ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG SAKURA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Oleh:

FRANSISKO

20231490104031

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROFESI NERS ANGKATAN XI
TAHUN 2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan ini di susun oleh:

Nama : Fransisko
NIM : 20231490104031
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.T Dengan Diagnosa
Medis Diabetes Militus tipe 2 Di Ruang Sakura RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Dasar Profesi Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep. Dina Rusydiah, S. Kep., Ners.

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini di susun oleh:

Nama : Fransisko
NIM : 20231490104031
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Ny.T Dengan Diagnosa
Medis Diabetes Militus tipe 2 Di Ruang Sakura RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Telah melakukan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Dasar Profesi Program Studi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangkaraya.

Asuhan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Dwi Agustian Faruk, Ners.,M.Kep. Dina Rusydiah, S. Kep., Ners.

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners

Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep.

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa Karena
atas karunia-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan laporan yang berjudul
“Asuhan Keperawatan Pada Ny.T Dengan Diagnosa Medis Diabetes Militus tipe
2 Di Ruang Sakura RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya”. Penyusun
menyadari tanpa bantuan dari semua pihak maka laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan ini tidak akan selesai sesuai dengan waktu yang diharapkan. Oleh
karena itu, pada kesempatan ini pula penyusun mengucapkan banyak terima kasih
terutama kepada:
1) Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap
Palangka Raya.
2) Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku ketua program studi Sarjana
Keperawatan dan Ners.
3) Ibu Isna Wiranti, S.Kep.,Ners Selaku Koordinator Ners.
4) Bapak Dwi Agustian Faruk, Ners., M.Kep selaku pembimbing akademik
yang telah memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan
penyelesaian laporan pendahuluan ini.
5) Ibu Dina Rusydiah,S.Kep.,Ns selaku pembimbing klinik yang telah
memberikan bantuan dalam proses praktik lapangan dan penyelesaian laporan
pendahuluan ini.
6) Orang Tua, keluarga dan orang terdekat yang telah memberikan bimbingan,
motivasi dan bantuan kepada saya dalam melanjutkan pendidikan.
Saya menyadari bahwa masih banyak terdapat kekurangan dalam penulisan
Asuhan Keperawatan ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan
saran dari semua pihak yang bersifat membangun untuk menyempurnaan
penulisan laporan pendahuluan ini. Akhir kata, kelompok mengucapkan terima
kasih dan semoga Asuhan keperawatan ini bermanfaat bagi kita semua.

Palangka Raya, November 2023

Penulis

iv
 DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN ........................................................................................................

LEMBAR PERSETUJUAN........................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................
KATA PENGANTAR................................................................................................
DAFTAR ISI................................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .....................................................................................................
1.2 Rumusan Masalah ...............................................................................................
1.3 Tujuan Penulisan .................................................................................................
1.4 Manfaat Penulisan ...............................................................................................
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit ..................................................................................................
2.1.1 Definisi..................................................................................................................
2.1.2 Anatomi Fisiologi.................................................................................................
2.1.3 Klasifikasi.............................................................................................................
2.1.4 Etiologi..................................................................................................................
2.1.5 Patofisiologi........................................................................................................
2.1.6 WOC...................................................................................................................
2.1.7 Manifestasi Klinis...............................................................................................
2.1.8 Komplikasi.........................................................................................................
2.1.9 Pemeriksaan Penunjang.....................................................................................
2.1.10 Penatalaksanaan Medis....................................................................................
2.3.5 Evaluasi..............................................................................................................
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian.............................................................................................................
3.2 Diagnosa...............................................................................................................
3.3 Intervensi Implementasi........................................................................................
3.4 Implementasi dan Evaluasi...................................................................................
3.5 Catatan Perkembangan..........................................................................................
BAB 4 PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian.............................................................................................................
4.2 Diagnosa...............................................................................................................
4.3 Intervensi Implementasi........................................................................................
4.4 Implementasi.........................................................................................................
4.5 Evaluasi.................................................................................................................
BAB 5 PENUTUP
5.1 Kesimpulan ..........................................................................................................
5.2 Saran.....................................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA

