LP Dan Askep SNH Kris Kelana
LP Dan Askep SNH Kris Kelana
OLEH:
KRIS KELANA
2021-01-14091-036
i
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
KUP PS Profesi Ners
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena atas
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan yang
berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Ny, S Dengan Diagnosa Stroke Non
Hemoragik di ruang Bougenvil RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”
Penyusun menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan
pendahuluan ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd.,M.Kes. selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep. selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan.
3. Ibu Isna Wiranti S.Kep.,Ners. Selaku Koordinator PPK.
4. Bapak Takesi Arisandy, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing akademik yang
telah memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian
laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
5. Ibu Dorma Simbolon, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian laporan
pendahuluan dan asuhan keperawatan ini.
6. Orang tua kami, keluarga kami, dan orang terdekat yang telah memberikan
bimbingan, motivasi dan bantuan kepada saya dalam hal material.
7. Kepada keluarga Ny. S yang telah bersedia mengizinkan pasien sebagai
kelolaan dalam asuhan keperawatan.
8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan studi kasus
ini.
Penulis menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam
penulisan studi kasus ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
iii
penulisan studi kasus ini. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih dan
semoga laporan studi kasus ini bermanfaat bagi kita semua.
DAFTAR ISI
iv
BAB 1
PENDAHULUAN
1
2
2
3
3
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
4
5
2.1.3 Etiologi
Stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari kejadian dibawah ini
2.1.3.1 Thrombolisis
Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian
garis endotelial dari pembuluh darah. Arteroslerosis menyebabkan zat lemak
tertumpuk dan membentuk plak di dinding pembuluh darah, plak ini yang membuat
pembuluh drah menyempit (Black & Hawks; 2014)
2.1.3.2 Emboli cerebral
Yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir melalui
pembuluh darah dibawa ke otak, dan nyumbat aliran darah bagian otak tertentu
(Nurarif; 2015)
2.1.3.3 Spasme pembuluh darah
Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan aliran darah
ke arah otak yang disuplay oleh pembuluh darah yang menyempit. (Black &
Hawks; 2014).
Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :
1. Aterosklerosis
Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan
lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah.Selain dari
5
6
6
7
2.1.4 Klasifikasi
Menurut Arya (2016) menyatakan bahwa stroke non hemoragik secara
patogenesis dibagi menjadi :
2.1.4.1 Stroke Trombolitik
Stroke non hemoragik yang disebabkan oleh trombosis pada arteri karotik
intern secara langsung masuk ke arteri serebri madia.
2.1.4.2 Stroke Embolik
Pada umumnya berasal dari jantung.
2.1.5 Patofisiologi
Stroke iskemik paling sering disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak
besar akibat emboli maupun trombosis yang dapat bersumber dari jantung, arkus
aorta, atau lesi arteri lainnya, seperti arteri karotis (Hariyanto; 2015).
Emboli dan trombus inilah yang mengakibatkan berkurangnya atau adanya
penurunan suplai darah ke otak yang akan mengakibatkan infark sehingga otak
tidak dapat melakukan metabolis anaerobnya. Luasnya infark tergantung pada
lokasi dan ukuran arteri yang tersumbat (Black & Hawks; 2014)
Pasien stroke non hemoragik akan mengalami beberapa perubahan pada
daerah ekstermitas, perubahan yang terjadi ini sesuai dengan arteri mana yang
terkena infark (Masriadi; 2016). Pasien paling sering mengalami disartria ialah
berkurangnya kemampuan berbicara namun masih dapat memahami kalimat yang
disampaikan seseorang, disartria disebabkan oleh disfungsi saraf kranial pada arteri
vertebrobasilar atau cabangnya (Black & Hawks; 2014). Afasia merupakan
penurunan kemampuan berkomunikasi, afasia ini dibagi menjadi tiga dengan
gangguan yang berbeda yaitu Afasia wernic yang memengaruhi pemahaman
berbicara sebagai hasil dari infark pada lobus temporal otak. Afasia Broca
mempengaruhi produksi bicara sebagai akibat dari infark lobus frontal otak dan
afasia global mempengaruhi komprehensi dan poduksi bicara (Black & Hawks;
2014). Hemiplegi dan hemiparesis merupakan kondisi dimana tubuh mengalami
penurunan kemampuan yang disebabkan oleh infark pada arteri serebral anterior
yang merupakan pusat pengontrol gerakan (Masriadi; 2016)
7
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh Pemeriksaan Penunjang :
Penyebab:
1. Usia, keturunan, darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian 1. CT Scan
2. Photo thorak
8
2. Hipertensi, penyakit jantung,
atau keseluruhan terhenti. 3. Laboratorium
kolestrol, dan diabetes mellitus.
