAB
- Sediakan alat bantu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAN secara utin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet
6 Diagnosa Kep 6 Setelah diberikan asuhan keperawatan SIKI Dukungan ambulasi I.06171 halaman 22
Gangguan mobilitas fisik 1x 7 jam diharapkan mobilisasi klien Observasi
berhubungan dengan mengalami peningkatan. - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kelemahan fisik. (SDKI Kriteria hasil: - Indentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
26
D.0054 Hal 124) SLKI L.05042 - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
1. Pergerakan ekstermitas : (5) memulai ambulasi
2. Kekuatan otot : (5) - Monitor kondisi selama melakukan ambulasi
3. Rentang gerak ROM : (5) Terapeutik
4. Kecemasan : (3) - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
5. Kaku sendi : (3) - Fasilitasi melakukan ambulasi fisik
6. Gerakan terbatas : (3) - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
7. Kelemahan fisik : (3) meningkatkan ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang haru dilakukan
misalnya berjalan dari tempat tidur ke kursi roda
7 Diagnosa Kep 7 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia

Hipovolemia berhubungan keperawatan selama 1x7 jam Observasi:
dengan kehilangan cairan pertemuan diharapkan cairan dalam - Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis.
aktif (SDKI. D.0023. Hal. tubuh kembali normal dengan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
64) tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
Kriteria Hasil: SLKI L.03028 turgor kulit menurun, membran mukosa, kering,
1. Kekuatan nadi cukup meningkat volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
(4) lemah)
2. Turgort kulit cukup meningkat (4) - Monitor intake dan output cairan
3. Output urine cukup meningkat
(4) Terapeutik
27
4. Frekuensi nadi cukup membaik - Hitung kebutuhan cairan

4 - Berikan posisi modified trendelenburg
5. Memberan mukosa membaik (5) - Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl,
RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis.
glukosa 2,5%, Nacl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah
8 Diagnosa Kep 8 Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI manajemen gangguan makanan I.03111 halaman 177
Risiko defisit nutrisi selama 2x7 jam resiko defisit nutrisi Obsevasi
berhubungan dengan menelan membaik dengan kriteria hasil : - Monitor asupan makanan dan keluarnya makanan dan
terganggu atau tidak simetris. SLKI L.03030 caran serta kebutuhan kalori
(SDKI D.0032 Hal 81) 1. Porsi makanan yang dihabiskan : (5) Terapeutik
2. Berat Badan : (5) - Timbang berat badan secara rutin
3. Indeks massa tubuh IMT : (5) - Diskusi perilakukan makan dan jumlah aktifitas fisik
4. Frekuensi makan : (5) - Lakukan kontrak prilaku misalnya target berat badan
5. Nafsu Makan : (5) - Damping perilaku ke kamar mandi untuk pengamatan
memuntahkan kembali makanan
28
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran maknan
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampiral koping untuk penyelesaian
masalah perilaku maknan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
kebutuhan kalori dan pilihan makanan
9 Diagnosa Kep 9 Tingkat nyeri (L.08066 Hal. 145) Manajemen nyeri (I.08238 Hal.201)
Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
dengan agen pencedera fisik selama 1x7 jam diharapkan nyeri pada 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
(D.0077 Hal. 172) pasien berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (Skor 5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (Skor 5) 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Gelisah menurun (Skor 5) 4. Identifikasi factor yang memperingan dan
4. Kesulitan tidur menurun (Skor 5) memperberat nyeri
5. Frekuensi nadi membaik (Skor 5) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Tekanan darah membaik (Skor 5) 6. Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
7. Pola napas membaik (Skor 5) 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
pasien
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
9. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
29
Terapeutik :
10. Fasilitasi istirahat tidur
11. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (missal:
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan).
12. Beri tekni non farmakologis untuk meredakan nyeri
(aromaterapi, terapi pijat, hypnosis, biofeedback,
teknik imajinasi terbimbimbing, teknik tarik napas
dalam dan kompres hangat/dingin)
Edukasi :
13. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
14. Jelaskan strategi meredakan nyeri
15. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
16. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
30
10 Diagnosa Kep 10 Control resiko (L.14128) Pencegahan Infeksi (I.14539, hal: 278)
Resiko infeksi berhubungan Setelah diberikan asuhan kep selama Observasi :
dengan kerusakan integritas 1x7 jam diharapkan resiko infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
kulit. (SDKI. D.0142. HAL teratasi. Terapeutik :
304) Kriteria hasil: 1. Batasi jumlah pengunjung
1. Kemampuan mengidentifikasi factor 2. Berikan perawatan kulit pda area edema
resiko meningkat (skor 5) 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
2. Kemampuan menghindari factor pasien dan lingkungan pasien
resiko meningkat (skor 5) 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
3. Penggunaan fasilitas kesehatan tinggi
meningkat (skor 5) Edukasi :
Perubahan status kesehatan meningkat 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
(skor 5) 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa luka
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antibiotik, jka perlu
31
2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Implementasi merupakan langkah keempat dari proses keperawatan
yang telah direncanakan oleh perawat untuk dikerjakan dalam rangka membantu
klien untuk mencegah, mengurangi, dan menghilangkan dampak atau respons
yang ditimbulkan oleh masalah keperawatan dan kesehatan (Ali 2016).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan
seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian
proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan dan evaluasi (Ali 2016). Evaluasi
merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi suatu
masalah.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 5 April 2022 dan jam pengkajian 08.30
WIB didapatkan hasil :
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal pada tanggal 5 April 2022 dan jam
pengkajian 08.30 WIB pada Ny.N , jenis kelamin perempuan, berusia 52 Tahun,
suku Dayak/Indonesia, beragama Islam, pekerjaan IRT, pendidikan SMA, status
kawin, alamat Jl.Pramuka Masuk Rumah Sakit dr.Doris Sylvanus Palangka Raya
pada tanggal 29 Maret 2022 dengan diagnosa medis Edema Serebri.
3.1.2 Riwayat Kesehatan

3.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien penurunan kesadaran
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 29 Maret 2022, pukul 03.29 WIB klien datang ke RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keadaan lemas dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kiri sejak 4 hari. Pasien merupakan
rujukan dari RSUD Muara Teweh. Saat di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya, keadaan pasien tampak lemas, kesadaran compos menths,
TTV; TD : 159/103 mmHg, N: 83 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 37,1 ˚C,
SPO2 99% dan pasien mendapat penanganan pertama, yaitu IVFD NaCl
0,9% 20 tpm. Selanjutnya Pasien di konsulkan ke dokter penanggung
jawab, sehingga mendapat therapy : advice dr. Marhtin,Sp.s : Inj.
Dexamethason 3x 10 mg/IV, Inj. Mecobalamin 2 x 500mg/IV, Inj.
Lansoprazole 2x30 mg/IV dan po. Candesartan 1x8 mg, konsul bedah
saraf. Advice dr. Alfan,Sp.BS : inf. NaCl 0,9% 1500/24Jam, inj.
Dexamethason 3x5mg/IV, inj. Lansoprazole 2x30mg/IV, inj.Antrain3, po.
Sucralfat 3x10 ml, CT scan kepala dengan kontras. Klien diagnosa tumor
cerebri regio frontal (D) + edema cerebri sehingga pada tanggal 03 April
2022, klien menjalani operasi Craniectomy dan mendapatkan anestesi
32
33
GETA. Setelah menjalani operasi klien menjalani perawatan medis di