v
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut International Diabetes Federation (2019) jumlah penderita diabetes
melitus diseluruh dunia mengalami peningkatan menjadi 463 juta jiwa pada tahun 2019
dan jumlah kematian pada kasus ini yaitu 4,2 juta jiwa yang mana Indonesia menjadi
urutan ke 7 dengan jumlah penderita 10,7 juta.IDIABETIC FOOT juga memperkirakan
bahwa pada tahun 2045 kasus diabetes akan meningkat menjadi 700 juta jiwa
(Indriyani, 2021).
Di Indonesia menurut Riskesdas (2018) menunjukan prevelensi penyakit diabetes
militus mengalami kenaikan dari hasil riskesdas tahun 2013, dimana penderita diabetes
militus pada tahun2013 itu 6,9% sedangkan pada tahun 2018 itu naik hingga 8,5%
kenaikan ini terjadi berhubungan dengan pola hidup (Kemenkes, 2018).
Berdasarkan data yang diperoleh dari rekam medik RSUD Kota Kendari
menunjukan bahwa jumlah pasien dengan diagnosa diabetes militus cukup tinggi
dimana pada tahun 2018 yaitu sebanyak 102 orang, tahun 2019 yaitu sebanyak 343
orang, pada tahun 2020 sebanyak 319 orang (SIRS RSUD Kota Kendari, 2022).
Diabetes melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan
kenaikan gula darah karena terganggunya hormon insulin yang berfungsi sebagai
hormon untuk menjaga homeostatis tubuh dengan cara penurunan kadar gula darah
(Alfiani et al., 2017).

6
 Jenis diabetes melitus yang paling banyak diderita dan prevelensinya terus
meningkat adalah diabetes melitus tipe 2 dengan kasus terbanyak yaitu 90%dari
seluruh kasus diabetes melitus di dunia. Menurut Tarwoto (2011)Diabetes Melitus
Tipe 2 atau Non Insulin DependentDiabetes melitus (NIDDM) adalah Diabetes
yang tidak tergantung pada insulin. Pada diabetes tipe 2 reaksi dalam sel kurang
efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam menstimulasi glukosa
dihati. (Adha, 2017).
Pada diabetes sering kali mengalami gangguan aktivitas, hal ini deikarenakan
pada diabetes melitus sel-sel membutuhkan insulin untuk membawa glukosa
hanya sekitar 25% untuk energi. Dengan tidak adekuatnya jumlah insulin, banyak
glukosa tidak dapat digunakan. Dengan tidak adekuatnya insulin maka gula darah
menjadi tinggi, karena hati tidak dapat menyimpan glukosa menjadi glikogen.
Supaya terjadi keseimbangan agar gula darah kembali menjadi normal maka
tubuh mengeluarkan glukosa melalui ginjal, sehingga banyak glukosa berada di
dalam urine (Tarwoto, 2016). Gula darah dalam darah tidak dapat masuk ke dalam
sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga dan
cenderung mengakibatkan pasien mengalami kelemahan (Wijaya, 2017).
Pasien dengan Diabetes Melitus sangat memerlukan aktivitas fisik dalam
penanganannya. Kebutuhan aktivitas adalah kemampuan seseorang untuk berjalan
bangkit berdiri dan kembali ke tempat tidur, kursi, kloset duduk, dan sebagianya
disamping kemampuan mengerakkan ekstermitasatas (Kasiati,2016). Dampak jika
pasien tidak melakukan mobilisasi fisik secara rutin pola makan akan
mengakibatkan hiperglikemi, komplikasi hinggakematian (Rahayu, Dkk, 2021).
Berdasarkan masalah diatas, penulis memilih mengangkat
masalah Intolerasi Aktivitas. Masalah ini berkaitan dengan ketidak
cukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Tanda dan
gejala dari intoleransi aktivitas adalah mengeluh lelah, frekuensi
jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, dyspnea saat/setelah
aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah,
tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat dan sianosis (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI., 2017).