3. Kecelakaan pada saat berkendaraan.
B6 (Bone)
B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel)
B1 (Breating)
Infark jaringan
Terbentuknya tronbus Faktor Resiko serebral
arterial dan emboli Arteri vertebra Proses metabolism
Iskemik pada arteri basilaris
serebral medial dalam otak terganggu
buluh darah di otak
Suplai darah dan O2
Penyumbatan pembuluh ke otak menurun
Sel Beta prakreas
darah ke otak
terganggu Arteri vertebra
Gangguan gustatory Penurunan
basilaris
area fungsi vagus Disfungsi assesoris
Suplai O2 ke otak Produk insulin
menurun menurun
Replek batuk Penurunan fungsi vagus, Fungsi motoric &
menurun dan glosavaringeus muskuluskeletal menurun
Proses menelan
tidak efektif
Iskemik jaringan Glikogen meningkat
Proses menelan Kelemahan pada anggota
Terjadi penumpukan pada otak
tidak efektif gerak
sputum
Ketidakmampuan
Hiperglikemi menerima air
Hipoksia putih Hemiparase/ plegi
Pola Nafas tidak Anoreksia kana &kiri
efektif
Ketidakstabilan Kekurangan
Volume Cairan Resiko Defisit Gangguan
kadar glukosa
Nutrisi mobilitas fisik
Perfusi Jaringan darah 8
sereblal tidak efektif
9
2.1.7 Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
9
10
2.1.7.2 Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
2.1.7.3 Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.
2.1.7.4 Hidrocephalus Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang
mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
10
11
11
12
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret
akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing
Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan
yang sulit dan/atau tak teratur, suara napas terdengar ronchi/aspirasi.
c. Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap
lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Yang dinilai adalah tingkat kesadaran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran
sopor, GCS: M=4 V=5 E=6. Pupil isokor.
e. Eksposure
Pasien harus dibuka pakaiannya, misalnya ditemukan luka lecet, adanya
odema dll.
2. Pengkajian Sekunder
a. B1 (Breathing): batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan.
b. B2 (Blood): renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada pasien
stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi
hipertensi massif (tekanan darah > 200 mmHg).
c. B3 (Brain): defisit neurologis (tergantung pada lokasi lesi/pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori).
d. B4 (Bladder): inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural.
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
18
19
dan SPO2 : 94%. Klien mendapatkan terapi infus Nacl 0,9% 15 tpm, injeksi
ceftriaxone 2x1 g, injeksi citicoline 2x500 mg, injeksi novorapid 3x4 iv,
injeksi kalnex 3x500 mg, injeksi mecobolamin 3x500 mg, dan injeksi
omeprazole 8 mg, kemudian klien di sarankan untuk rawat inap di ruang
Boungenvill untuk mendapatkan terapi lebih lanjut
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya
Keluarga klien mengatakan ada riwayat DM
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien menagtakan tidak ada riwayat penyakit keluarga misalnya,
hipertensi dan lain-lain.
3.1.3 Genogram
Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : meninggal
3) Tanda-tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S di dapat hasil
tekanan darah 130/80 mmHg, Nadi 116 x/menit, suhu 37˚C pada axilla, dan
respirasi 22 x/ menit, SPO2: 94%
4) Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada batuk, type pernafasan dada dan perut, irama
pernafasan teratur, bunyi napas vesikuler.
Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah keperawatan
5) Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak ada nyeri dada, cappilary refill ≤2 detik, pasien pucat, tidak ada
peningkatan Vena Jugularis, Bunyi Jantung S1 S2 normal.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6) Persyarafan (Brain)
Nilai GCS E:3 (dengan rangsangan suara), V:2 (tidak dapat berbicara), M
:2 (extensi abnormal bisa bergerak saat diberi rangsangan nyeri) dan total
Nilainya adalah GCS: 7.Kesadaran Ny. S Somnolen, pupil isokor tidak ada
kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Masalah Keperawatan: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
Hasil dari uji syaraf kranial,
1) saraf kranial I (Olfaktorius): pada pemeriksaan menggunakan minyak
kayu putih dengan mata tertutup pasien tidak mampu mengenali bau
minyak kayu putih tersebut.