ICU.
3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi, jantung,
DM, dll.
3.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada ibu atau bapak pasien menderita
penyakit DM,Hipertensi,Jantung dan lain-lain
GENOGRAM KELUARGA :
3.1.3 Pemeriksaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum
Kesadaran pasien composmentis dengan GCS E2M3V, terpasang drain,
terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kiri,dan Pasien
terpasang kateter.
3.1.3.2 Status Mental
Kesadaran pasien sopor/stupor dengan GCS E2M3V.OPA, ekspresi wajah
datar, bentuk badan kurus, posisi pasien supinasi,pasien bisa
berbicara,penampilan kurang rapi. Fungsi kognitif tidak dapat dikaji
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital
Suhu: 36,50C /axilla, Nadi: 123x/menit, RR: 26x/menit, TD: 124/77
mmHg.
3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
34
Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot interkosta tidak ada

penggunaan otot bantu napas respirasi 26x/mnt, Suara dasar vesikuler
terdengar suara tambahan ronchi basah di basal paru kanan terdapat secret
berwarna kuning.
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
3.1.3.5 Cardiovaskuler (Bleeding)
Tekanan Darah: 124/77mmHg, Nadi :123x/mnt dan teraba kuat,tidak ada
nyeri,suara jantung normal S1 S2 lup dp, suhu 36,5oC, CRT > 3detik, tidak
cyanosis, akral teraba dingin.
Masalah Keperawatan : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Penilaian kesadaran pada didapatkan nilai GCS 5 dimana E: 2
(rangsangan nyeri), V: OPA, M: 2 (refleks ekstensi). Kesadaran
sopor/stupor.
1) Saraf kranial I (Olfaktorius) : sulit untuk dinilai.
2) Saraf Kranial II (Optikus) :
1) Ketajaman penglihatan : sulit untuk dinalai.
2) Lapangan penglihatah : sulit untuk dinalai.
3) Melihat warna : sulit untuk dinalai.
3) Saraf kranial III (Okulomotorius)n: sulit untuk dinalai.
4) Saraf kranial IV (Trochlear), pasien belum dapat menggrakan bola
matanya keatas dan kebawah.
5) Saraf kranial V (Trigeminus) : penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah.
6) Saraf kranial VI (Obdusen) : gerakan bola mata paresis (-/-)
7) Saraf kranial VII ( (Fasialis) : Presepsi pengecapan tidak normal,
wajah simetris, mulut kering.
8) Saraf kranial VIII (Vestibulokokhlearis) : pendengaran pasien baik.
9) Saraf kranial IX (Glosofaringeus) : kemampuan menelan kurang baik.
10) Saraf kranial X (Vagus) : sulit untuk dinalai.
11) Saraf kranial XI ( Aksesorius) : sulit untuk dinalai..
Saraf kranial XII (Hipoglosus) : sulit untuk dinalai.
35
3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)

Kandung kencing tidak tegang. Pasien terpasang kateter,produksi urin 300
ml/hari,warna kuning,balance cairan +500
Masalah keparawatan: tidak ada masalah
3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Bibir pucat dan kotor, gigi tidak lengkap ada karies, gusi tidak bengkak
tidak ada lesi dan peradangan, lidah tidak ada lesi dan peradangan, mukosa
lembab, tonsil tidak ada lesi dan peradangan,terpasang OPA pasien belum
ada BAB.
Masalah keperawatan : Risiko Infeksi
3.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)

Kemampuan pergerakan Terbatas . Tidak ada patah 3 3
tulang,tidak ada parese,tidak ada paralise,tidak ada 3 3
hemiparese, tidak ada krepitasi,tidak ada nyeri, tidak
ada bengkak,tidak ada flasiditas,tidak ada
spastisitas,ukuran otot simetris Tulang belakang
kifosis.
Keluhan : Tidak ada keluhan
3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Tidak ada alergi obat,tidak ada alergi makanan, tidak ada alergi maupun
kosmetik. Suhu kulit dingin,Warna kulit normal, turgor baik, tekstur kulit
kasar.
3.1.3.11 Sistem Pengindraan
1) Sistem Penglihatan
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
kedua pupil miosis, reflek pupil +/+.
2) Telinga / pendengarran
Fungsi pendemgaran baik
3) Hidung / penciuman
36
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung
3.1.3.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Massa tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak
teraba, mobilitas leher bebas.
3.1.3.13 Sistem Reproduksi Wanita
Dalam batas normal.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

3.1.4.1 Persepsi terhadap Kesehatan dan penyakit
Sebelum sakit pasien dapat melakukkan aktivitas sendiri pasien biasa
makan 2-3 kali (pagi,siang,malam) tidak teratur jamnya,minum air mineral
hanya 240 ml perhari. Saat sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur
tidak melakukan aktivitas.
3.1.4.2 Nutrisida Metabolisme
TB : 160 cm
BB sekarang : 50 Kg
BB sebelum sakit : 50 Kg
IMT : 19,5
Klasifikasi Nilai IMT :
IMT Status Gizi Kategori
<17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0-18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5-25.0 Gizi Baik Normal
25.0-27.0 Gizi Lebih Gemuk
>27.0 Gizi Lebih Sangat gemuk
3.1.4.3 Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien tidur siang ± 1 jam,tidur malam hari ± 5-6 jam.
Kebiasaan tidur pasien tidak mempengaruhi kehidupannya, karena tidak
pernah mengkonsumsi obat untuk pemenuhan tidur.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
3.1.4.4 Kognitif
37
Pasien tidak mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik pada

saat dilakukan pengkajian. Pendengaran, pengecapan dan penciuman,
klien tidak berfungsi dengan baik. Sensori,klien belum mampu
membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun harus dengan tekanan
yang kuat
3.1.4.5 Konsep Diri
Gambaran diri : Tidak dapat dikaji.
Identitas diri : Tidak dapat dikaji.
Harga diri : Tidak dapat dikaji.
Ideal Diri : Tidak dapat dikaji.
Peran Diri : Tidak dapat dikaji.
3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari pasien adalah IRT keluarga. Setelah sakit aktivitas
pasien sudah terbatas saat melakukkan aktivitas pearawatan diri pasien
dibantu oleh keluarga.
Masalah keperawatan: Defisit Perawatan Diri
3.1.4.7 Koping-Toleransi terhadap stress
Sebelum sakit pasien tidak ada masalah dalam beraktivitas.
3.1.4.8 Nilai-Pola keyakinan
Menganut agama Islam, nilai keyakinan dengan tindakan medis tidak ada
pengaruhnya, pasien menerima tindakan medis.
3.1.5 Sosial – Spiritual

3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan siapapun,baik keluarga
maupun petugas dirumah sakit
3.1.5.2 Bahasa sehari-hari
38
Pasien menggunakan bahasa indonesia/dayak.