1
 2

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Abidah, dkk (2016)menunjukkan

bahwa sebagian besar pasien diabetes melitus yang melakukan aktivitas sedang &
tidak pernah berolahraga menyebabkan kadar gula darah tidak terkontrol.
Responden dengan aktifitas berat cenderung kadar gula darahnya lebih rendah
dibandingkan dengan yang aktifitas ringan. Kejadian diabetes lebih tinggi pada
responden dengan mobilisasi fisik yang ringan sebanyak 26 responden
dibandingkan dengan responden yang beraktivitas berat sebanyak 13 responden.
(Abidah. N, et al., 2016).
Penelitian lain yang dilakukan oleh Isnaini dan Ratnasari
(2018)memperkuat dengan menyimpulkan bahwa kurangnya
aktivitas fisik akan mengakibatkan insulin semakin menurun
sehingga kadar gula darah dalam darah meningkat (Isnaini, N., dan
Ratnasari, 2018).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan pasien Diabetes Militus
tipe 2 di ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan umum
Untuk melakukan tindakan asuhan keperawatan pada Diabetes
Militus tipe 2 di ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka
Raya.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien Diabetes Militus tipe 2 di
ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
2. Merumuskan diagnosis keperawatan pada pasien Diabetes Militus tipe 2 di
ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya.
3. Menyusun rencana keperawatan pada pasien Diabetes Militus tipe 2 di
ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Diabetes Militus tipe 2 di
ruang Sakura RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya.
5. Melakukan evaluasi keperawatan Diabetes Militus tipe 2 di ruang Sakura
RSUD dr Doris Sylvanus Palangka Raya
 3

1.4 Manfaat penulisan

1.4.1 Manfaat Teroitis
Laporan Asuhan Keperawatan ini bertujuan untuk wawasan
dan menambah pengetahuan tentang pada pasien dengan masalah
kesehatan Diabetes Militus tipe 2 agar dapat mencegah angka
kesakitan dan angka kematian seseorang.
1.4.2 Manfaat Praktis
1. Bagi Perawat
Laporan Asuhan keperawatan ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan terutama pada pasien Diabetes
Militus tipe 2 Bagi RSUD dr Doris Sylvanus.
Laporan Tugas Akhir ini dapat dijadikan sebagai salah satu contoh hasil
dalam melakukan asuhan keperawatan bagi pasien khususnya dengan
Diabetes Militus tipe 2.
2. Bagi Pendidikan
Laporan Tugas Akhir ini dapat digunakan sebagai referensi bagi institusi
pendidikan untuk mengembangkan ilmu pengetahuan tentang asuhan
keperawatan pada pasien Diabetes Militus tipe 2.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit Diabetes Militus

2.1.1 Definisi Diabetes Militus

Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek yang melibatkan
kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi
makro vaskuler, mikro vaskuler dan neurologis (Purwant0,2016).

Diabetes melitus menurut AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

(ADA)adalah suatu penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang

terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua duanya. Hiperglikemia

kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi

beberapa organ tubuh terutama mata,ginjal, saraf, jantung dan pembuluh darah.