2) Saraf kranial II (Optikus): pasien tidak mampu membaca nama perawat
dengan baik pada saat perawat meminta pasien untuk membaca namanya.
3) Saraf kranial III (Okulomotor): pasien tidak dapat mengangkat kelopak
matanya dengan baik.
4) Saraf kranial IV (Troklearis): pasien dapat menggerakkan bola matanya
(pergerakan bola mata normal).
5) Saraf kranial V (Trigeminalis): pasien tidak dapat mengunyah makanan.
6) Saraf kranial VI (Abdusen): pasien mampu menggerakan bola matanya
ke kiri dan kekanan.
21
7) Saraf kranial VII (Fasialis): pasien tidak dapat membedakan rasa manis
dan asin.
8) Saraf kranial VIII (Auditorius): pasien tidak dapat menjawab dengan
benar dimana suara petikan jari perawat kiri dan kanan.
9) Saraf kranial IX (Glosofaringeus): pasien tidak dapat merasakan rasa
asam.
10) Saraf kranial X (Vagus): pada saat makan pasien tidak dapat mengontrol
proses menelan.
11) Saraf kranial XI (Assesorius): pasien tidak dapat menggerakkan leher
dan bahu.
12) Saraf kranial XII (Hipoglosus): pasien tidak mampu mengeluarkan
lidahnya.
Masalah Keperawatan :
keluarga, Suami dan merasa di hargai, Peran: pasien adalah sebagai Istri
sekaligus Ibu untuk anaknya.
Tidak ada masalah keperawatan.
6) Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti biasanya, namun setelah sakit
pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dengan posisi semi folwer.
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobiltas Fisik
7) Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah pasien bercerita kepada suami dan
keluarganya.
Tidak ada masalah keperawatan.
8) Nilai-Pola Keyakinan
Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada tindakan medis yang bertentangan
dengan keyakinan yang dianut.
Tidak ada masalah keperawatan.
9) Sosial-Spritual
1) Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
2) Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari, yaitu bahasa dayak
indonesia.
3) Hubungan dengan keluarga
Baik dan harmonis
4) Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Baik pasien dapat bekerja sama dengan perawat dalam pemberian
tindakan keperawatan. Hubungan dengan teman dan orang lain juga
baik.
5) Orang berarti/terdekat
Orang yang paling dekat dengan Ny.S adalah Suami, anak, dan keluarga
6) Kebiasaan menggunakan waktu luang
Sebelum sakit, pasien bekerja dan meluangkan waktu untuk keluarga
dan bekerja di kebun.
25
Kris Kelana
27
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Terbentuknya trenbus Perfusi jaringan
Keluarga Klien mengatakan arterial dan emboli serebral tidak efektif
bahwa Ny. S mengalami (SDKI D.0017 Hal
51)
penurunan kesadaran.
Penyumbatan pembuluh
DO : darah ke otak
- Kesadaran somnolen
- GCS E:3 V:2 M:2= 8
- Fungsi kognitif Suplai O2 ke otak menurun
terganggu: klien
mengalami penuruna
Iskemik jaringan pada otak
kesadaran dan pasien
tidak bisa berbicara
- Klien tanpak berbaring Hipoksia
di tempat tidur
- Tekanan darah 130/90
mmHg
- Nadi: 119x/mnt dan
teraba kuat
- RR : 22 x menit
- Suhu 37oC
- SPO2: 94%
Hiperglikemi
28
PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya
trenbus arterial dan emboli di tandai dengan Kesadaran somnolen GCS E:3
V:2 M:2= 8, Fungsi kognitif terganggu: pasien mengalami penurunan
kesdaran dan tidak bisa berbicara, Klien tanpak berbaring di tempat tidur,
Posisi pasien semi fowler,TTV: TD : 130/00 mmHg,N: 116 x menit, RR
: 22 x menit, S : 37 ℃, SPO2 94%.