3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan orang terdekat tidak mengalami masalah.
3.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Saat di rumah sakit klien dapat berinteraksi baik dengan keluarga pasien
lain, perawat dan juga tenaga medis lainnya.
3.1.5.5 Orang penting/tersekat

Keluarga.
3.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang
Berkumpul bersama keluarga.
3.1.5.7 Kegiatan beribadah
Dirumah maupun di rumah sakit pasien berdoa terus.
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 02 April 2022
No Parameter Hasil Nilai normal
1 Glukosa Sewaktu 151 <200
2 Ureum 34 21-53
3 Kreatinin 0,64 0,17-1,5
4 Natrium (Na) 139 135-148 mmol/L
5 Kalium (K) 3,6 3,5-5,3 mmol/L
6 Calcium (Ca) 1.22 98-106 mmol/L
Tanggal 04 April 2022

PARAMETERS UNIT REFERENCE
RANGES
WBC 14.13 (10*3/ul) (4.50-11.00)
(10*3/ul)
HGB 13.3 (g/dL) (10.5 - 18.0)
HCT 39.0 (%) (37.0 - 48.0)
PLT 278 (10^3/uL) (150-400)
39
Hasil CT Kepala
Kesan :
1. Masa intraaxial supratentorial dengan rim enhancement dan edma
vasogenik yang luas dilobus frontalis kanan yang menyempitkan komu
anterior ventrikel lateralis kanan
2. Edema Vasogenik dilobus temporooksipitalis kiri
3. Herniasi subfalcine ke kiri sejauh 7 mm
4. Rhintis
A. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Sp. Fentanyl 500 mg dalam Intravena Fentanyl merupakan obat antinyeri
NS 0.9 % golongan opioid yang bekerja dengan
(Kecepatan cara memblokir sinyal rasa sakit pada
2 ml/jam) sel saraf yang menuju otak.
Infus manitol 20 % 4x100 ml Intravena Suatu diuretik osmotik untuk
melindungi fungsi ginjal pada gagal
ginjal akut dan untuk menurunkan
peningkatan tekanan intrakranial dan
intraokuler
Infus Paracetamol 3x 1 gr Intravena Penggunaannya sebagai tatalaksana
nyeri derajat ringan-sedang, sebagai
terapi tambahan bersamaan dengan
oploid nyeri berat dan untuk terapi
demam.
Inj. Kalnex 3x500 mg Intravena Pengobatan pecahnya fibrin, agen
pembeku darah
(fibrinolisis), mimisan, perdarahan
abnormal sesudah operasi
Inj. Citicolin 2x1 gr Intravena Citicolin atau citicoline adalah obat
untuk mengatasi gangguan memori
atau perilaku yang disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau cedera kepala.
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Intravena Mecobalamin adalah salah satu bentuk
vitamin B12 yang memiliki peran
penting terhadap pembentukan sel
darah merah, metabolisme sel tubuh,
sel saraf, dan produksi DNA.
Inj. Lansoprazole 2x 40 mg Intravena Obat untuk menangani penyakit asam
lambung.
Inj. Phenitoin 3x100 mg Intravena Fenitoin adalah obat yang
digunakan untuk mengendalikan
kejang
Sucralfat syrup 3x10 ml oral Sukralfat atau sucralfate adalah obat
untuk mengatasi tukak lambung,
ulkus duodenum, atau gastritis kronis
40
Candesartan 1x 16 mg oral Candesartan adalah obat untuk

menurunkan tekanan darah pada
hipertensi.
Suction Secara berkala mulut Indikasi dalam pemberian tindakan
suction adalah agar bersihan jalan
nafas efektif, jika pasien mengalami
ketidakmampuan dalam batuk efektif
dan di indikasi mengalami aspirasi
serta membersihkan jalan nafas
Palangka Raya, 04 April 2022

Mahasiswa
(Kelompok 2 )
41
3.2 Analisa Data

Data subjektif dan data objektif Kemungkinan Penyebab Masalah
DS : - Perdarahan, hematoma, Penurunan kapasitas
DO : kerusakan jaringan adaptif intrakarnial
- Kesadaran sopor/stupor
- GCS E2M3VOPA Penurunan
kesadaran
- TD: 124/77 mmHg.
- Nadi: 123x/menit, RR:
Penurunan kapasitas
26x/menit
adaptif intrakarnial
- Suhu: 36,50C /axilla
- Terpasang drain
- Terpasang OPA
DS : - Penurunan Bersihan jalan napas tidak
kesadaran efektif
DO :
- Suara dasar vesikuler
- Terdengar suara tambahan Bed rest lama
ronkhi basah di basal paru
Penurunan
kana
kemampuan batuk
- Terdapat secret berwarna
kuning
Akumulasi mukus
- Terpasang OPA
Batuk tdk efektif, ronchi,

RR meningkat
Bersihan jalan napas tidak

efektif
DS :- Perdarahan Risiko perfusi serebral
tidak efektif
DO :
Kompensasi tubuh yaitu:
- Kesadaran sopor/stupor vasodilatasi & bradikardi
- GCS E2M3VOPA
- TD: 124/77 mmHg. Aliran darah ke otak
- Nadi: 123x/menit, RR:
42
26x/menit
Hipoksia jaringan
- Suhu: 36,50C /axilla
- Hasil CT Kepala (Kontras)
Risiko perfusi serebral
Kesan :
tidak efektif
5. Massa intraaxial supratentorial
dengan run enhancement dan
edema vasogenik yang luar di
lobusfrontalis kanan
menyempitkan kornu anterior
ventrikel lateralis kanan
6. Edema vasogenik di lobus
temporooksipitalis kiri
7. Herniasi subfalcine ke kiri
sejauh 7mm
8. Rhinitis
DS : - Kelemahan otot Defisit perawatna diri

DO :
Tidak bisa melakukkan
perawatan diri
- GCS E2M3VOPA
Defisit perawatna diri
- Pasien kurang rapi
- Kemampuan pergerakan
terbatas
- Perawatan diri dibantu oleh
perawat
43
3.3 Prioritas Masalah