(Tanto, 2014).
2.1.2 Etiologi
Diabetes Melitus Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi
insulin. Faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes tipe II : usia,
obesitas, riwayat dan keluarga.
Hasil pemeriksaan glukosa darah 2 jam pasca pembedahan di bagi menjadi 3 yaitu:

1) ¿ 140 mg/dL=normal
2) 140−¿ 200 mg/dL=tolerar ransi glukosa terganggu

3) ¿ 200 mg/ DL=diabeteS

DM tipe II bervariasi mulai dari yang dominan resistensiinsulindisertai defisiensi

insulin relatif sampai efek insulin disertai resistensiinsulin.
2.1.3 Patofisiologi

Pankreas yang disebut kelenjar ludah perut,adalah kelenjar penghasil insulin

yang terletak di belakang lambung. Didalamnya terdapat kumpulan sel yang
berbentukseperti pulau pada beta, karena itudisebut pulau langerhans yang berisi sel
beta yang mengeluarkan hormoninsulin yang sangat berperan dalam mengatur kada
rglukosa darah.
 5

Insulin yang dikeluarkan oleh sel betata di dapat di ibaratkan sebagai anak
kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa kedalam sel,untuk kemudian
didalam selglukosa tersebut dimetabolismekan menjadi tenaga.Bila insulin tidak
ada,makaglukosa dalam darah tidak akan masuk kedalam sel dengan akibat kadar
glukosadalam darah meningkat. Keadaan inilah yang terjadi pada diabetes melitus
tipe 2.
Pada keadaan diabetes melitus tipe II, jumlah insulin bisa normal,bahkan lebih
banyak,tetapi jumlah reseptor (penangkap) insulin diperm ukaan
selkurang.Reseptor insulin ini diibaratkan sebagai lubang kunci pintu lubang
kuncinya kurang,sehingga meskipun anak kuncinya(insulin)banyak,tetapi karena
lubang kuncinya (reseptor) kurang,makaglukosa yang masuk kedalam sel sedikit,
sehingga sel kekurangan bahan bakar (glukosa) dan kadar glukosa dalam darah
meningkat. Dengan demikian keadaan ini sama dengan keadaan Dmtipe I,bedanya
adalah pada DM tipe II disampingkan glukosa tinggi,kadar insulin juga tinggi atau
normal.Pada DM tipe II juga bisa ditemukan jumlah insulin cukup ataul ebih tetapi
kualitas nya kurang baik,sehingga gagal membawa glukosa masuk kedalam
sel.disamping penyebab diatas,DM juga bisa terjadi akibat gang guan transport
gluksa didalam sel sehingga gagal digunakan sebagai bahan bakar untuk
metabolisme energi (Utama, 2009).
 6

ADL di bantu

Intoleransi aktivitas
 7

2.1.4 Manifestasi Klinis ( Tanda Dan Gejala )

Manifestasi atau tanda dan gejala yang terjadi pada klien DM Tipe 2antara lain
(Purwanto, 2016) :
a.Poliuria

Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam sel

menyebabkan hiperglikemia sehingga serumplasma meningkat atauh iperosmolariti
menyebabkan cairan intra sel berdifusike dalam sirkulasi atau cairani
ntravaskuler,aliran darah keginjal meningkat sebagai akibat dari hiperosmolariti dan
akibatnya akan terjadi diuresis osmotic (poliuria).
b.Polidipsia

Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam Vaskuler menyebabkan

penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah dehidrasi sel.Akibat dari
dehidrasise lmulut menjadi kering dan sensor

hauster aktivasi menyebabkan seseorang haus terus dan inginse lalu minum
c. Poliphagia
Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurun nya kadar insulin
maka produksi energi menurun, penurunan energy akan menstimulasi rasa lapar.
Makareaksi yang terjadi adalah seseorang akan lebih banyak makan (poliphagia).
d. Penurunan berat badan

Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam sel maka sel kekurangan cairan dan

tidak mampu mengadakan metabolisme, akibatdari itu maka sel akan menciut,

sehingga seluruh jaringan terutama otot mengalami atrofi dan penurunan

secaraotomatis.
e. Malaise atau kelemahan.

f. Kesemutan pada ekstremitas.

g. Infeksi kulit dan pruritus.

h. Timbul gejala ketoasidosis & somnolen bila berat.