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Faktor rasiko
genentik ditandai dengan klien Mengalami penurunan kesadaran,Turgor
kulit klien teraba hangat, Glukosa Sewaktu : 408 mg/dl, Glukosa 2 jam PP
496 mg/dl.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan infark jaringan serebral
ditandai dengan tidak bisa menggerakkan tangan dan kaki yang ditandai
dengan keluarga mengatakan klien tidak bisa bergerak, gerakan terlihat
kaku, klien tampak gelisah, dan kekuatan otot untuk ektremitas atas adalah
1/1 dan untuk ektremitas bawah adalah 1/1
30
RENCANA KEPERAWATAN
2. Ketidakstabilan Kadar Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan umum
pasien
Glukosa Darah keperawatan selama 2x7 jam 2. Monitor kadar glukosa darah
2. Untuk mengetahui kadar gula darah
berhubungan dengan diharapkan ketidakstabilan kadar 3. Monitor intake input dan output pada klien
3. Mengukur keefektifan nutrisi dan
Faktor rasiko genentik glukosa darah kembali membaik cairan
cairan klien
ditandai dengan klien dengan kriteria hasil: 4. Monitor tanda/gejala peningkatan
4. Mengetahui tekanan yang terbentuk
Mengalami penurunan 1. Fungsi kognitif meningkat 5 TIK (mis. Tekanan darah
dalam pembuluh darah arteri besar
kesadaran, 2. Kestabilan kadar glukosa darah 5 meningkat, tekanan nadi melebar,
sepanjang waktu
bradikardia, pola napas ireguler,
5. Untuk mempercepat kesembuhan klien
kesadaran menurun)
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
anjuran dokter
32
4 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan mobilisasi klien 1. Sebagai acuan dalam melakukan
berhubungan dengan keperawatan selama 2x7 jam 2. Latih ROM pasif tindakan
penurunan kendali otot diharapkan mobilitas fisik tidak 3. Bantu klien dalam bergerak 2. Agar persendian klien tidak kaku
ditandai dengan tidak bisa terganggu dengan kriteria hasil: 4. Ajarkan mobilisasi sederhana( missal 3. Agar meningkatkan kemampuan
menggerakkan tangan dan 1. Mobilitas fisik dan pergerakan duduk dtmpt tdr, pindah dari tempat aktifitas fisik klien
kaki yang ditandai dengan ektremitas meningkat 5 tidur ke kursi) 4. Agar keluarga klien bisa melakukan
keluarga mengatakan klien 2. Kekuatan otot meningkat 5 5. Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan mobilitas dengan mandiri
tidak bisa bergerak, 3. Rentang gerak ROM meningkat 5 mobilisasi 5. Mengedukasi pasien
gerakan terlihat kaku, klien 4. Kaku sendi menurun 5 6. Anjurkan mobilisasi dini 6. Mobilisasi dini untuk melatih sistem
tampak gelisah, dan 5. Gerakan terbatas menurun 5 muskuloskeletal
kekuatan otot untuk 6. Kelemahan fisik menurun 5)
ektremitas atas adalah 1/1
dan untuk ektremitas
bawah adalah 1/1
33
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI Cetakan I 2016 Cetakan II 2017, Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia.Jakarta Selatan.Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLLKI DPP PPNI Cetakan II 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI Cetakan II 2019.Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia.Jakarta Selatan Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Ackley BJ, Ladwig GB. Nursing Diagnosis Handbook. An Evidance-Based Guide
to Planning Care. Ninth Edition. United States of Amerika: Elsevier, 2011.
Israr YA. Stroke. Riau: Faculty of Medicine, 2008. http://case-s-t-r-o-k-e.pdf
Diakses pada 1 Juni 2013.
Kneafsey R: A systematic review of nursing contributions to mobility
rehabilitation: examining the quality and content of the evidence, J Clin
Nurs 16(11c):325-340, 2007.
Kristofer D. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita Stroke Di Rumah Sakit Umum
Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009. Medan: FK USU, 2010.
http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/21421 Diakses pada 1 Juni
2013.
Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran
edisi ketiga jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2014.
Nurarif AH, Hardhi K. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis
Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 2. Yogyakarta: Mediaction, 2013.
Price, Sylvia A, Lorraine MW. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Jakarta: EGC, 2012.
Ibrahim, H. (2014). No TitleKonsep Stroke Non Hemoragik.
hhtp://eprints.umpo.ac.id
Priadi, S. (2018). Program studi d iii keperawatan sekolah tinggi ilmu kesehatan
perintis padang tahun 2018.