1. Penurunan kapsitas adaptif intrakarnial berhubungan dengan suplai darah ke
otak menurun ditandai dengan kesadaran sopor/stupor, GCS E2M3VOPA,
TD: 124/77 mmHg, Nadi: 123x/menit, RR: 26x/menit,Suhu: 36,50C /axilla.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas
ditandai dengan, suara dasar vesikuler, terdengar suara tambahan ronkhi basah
di basal paru kana, terdapat secret berwarna kuning, terpasang OPA.
3. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai darah ke otak
menurun ditandai dengan, kesadaran sopor/stupor, GCS E2M3VOPA, TD:
124/77 mmHg, Nadi: 123x/menit, RR: 26x/menit, Suhu: 36,50C /axilla, Hasil
CT Kepala (Kontras) Kesan :Massa intraaxial supratentorial dengan run
enhancement dan edema vasogenik yang luar di lobusfrontalis kanan
menyempitkan kornu anterior ventrikel lateralis kanan, Edema vasogenik di
lobus temporooksipitalis kiri, Herniasi subfalcine ke kiri sejauh 7mm,
Rhinitis.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan berhubungan dengan
ketidakmampuan menjangkau kamar mandi, ketidakmampuan mengenakan
dan melepaskan atribut pakaian, ketidakmampuan memasukkan makan
kemulut, ketidakmampuan eliminasi ditandai dengan pasien kurang rapi,
kemampuan pergerakan terbatas, perawatan diri dibantu oleh perawat
44
3.4 Rencana Keperawatan

Nama Pasien : Ny.N
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi
Penurunan kapsitas adaptif Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
intrakarnial berhubungan dengan selama 3x 4 jam, diharapkan Penurunan Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral).
suplai darah ke otak menurun kapasitas adaptif intrakarnial stabil.
2. Monitor input dan output cairan
Kriteria Hasil : 3. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
SLKI L.0649 Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
1. Fungsi kognitif : (5) bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
2. Gelisah : (1) menurun)
3. Tekanan nadi : (5) 4. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
4. Pola napas : (5) 5. Monitor status pernapasan
5. Respon pupil : (5) 6. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
Tekanan intrakranial : (5) lingkungan yang tenang
7. Petahankan suhu tubuh normal
8. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kemampuan batuk
berhubungan dengan obstruksi jalan selama 3 x 4 jam Jalan nafas tetap 2. Monitor adanya retensi sputum
nafas efektif. 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
Kriteria hasil : 4. Monitor input dan ouput cairan
SLKI L.01001 5. Buang secret pada tempat sputum
1. Batuk efektif : (3) 6. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
2. Produksi sputum : (2) ekspektoran
3. Gelisah : (3)
45
4. Frekuensi napas : (5)

5. Pola napas : (5)
Risiko perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab TIK
berhubungan dengan suplai darah ke selama 3x4 risiko penfusi serebral tidak 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
otak menurun efektif meningkat dengan kriteria hasil : 3. Monitor MAP
SLKI L.02014 4. Monitor status pernapasan
1. Tingkat kesadaran (5) 5. Monitor intake ouput
2. Sakit kepala (5) 6. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
3. Gelisah (5) lingkungan yang tenang
4. Nilai rata-rata tekanan darah (5) 7. Kolaborasi pemebrian sedasi dan anti konvulsan
5. Kesadaran (5) 8. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
Defisit perawatan diri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
dengan ketidakmampuan menjangkau selama 1x4 jam Kebutuhan perawatan sesuai usia
kamar mandi, ketidakmampuan diri klien terpenuhi. 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
mengenakan dan melepaskan atribut Kriteria hasil : berpakaian, berhias, dan makan
pakaian, ketidakmampuan SLKI L.11103 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
memasukkan makan kemulut, 1. Kemampuan mandi : (5) Suasana hangat, rileks, privasi)
ketidakmampuan eliminasi 2. Kemampuan mengenakan pakaian 4. Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat
(5) gigi, dan sabun mandi)
3. Kemampuan makan : (5) 5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
4. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) : 6. Anjurkan melakukkan perawatan diri secara
(5) konsisten sesuai kemampuan
5. Verbalisasi keinginan melakukkan
perawatan diri : (5)
46
6. Minat melakukkan perawatan diri :

(5)
7. Mempertahankan kebersihan diri :
(5)
8. Mempertahankan kebersihan mulut
: (5)
47
3.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 5 April 2022 Diagnosa 1 S :-
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral). O:
2. Memonitor input dan output cairan - Kesadaran sopor/stupor
3. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
- GCS E2M3VOPA
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
napas ireguler, kesadaran menurun) - TD: 124/77 mmHg.
4. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Nadi: 123x/menit, RR: 26x/menit
5. Memonitor status pernapasan Kelompok 2
6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Suhu: 36,50C /axilla
lingkungan yang tenang
- Terpasang drain
7. Mempertahankan suhu tubuh normal
8. Berkolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu - Terpasang OPA
A : Masalah Penurunan kapsitas adaptif
intrakarnial belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8
Selasa, 5 April 2022 Diagnosa 2 S :-
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum O:
- Suara dasar vesikuler Kelompok 2
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Terdengar suara tambahan ronkhi
4. Memonitor input dan ouput cairan
48
5. Membuang secret pada tempat sputum basah di basal paru kana

6. Berkolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran - Terdapat secret berwarna kuning
- Terpasang OPA
A : Masalah bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Selasa, 5 April 2022 Diagnosa 3 S:-
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab TIK
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK O:
3. Memonitor MAP
4. Memonitor status pernapasan - GCS E2M3VOPA
5. Memonitor intake ouput - TD: 124/77 mmHg.
6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
- Nadi: 123x/menit, RR: 26x/menit
lingkungan yang tenang Kelompok 2
0
7. Berkolaborasi pemebrian sedasi dan anti konvulsan - Suhu: 36,5 C /axilla
8. Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis - Hasil CT Kepala (Kontras)
Kesan :
dengan run enhancement dan edema
vasogenik yang luar di
lobusfrontalis kanan menyempitkan
49
kornu anterior ventrikel lateralis

kanan
3. Herniasi subfalcine ke kiri sejauh
7mm
4. Rhinitis
A : Masalah risiko perfusi serebral tidak
Selasa, 5 April 2022 Diagnosa 4 S: -
10.00 WIB 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, O:
berpakaian, berhias, dan makan - Kesadaran sopor/stupor
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana - GCS E2M3VOPA
hangat, rileks, privasi)
4. Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan Kelompok 2
sabun mandi) - Kemampuan pergerakan terbatas
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri - Perawatan diri dibantu oleh perawat
Anjurkan melakukkan perawatan diri secara konsisten A : Maslah defisitperawatan diri belum
sesuai kemampuan teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
50
3.6 Catatan Perkembangan