 8

2.1.5 Komplikasi
1) Mikroalbumiuria : urin

2) Ureum, kreatinin, asam urat

3) Kolesterol total : plasma vena (puasa)

4) Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)

5) Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

Konsep Proses Keperawatan

1.Pengkajian

Pengkajian asuhan keperawatan pada klien diabetes melitus (Eko

F.,2018):
a. Identitas

Nama, usia: tipe 1 <30 tahun, tipe 2 >30 tahun cenderung meningkat pada usia 68 tahun,

kelompok etnis golongan hispanik memiliki kecenderungan lebih besar untuk

terkena diabetes melitus, jenis kelamin, status perkawinan, agama, diagnosa masuk,

pendidikan dan pekerjaan,pendapatan tinggi cenderung mempunyai pola hidup dan

pola makan yang salah. Penyakit diabetes juga banyak dialami oleh orang yang

pekerjaannya kurang aktifitas fisik.

b. Keluhan utama

Pada kondisi hiperglikemia, penglihatan kabur, lemas, rasa haus dan banyak kencing,
dehindrasi, suhu tubuh dan sakit kepala menjadi keluhan yang dapat dirasakan. Pada
kondisi hipoglikemia, tremor, persipitasi,takikardia, palpitasi, gelisah,rasa lapar,
sakit kepala, susah konsentrasi,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, matirasa
didaerah bibir,pelo,perubahan emosional dan penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Gejala yang dominan timbul adalah sering kencing, sering lapar, dan haus,berat badan

berlebih, biasanya penderita belum tahu kala sudah menderita diabetes dan baru

mengetahui setelah memeriksakan diri di pelayanan kesehatan

 9

d. Riwayat kesehatan masa lalu

Dapat terjadi pada saat kehamilan, penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin,

gangguan hormonal, konsumsi obat-obatan seperti glukokortikoid, furosemid, thiamid,

beta bloker, kontrasepsi yang mengandung estrogen

e. Riwayat kesehatan keluarga
Menurun silsilah karena kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tidak dapat
menghasilkan insulin dengan baik.
f. Pemeriksaan fisik Aktivitas / istrahat.
Tanda:
1) Lemah, letih, susah, bergerak / susah berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
2) Tachicardi, tachipnea pada keadaan istrahat/daya aktivitas.
3)Letargi/disorientasi,koma.
g. Pemeriksaan Diagnostik
Gejala:
Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/dl atau lebih.
Aseton plasma : positif secara menyolok.
Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.
Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 m osm/l.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang
berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis
 10

keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasirespons klien individu,keluarga dan

komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. Diagnosa keperawatan

dibagi menjadi dua jenis yaitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positif. Diagnose negatif

menunjukkan bahwaklien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga

penegakan diagnose ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang

bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnose negatif terdiri dari Diagnosa

Atual dan Diagnosa Risiko. Sedangkan diagnose positif menunjukkan bahwa klien dalam

kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal (Tim Pokja SDKI

DPP PPNI, 2017)

Penulisan diagnosis yang diangkat adalah Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan

kelemahan dibuktikan dengan mengeluh lelah,frekuensi jantung meningkat>20%dari

kondisi istirahat, dyspnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas,

merasa lemah,tekanan darah meningkat>20% dari kondisi istirahat, sianosis. (Tim Pokja

SDKI DPP PPNI,2017).

3. Perencanaan Keperawatan

Sebelum menentukan perencanaan keperawatan, perawat terlebih dahulu menetapkan

luaran (outcome). Adapun luaran yang digunakan pada klien dengan intoleransi aktivitas
adalah luaran tambahan yaitu konservasi energy membaik dengan kriteria hasil meliputi

kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat, dyspnea saat/setelah

aktivitas menurun,perasaan lemah menurun, tekanan darah membaik, sianosis menurun,

(Tim Pokja SLKI DPP PPNI,2018). Setelah menetapkan tujuan dilanjutkan dengan
 11

perencanaan keperawatan. Perencanaan keperawatan pasien dengan intoleransi aktivitas

yaitu menggunakan intervensi utama. Intervensi utama terdiri dari label manajemen energy
dan terapi aktivitas.
Tabel 2. 3 Rencana keperawatan Intoleransi fisik SLKI dan SIKI.

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi

aktivitas intervensi Observasi

berhubungan keperawatan selama a. Identifikasi gangguan fungsi

dengan 3x24 jam,maka tubuh yang mengakibatkan

ketidakseimban toleransi aktivitas kelelahan

gan antara b. Monitor kelelahan fisik dan

meningkat dengan
suplai dan emosional
kriteria hasil:
kebutuhan a. Tingkat keletihan Terapeutik

oksigen ditandai a. Sediakan lingkungan yang

menurun
dengan mengeluh nyaman
b.Kelemahan yang
b.Lakukan latihan rentang
lelah,frekuensi berkurang
gerak aktif dan pasif
jantung c. Mempertahankan
Edukasi
meningkat>20% kemampuan aktivitas
a. Anjurkan melakukan aktivitas
dari kondisi seoptimal mungkin
secara bertahap
istirahat, dyspnea d.Status
saat/setelah Kolaborasi
kenyamanan
aktivitas,merasa meningkat
tidak nyaman
 12

setelah a. Kolaborasi dengan ahli gizi

beraktivitas, tentang cara meningkatkan

merasa lemah, asupan makanan

tekanan darah

berubah>20% Terapi Aktivitas

dari kondisi Observasi

istirahat, a. Identifikasi defisit tingkat

gambaran EKG aktivitas

menunjukkan b. Identifikasi kemampuan

aritmia berpartisipasi dalam aktivitas

saat/setelah tertentu

aktivitas Terapeutik

a. Fasilitasi focus pada

kemampuan,bukan defisit yang

dialami

b.Fasilitasi aktivitas fisik rutin

c. Berikan penguatan positif atas

partisipasi dalam aktivitas

Edukasi

a.Ajarkan cara melakukan

aktivitas yang dipilih

b. Anjurkan melakukan aktivitas

fisik,social,spiritual,dan
 13

kognitif dalam menjaga fungsi

dan kesehatan

Kolaborasi

a. Kolaborasikan dengan terapis

okupasi dalam merencanakan

dan memonitor program

aktivitas jika sesuai

 14

2.2.1 Implementasi
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan yang
dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Implementasi adalah
pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik, tahap
implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditunjukkan pada
nursing orders untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan. Tujuan
dari implementasi adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping, selama tahap implementasi
perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih asuhan keperawatan
yang paling sesuai dengan kebutuhan pasien.

2.2.2 Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi adalah
kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat
dan anggota tim kesehatan. Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis
dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan pasien, keluarga,
dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan
pasien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Ruang Praktek : Sakura

Tanggal Praktek : 2 November 2023
Tanggal & Jam Pengkajian : Kamis, 2 November 2023

3.1 PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Tukinah
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jl. Adonis samad komplek perjuangan
Tgl MRS : 26 Oktober 2023
Diagnosa Medis : CHF
2. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1) Keluhan Utama :

Klien mengatakan nyeri dada dan lemas

2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sudah merasakan nyeri dada dan lemas di rumah selama
1 hari. Sehingga pada tanggal 26 Oktober klien datang di antar keluarga ke
IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan kedatangan pukul
11.08 WIB dengan keluhan nyeri dada dan lemas skala nyeri 5 (sedang),
nyeri hilang timbul dengan rentan 20 menit. Dilakukan pemeriksaan TTV:
129/89 mmHg, N: 80 x/m, R: 20 x/m, S: 36 C, Spo2: 99% dengan kesadaran
compos mentis. Dilakukan pemasangan stopper ditangan sebelah kiri,
injeksi OMZ 2x1, inj ceftriaxone 2x1,injek noperapid 3x 12m .Obat oral