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Rabu, 6 April 2022 Diagnosa 1 S :-
10.00 WIB 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral). O:
2. Memonitor input dan output cairan - Kesadaran sopor/stupor
3. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
- GCS E2M3VOPA
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun) - TD: 119/80 mmHg.
4. Memonitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Nadi: 109 x/menit, RR: 24x/menit
5. Memonitor status pernapasan Kelompok 2
6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan - Suhu: 36,00C /axilla
lingkungan yang tenang
- Terpasang drain
7. Mempertahankan suhu tubuh normal
8. Berkolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu - Terpasang OPA
A : Masalah Penurunan kapsitas adaptif
intrakarnial belum teratasi
Rabu, 6 April 2022 Diagnosa 2 S :-
10.00 WIB 7. Mengidentifikasi kemampuan batuk
8. Memonitor adanya retensi sputum O:
- Suara dasar vesikuler Kelompok 2
9. Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
- Terdengar suara tambahan ronkhi
51
10. Memonitor input dan ouput cairan basah di basal paru kana
11. Membuang secret pada tempat sputum - Terdapat secret berwarna kuning
12. Berkolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran
- Terpasang OPA
A : Masalah bersihan jalan napas tidak
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Rabu, 6 April 2022 Diagnosa 3 S:-
10.00IB 1. Mengidentifikasi penyebab TIK
2. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK O:
3. Memonitor MAP
4. Memonitor status pernapasan - GCS E2M3VOPA
5. Memonitor intake ouput - TD: 119/80 mmHg.
6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
- Nadi: 109 x/menit, RR: 24x/menit
lingkungan yang tenang Kelompok 2
0
7. Berkolaborasi pemebrian sedasi dan anti konvulsan - Suhu: 36,0 C /axilla
8. Berkolaborasi pemberian diuretic osmosis - Hasil CT Kepala (Kontras)
Kesan :
dengan run enhancement dan edema
vasogenik yang luar di
lobusfrontalis kanan menyempitkan
52
kornu anterior ventrikel lateralis

kanan
7. Herniasi subfalcine ke kiri sejauh
7mm
8. Rhinitis
A : Masalah risiko perfusi serebral tidak
Rabu, 6 April 2022 Diagnosa 4 S: -
10.00 WIB 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, O:
berpakaian, berhias, dan makan - Kesadaran sopor/stupor
3. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana - GCS E2M3VOPA
hangat, rileks, privasi)
4. Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan Kelompok 2
sabun mandi) - Kemampuan pergerakan terbatas
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri - Perawatan diri dibantu oleh perawat
Anjurkan melakukkan perawatan diri secara konsisten A : Maslah defisitperawatan diri belum
sesuai kemampuan teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
BAB 4
PEMBAHASAN
Pelaksanaan asuhan keperawatan secara murni mengacu pada konsep dan

teori yang sudah ada, bukanlah suatu upaya yang mudah, sering ditemukan
kesenjangan antara keduanya. Dalam BAB ini penulis akan menjelaskan tentang
kesesuaian maupun kesenjangan antara kasus nyata yang ditemukan di lapangan
dengan teori yang ada serta faktor penghambat dan pendukung terhadap proses
keperawatan yang telah diberikan pada Ny. N dengan diagnosa medis Edema
Cerebri di ruang ICU RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya yang dimulai dari
tanggal 5 April 2022. Pembahasan akan dimulai dengan beberapa tahapan dalam
proses keperawatan yang sistematis dimulai dengan pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta pendokumentasian.
Adapun pembahasan yang penulis lakukan sebagai berikut:
4.1 Pengkajian
Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Ny. N yang dilakukan dari
tanggal 5 April 2022. dengan diagnosa Edema Cerebri, data didapat secara
langsung melalui wawancara, pengkajian, pemeriksaan fisik serta
didokumentasikan pada klien dan keluarga, ditemukan data-data Keluarga
mengatakan “pasien mengalami penurunan kesadaran kesadaran Supor (GCS 5 –
E2 VOPA M3) “
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal pada tanggal 5 April 2022 dan
jam pengkajian 08.30 WIB pada Ny. N , jenis kelamin perempuan, berusia 52
Tahun, suku Dayak/Indonesia, beragama Islam, pekerjaan IRT, pendidikan SMA,
status kawin, alamat Jl.Pramuka Masuk Rumah Sakit dr.Doris Sylvanus Palangka
Raya pada tanggal 29 Maret 2022 dengan diagnosa medis Edema Serebri.
Pada tanggal 29 Maret 2022 pukul 03.29 WIB pasien datang ke IGD dengan
keluhan ada lemas dan kelemahan anggota tubuh kiri, di IGD pasien mendapatkan
terapi inj. Dexamethason 3x10mg, inj. Mecobalami 2x500mg inj.lansoprazole
2x30mg po.candesartan 1x9mg,lelalu pasien dirujuk untuk rawat inap di ruangan
Nusa Indah. Pada tanggal 3 April 2022 pasien dirujuk untuk operasi, setelah
operasi pasien di rawat diruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang intensif.
Pernapasan (Breathing) Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot interkosta
53
54
tidak ada penggunaan otot bantu napas respirasi 26x/mnt, Suara dasar vesikuler
terdengar suara tambahan ronchi basah di basal paru kanan terdapat secret
berwarna kuning. Cardiovasculer (Bleeding) Tekanan Darah: 124/77mmHg, Nadi
:123x/mnt dan teraba kuat,tidak ada nyeri,suara jantung normal S1 S2 lup dp,
suhu 36,5oC, CRT > 3detik, tidak cyanosis, akral teraba dingin, Penilaian
kesadaran pada didapatkan nilai GCS 5 dimana E: 2 (rangsangan nyeri), V: OPA,
M: 2 (refleks ekstensi). Kesadaran sopor/stupor. Saraf kranial I (Olfaktorius) :
sulit untuk dinilai. Saraf Kranial II (Optikus) : Ketajaman penglihatan : sulit
untuk dinalai. Lapangan penglihatah : sulit untuk dinalai. Melihat warna : sulit
untuk dinalai. Saraf kranial III (Okulomotorius)n: sulit untuk dinalai. Saraf kranial
IV (Trochlear), pasien belum dapat menggrakan bola matanya keatas dan
kebawah. Saraf kranial V (Trigeminus) : penurunan kemampuan koordinasi
gerakan mengunyah. Saraf kranial VI (Obdusen) : gerakan bola mata paresis (-/-)
Saraf kranial VII ( (Fasialis) : Presepsi pengecapan tidak normal, wajah simetris,
mulut kering. Saraf kranial VIII (Vestibulokokhlearis) : pendengaran pasien baik.
Saraf kranial IX (Glosofaringeus) : kemampuan menelan kurang baik. Saraf
kranial X (Vagus) : sulit untuk dinalai. Saraf kranial XI ( Aksesorius) : sulit untuk
dinalai. Saraf kranial XII (Hipoglosus) : sulit untuk dinalai. Hasil uji koordinasi
ekstremitas atas jari ke jari positif, jari ke hidung positif. Ekstremitas bawah tumit
ke jempol kaki, uji kestabilan tubuh positif, pasien dapat menyeimbangkan
tibuhnya saat berdiri, Uji sensasi pasien di sentuh bisa merespon. Pemeriksaan Uji
Koordinasi Ekstrimitas Atas Jari ke jari negatif, Jari ke hidung negatif,
Ekstrimitas Bawah Tumit ke jempul kaki negatif, Uji Kestabilan Tubuh negatif.
Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tangan kanan dan kirinegatif (-). Pada
reflek trisep pada tangan kanan dan kiri negatif (-). Pada brachioradialis kanan
dan kiri negatif (-). Pada patella pada kaki kanan dan kiri negatif (-). Pada aciles
pada kaki kanan dan kiri negatif (-). Pada babinski pada kanan dan kiri negatif (-
).Eliminasi Alvi (Bowel) Bibir pucat dan kotor, gigi tidak lengkap ada karies, gusi
tidak bengkak tidak ada lesi dan peradangan, lidah tidak ada lesi dan peradangan,
mukosa lembab, tonsil tidak ada lesi dan peradangan,terpasang OPA pasien belum
ada BAB.
55
.Kulit-Kulit Rambut,Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan

kosmetik, suhu kulit dingin, warna kulit pucat, turgor kulit jelek, teksture kasar,
tidak terdapat lesi, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku
simetris dan Nutrisida Metabolisme
TB : 160 cm
BB sekarang : 50 Kg
BB sebelum sakit : 50 Kg
IMT : 19,5 (berat badan ideal)
Diet makanan pasien cair dengan menggunakan NGT, kesukaran menelan tidak
ada, frekuensi makan sebelum sakit yaitu 3x sehari dengan 1 porsi dapat
dihabiskan, sesudah sakit pasien diberikan susu 200 ml dengan frekuensi
pemberian 4x menggunakan selang NGT. Jenis makanan yang dimakan sebelum
sakit biasanya nasi, sayur dan ikan, saat sakit hanya diberikan susu sode rendah
lema dan TKTP. Jenis minuman yang sering di minum adalah air putih baik
sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman sebelum sakit ±1500 cc, saat
sakit pasien minum air sebanyak ±300-600 cc, kebiasaan makan biasanya sebelum
sakit masih yaitu pagi, siang, dan sore dan setelah sakit kebiasan makan pasien
yaitu pagi,siang, sore dan malam.
Menurut teori,yang sering muncul dalam pengkajian meliputi: Pengkajian
Primer Airway (Jalan Napas)Pengkajian jalan nafas bertujuan menilai apakah
jalan nafas paten (longgar) atau mengalami obstruksi total atau partial sambil
mempertahankan tulang servikal. Sebaiknyaa da teman Anda (perawat) membantu
untuk mempertahankan tulang servikal. Pada kasus non trauma dan korban tidak
sadar, buatlah posisi kepala headtilt dan chin lift (hiperekstensi) sedangkan pada
kasus trauma kepala sampai dada harus terkontrol atau mempertahankan tulang
servikal posisi kepala. Breathing (Pernapasan) Pengkajian pernafasan dilakukan
setelah penilaian jalan nafas. Pengkajian pernafasan dilakukan dengan cara
inspeksi, palpasi. Bila diperlukan auskultasi dan perkusi. Inspeksidada korban:
Jumlah, ritme dan tipepernafasan; Kesimetrisan pengembangan dada;
Jejas/kerusakan kulit; Retraksi intercostalis. Palpasi dada korban: Adakah nyeri
tekan; Adakah penurunan ekspansi paru. Auskultasi: Bagaimanakah bunyi nafas
(normal atau vesikuler menurun); Adakah suara nafas tambahan seperti ronchi,
56
wheezing, pleural friksionrub. Perkusi, dilakukan di daerah thorak dengan hati

hati, beberapa hasil yang akan diperoleh adalah sebagai berikut: Sonor (normal);
Hipersonor atau timpani bila ada udara di thorak; Pekak atau dullnes bila ada
konsolidasi atau cairan,Circulation (Sirkulasi) Pengkajian sirkulasi bertujuan
untuk mengetahui dan menilai kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam
memompa darah keseluruh tubuh. Pengkajian sirkulasi meliputi: Tekanan darah;
Jumlah nadi; Keadaan akral: dingin atau hangat; Sianosis; Bendungan vena
jugularis,Disability Menilai kesadaran dengan cepat,apakah sadar, hanya respon
terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak sadar. Tidak dianjurkan mengukur
GCS,Eksposure Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua
cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang belakang,
maka imobilisasi in line harus dikerjakan.
4.2 Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian pada Ny. N , penulis mengangkat empat diagnosa
keperawatan berdasarkan dari analisa data yang diperoleh penulis yaitu:
Penurunan kapsitas adaptif intrakarnial, Bersihan jalan napas tidak efektif, Risiko
perfusi serebral tidak efektif, Defisit perawatan diri.
Dari hasil pengkajian pada Ny. N Menurut teori (Harsono, 2018). Pola
napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri dada).
(SDKI. D. 0005. Hal. 26), Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan
Hipoksia (SDKI D.0001 Hal 18), Bersihan jalan napas tidak efektik
berhubungan dengan obstruksi jalan napas. (SDKI D.0001 Hal 18), Perfusi
jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan infark jaringan serebral
(SDKI D.0017 Hal 51), Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan
kelemaham otot spicter. (SDKI D.0040 Hal 96), Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kelemahan fisik. (SDKI D.0054 Hal 124), Hipovolemia
berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (SDKI. D.0023. Hal. 64), Risiko
defisit nutrisi berhubungan dengan menelan terganggu atau tidak simetris.
(SDKI D.0032 Hal 81), Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(D.0077 Hal. 172), Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas
kulit. (SDKI. D.0142. HAL 304).
57
Adapun faktor pendukung dalam perumusan diagnosa keperawatan adalah

terkumpulnya data-data masalah keperawatan dari respon klien dan tersedianya
catatan keperawatan untuk mengumpulkan data yang berhubungan dengan klien.
Sedangkan faktor penghambatnya bagi penulis adalah kurangnya ketelitian dan
keterbatasan pengetahuan dari penulis dalam merumuskan diagnosa keperawatan
sesuai dengan klien.
4.3 Perencanaan/Intervensi
Perencanaan adalah suatu perilaku spesifik yang diharapkan dari klien atas
tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Yang perlu dipersiapkan atau
langkah-langkah untuk membuat suatu perencanaan adalah yang pertama
pengumpulan data, mengidentifikasi masalah yang dijadikan diagnosa,
menetapkan tujuan-tujuan yang dilakukan, mengidentifikasi hasil dan yang
terakhir penulis (Perawat) memilih perencanaan/intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil dan tujuan yang diinginkan.Perencanaan dibuat berdasarkan
prioritas masalah, pada kasus Ny. N yang menjadi prioritas keperawatan adalah
Penurunan curah jantung berhubungan dengan penyumbatan aliran darah ke
jantung ditandai dengan nyeri dada. Dalam membuat perencanaan penulis
menyesuaikan dengan sumber-sumber referensi yang berhubungan dengan
Penurunan kesadaran tetapi tidak semua perencanaan yang ada diteori diangkat
oleh penulis. Ada beberapa perencanaan pada kasus Ny. N dengan teori yaitu
tidak terdapat kriteria waktu sedangkan pada kasus kriteria waktu selama 1x 7
jam, dari masing-masing diagnosa.
Adapun faktor penghambat bagi penulis dalam menentukan intervensi
keperawatan pada Ny. N adalah masih sulitnya penulis menentukan prioritas dan
diagnosa keperawatan yang telah diatur dalam teori dalam urutan umum yang
dapat diubah sesuai dengan keadaan individual klien, dimana perawat dapat
memilih atau menambahkannya, sehingga agak sulit menentukan situasi klien
untuk menarik intervensi. Sedangkan faktor pendukung bagi penulis dalam
menentukan intervensi keperawatan adalah adanya kerjasama yang baik dengan
klien sehingga penulis bisa menentukan intervensi keperawatan menurut prioritas
keperawatan.
58
1.4 Pelaksanaan/Implementasi
Pelaksanaan/implementasi keperawatan adalah tahap pada tindakan nyata
yang dilakukan perawat kepada klien mengacu pada perencanaan/intervensi. Yang
perlu disiapkan sebelum melakukan pelaksanaan/implementasi adalah melihat
teori tentang proses keperawatan pada klien dengan Edema Cerebri perawat harus
menyelidiki dan mempelajari untuk menyusun rencana asuhan keperawatan untuk
klien, yang kemudian disajikan dalam bentuk rencana untuk pedoman melakukan
tindakan. Pelaksanaan tindakan keperawatan penulis sesuai dengan rencana
tindakan berdasarkan prioritas masalah yang dilakukan 1x24 jam.
Diagnosa keperawatan pertama Penurunan kapsitas adaptif intrakarnial
berhubungan dengan suplai darah ke otak menurun ditandai dengan kesadaran
sopor/stupor, GCS E2M3VOPA, TD: 124/77 mmHg, Nadi: 123x/menit, RR:
26x/menit,Suhu: 36,50C /axilla.
Diagnosa keperawatan kedua Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ditandai dengan, suara dasar vesikuler,
terdengar suara tambahan ronkhi basah di basal paru kana, terdapat secret
berwarna kuning, terpasang OPA.
Diagnosa keperawatan ketiga Risiko perfusi serebral tidak efektif

berhubungan dengan suplai darah ke otak menurun ditandai dengan, kesadaran
sopor/stupor, GCS E2M3VOPA, TD: 124/77 mmHg, Nadi: 123x/menit, RR:
26x/menit, Suhu: 36,50C /axilla, Hasil CT Kepala (Kontras) Kesan :Massa
intraaxial supratentorial dengan run enhancement dan edema vasogenik yang luar
di lobusfrontalis kanan menyempitkan kornu anterior ventrikel lateralis kanan,
Edema vasogenik di lobus temporooksipitalis kiri, Herniasi subfalcine ke kiri
sejauh 7mm, Rhinitis.
Diagnosa Keperawatan keempat Defisit perawatan diri berhubungan dengan

berhubungan dengan ketidakmampuan menjangkau kamar mandi,
ketidakmampuan mengenakan dan melepaskan atribut pakaian, ketidakmampuan
memasukkan makan kemulut, ketidakmampuan eliminasi ditandai dengan pasien
kurang rapi, kemampuan pergerakan terbatas, perawatan diri dibantu oleh perawat
59
4.5 Evaluasi
Evaluasi adalah hal yang memuat keberhasilan proses dan keberhasilan
tindakan keperawatan. Evaluasi keperawatan yang pertama Keluarga mengatakan
pasien masih mengalami penurunan kesadaran, Pasien tampak lemah,P asien
tampak nyamn berbaring dengan posisi head up 15o,Lingkungan pasien tampak
tenang, Pasien tampak sesak dan tidak ada bunyi napas tambahan, Pasien
terpasang O2 masker 10 Lpm, Pasien diberikan terapi infus NaCl 0,9% 20 tpm
,Pasien tampak terpasang BSM, Kesadaran Supor (E2Vopa M3) bunyi jantung ST
Elevasi lead II, III, Avf ,TTV : TD = 124/77 mmHg masih menljutkan intervensi
Evaluasi keperawatan kedua bersihan jalan nafas, pasien tampak sesak dan
ada bunyi napas tambahan ronkhi, Pasien terpasang O2 masker 10 Lpm,
intervensi masih dilanjutkan
Evaluasi keperawatan ketiga Risiko perfusi serebral tidak efektif mulai
teratasi karna mempertahankan kepatenan jalan nafas dan juga suplay oksigen ke
jaringan terpenuhi dengan menggunakan oksigen masker 10 tpm.
Evaluasi keperawatan keempat pasien tampak rapi, tidak muncul bau tidak
sedap, kulit lembab, badan bersih, karena pasien setiap pagi sudah diseka.
Sedangkan menurut pada teori (Muttaqin, 2012 ) evaluasi adalah tindakan
intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh
diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya yang sudah berhasil
dicapai.Evaluasi memuat keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan membandingkan antara
proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut.
Faktor pendukung adalah perawat ruangan dapat bekerja sama sehingga
mudah dalam melaksanakan rencana tindakan. Sedangkan faktor penghambat
adalah keluarga klien kurang kooperatif dan keterbatasan penulis dalam
menganalisa kondisi, dan melakukan tindakan keperawatan pada klien lebih
dalam lagi.
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dalam uraian ini terdapat beberapa kesimpulan oleh penulis mengenai konsep
dasar teori dengan membandingkan kasus pada Ny N dengan Edema Serebri di
ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya yang dimulai dari tanggal 5
April 2022. Beberapa kesimpulan tersebut adalah sebagai berikut:
Dalam pengkajian asuhan keperawatan pada Ny N yang dilakukan dari
tanggal 5 April 2022. dengan diagnosa medis Edema Serebri, data didapat secara
langsung melalui wawancara, pengkajian, pemeriksaan fisik serta
didokumentasikan pada klien dan keluarga, ditemukan data-data “keluhan ada
lemas dan kelemahan anggota tubuh kiri” Keluarga datang mengantarkan pasien
ke RSUD dr. Doris Sylvanus pada tanggal 5 April 2022 jam 03.29 WIB. Dengan
keluhan pasien lemah dan kelemahan anggota tubuh kiri Di IGD dilakukan
pengkajian pada pasien dan diperoleh data TTV: : 124/77mmHg, Nadi :123x/mnt
dan teraba kuat,tidak ada nyeri,suara jantung normal S1 S2 lup dp, suhu 36,5oC,
CRT > 3detik, tidak cyanosis, akral teraba dingin, Penilaian kesadaran pada
didapatkan nilai GCS 5 dimana E: 2 (rangsangan nyeri), V: OPA, M: 2 (refleks
ekstensi). Kesadaran sopor/stupor. Pasien mendapatkan penatalaksanaan medis
dengan Dexamethason 3x10mg, inj. Mecobalami 2x500mg inj.lansoprazole
2x30mg po.candesartan 1x9mg, setelah itu Pasien dirujuk ke ruang nusa indah
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Dari hasil pengkajian pada Ny N, penulis mengangkat 4 diagnosa
keperawatan berdasarkan dari analisa data yang diperoleh penulis yaitu:Menurut
teori yang sering muncul dalam pengkajian, Penurunan kapsitas adaptif
intrakarnial, Bersihan jalan napas tidak efektif, Risiko perfusi serebral tidak
efektif, Defisit perawatan diri.
Dari beberapa evaluasi tersebut dapat disimpulkan dari 4 diagnosa, Ke 4
masalah tersebut masih teratasi. Jadi, untuk mencapai kriteria hasil, waktu
pemberian asuhan keperawatan tidaklah cukup hanya dengan waktu 1x 24 jam.
60
61
Diharapkan jika masalah ingin teratasi maka harus diberikan waktu lebih lama
sekitar 2 x 24 jam atau lebih.
5.2 Saran
Penulis tentunya masih menyadari jika laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan diatas masih terdapat banyak kesalahan dan jauh dari kesempurnaan.
Penulis akan memperbaiki laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan tersebut
dengan berpedoman pada banyak sumber serta kritik yang membangun dari para
pembaca
62
DAFTAR PUSTAKA
Adhita, Arief. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Ny. N Dengan Gangguan Sistem
Persarafan: Edema Serebri Di Ruang Gladiol Atas Rsud Sukoharjo Naskah
Publikasi. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta
Adrian, K. 2021. Menyederhanakan Anatomi Otak yang Rumit. Diakses Maret

29,2022, dari https://www.alodokter.com/menyederhanakan-anatomi-otak-
yang-rumit
Caesario, Ernawati, dkk. 2011. Edema Serebri, diakses Maret 29 2022, dari
https://www.slideshare.net/lizalizajoseph/80051025-edemaserebri.
Politeknik Kesehatan Surakarta Jurusan Keperawatan
Darsono dan Himpunan dokter spesialis saraf indonesia dengan UGM. 2015
BukuAjar Neurologi Klinis. Yogyakarta: UGM Press.
Harsono. (2018). Buku Ajar Neurologi Klinis (6th ed.). Yogyakarta: Gajah Mada
University Press.
Husna, Ully, Dkk.2017. Review Patofisiologi Dan Penatalaksanaan Edema

Serebri Pathophysiology And Management Of Cerebral Edema,
Laboratorium Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya,
Malang, Indonesia
Mayasar, Kartika. 2020. Pembengkakan Otak ( Brain Swelling). Diakses Maret

29,2022, dari Honestdocs Editorial Team:
https://www.honestdocs.id/pembengkakan-otak;
Muttaqin, Arif. 2012.Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan.Jakarta:Salemba Medika.
Pittara. 2021. Pembengkakan Otak. Diakses Maret 29, 2022 dari

https://www.alodokter.com/pembengkakan-otak,
Stokum, et al. (2016). Molecular Pathophysiology of Cerebral Edema. J Cereb

Blood Flow Metab, dari (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26661240)
TIM POKJA SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Indonesia.
63
TIM POKJA SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
TIM POKJA SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Yustiana Olfah & Abdul Ghofur 2016 Dokumentasi Keperawatan. Jakarta:

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
64

Askep Seminar Ruang Icu New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Seminar Ruang Icu New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN SEMINAR

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Pada Pendidikan Profesi Ners

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

Telah melaksanakan Proposal Akhir sebagai persyaratan untuk

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Hermanto, Ners., M.Kep Syamsudin, S.Kep., Ners

Meilitha Carolina, Ners., M. Kep

Telah melaksanakan Proposal Akhir sebagai persyaratan untuk

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Hermanto, Ners., M.Kep Syamsudin, S.Kep., Ners

Palangka Raya,04 April 2022

LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................... i

BAB V PENUTUP .....................................................................................

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

Sebagai tambahan ilmu dalam peningkatan pengetahuan khususnya

2.1 Konsep Dasar Edema Cerebri

Anatomi dan Fisiologi Otak / Serebral

2) Lobus parietal, yang terletak di bagian tengah dan bertugas untuk

Untuk dapat berfungsi dengan baik, otak membutuhkan banyak saraf

2. Kondisi non neurologis : Ketoasidosis diabetikum, koma asidosis laktat,

WOC Neurologis Non Neurologi

B1 Breath B2 Blood B3 Brain B4 Bowel B5 Bladder B6 Bone

Perdarahan, Penurunan Penuruna Perdarahan

2.1.5 Manifestasi Klinis ( Tanda dan Gejala )

3) Perubahan suasana hati dan perilaku secara mendadak, seperti

2) N. III yang mengandung serabut parasimpatis untuk konstriksi pupil mata

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

4-6 jam. Efek mak-simum terjadi setelah 20 menit pemberian dan

d) Hiperventilasi Sasaran pCO2, yang diharapkan adalah 30-35 mmHg

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

(6) Medication (pengobatan): Apakah pasien sudah mendapatkan

d) Akral hangat atau dingin, Suhu

hasil sebagai berikut inspeksi umum didapatkan klien batuk peningkatan

Kaji keadaan urine meliputi warna ,jumlah,dan karakteristik urine,

Pada keadaan syok spinal, neuropraksia sering didapatkan adanya ileus

2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Atur ventilator PaCO2 optimal

7 Diagnosa Kep 7 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia

4. Frekuensi nadi cukup membaik - Hitung kebutuhan cairan

2.2.4 Implementasi Keperawatan

3.1.2 Riwayat Kesehatan

GETA. Setelah menjalani operasi klien menjalani perawatan medis di

3.1.3 Pemeriksaan Fisik

Bentuk dada simetris, terdapat retraksi otot interkosta tidak ada

3.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder)

3.1.3.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)

3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

Pasien tidak mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik pada

3.1.5 Sosial – Spiritual

Pasien menggunakan bahasa indonesia/dayak.

3.1.5.5 Orang penting/tersekat

3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Tanggal 04 April 2022

Nama Obat Dosis Rute Indikasi

Candesartan 1x 16 mg oral Candesartan adalah obat untuk

Palangka Raya, 04 April 2022

3.2 Analisa Data