58
 59

Bisoprolol 1x2,5 (pagi), Aspilet 80 mg 1x1 (siang), PCT 1x30( pagi), CPG
75 mg 1x1(malam), KSR 600 mg 3x 10cc(siang). Kemudian klien di
pindahkan rawat inap ke ruang sakura pada tanggal 15 Oktober untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit keluarga.
3. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
Suhu : 36,8 °C,  Gelisah  Nyeri
Tanda Obyektif :  Menjaga area yang sakit
Respon emosional : Baik Penyempitan Fokus :
Cara mengatasi nyeri :
Lain-lain
Masalah Keperawatan :
Ο Nyeri Ο Hipertermi Ο Hipotermi

1. OKSIGENASI 2. CAIRAN

Nadi : 90 x /menit, Respirasi : 20x /mnt, SpO2 99% Kebiasaan minum :

TD: 110/90 mmHg Bunyi Nafas : Intake: 200- 800 CC /hari
Pernapasan : Output: 1000 cc (24 jam)
Sputum : Jenis : Air mineral
Sirkulasi oksigen : Turgor kulit : Baik
Dada : Simetris Mukosa mulut : Baik
Oksigen : Punggung kaki: Baik warna : Baik
WSD : ( Tgl: - di – Keadaan -.) Pengisian kapiler : < 2 detik
Riwayat Penyakit : Mata cekung : Tidak ada
Lain – lain : Konjungtiva : Baik Sklera : Baik
Edema : Tidak ada
 60

Distensi vena jugularis : Tidak ada

Asites : Tidak ada
Terpasang Dekompresi NGT : Tidak ada
( dimulai tgl : - Jenis : -
dipasang di : - )
Terpasang stoper :
( dimulai tgl : 26 Oktober 2023)
dipasang di : Tanggan sebelah kiri)
Lain –lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan keperawatan
 Intolerance aktivitas O Pola nafas tdk efektif Ο Kekurangan volume cairan ,
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah Jantung Ο Kelebihan volume cairan
Ο Gg Perfusi Jaringan O Bersihan jalan nafas tidak Ο dll………………………………….
efektif Ο
dll…………………………………...........................
3. NUTRISI 4. KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 156 cm BB: 68 kg Kebiasaan mandi : 0 x/hari

Kebiasaan makan : 3 kali /hari ( teratur ) Cuci rambut :0 /3 hari
Keluhan saat ini : Kebiasaan gosok gigi : 3 x /hari
muntah Kebersihan badan : Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan rambut : Bersih  Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna, berhub dengan : Tidak ada Keadaan kulit kepala Bersih  Kotor
Disembuhkan oleh : Tidak ada Keadaan gigi dan mulut Bersih  Kotor
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia /massa : Tidak ada Keadaan kuku : Pendek  Panjang
Maltosa : Tidak ada Kondisi gigi/gusi : Baik Keadaan vulva perineal : tidak terkaji
Penampilan lidah : tampak kurang bersih Keluhan saat ini : Lemas
Bising usus 15 x /mnt Iritasi kulit : Tidak ada
Makanan /NGT/parental (infuse) : NaCL 20 lpm Luka bakar : Tidak ada
(dimulai tgl 18 Oktober 2023- J. Cairan : 1.500 cc Keadaan luka : Tidak ada
Dipasang di: Tangan kanan Lain lain:
 61

Porsi makan yang dihabiskan :

Makanan yang disukai : ayam, ikan, sayur, buah
Diet :
Lain lain :
Masalah Keperawatan : Masalah keperawatan :
Ο Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan  Defisit perawatan diri : pasien tampak lemas
Ο Ketidak seimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan Ο Gangguan integritas kulit

Ο dll…………………………………. Ο dll………………………………….

5. AKTIVITAS ISTIRAHAT 6. ELIMINASI

Aktivitas waktu luang : Berbaring Kebiasaan BAB : 1 x /hari

Aktivitas Hoby : BAK : terpasang DC
Kesulitan bergerak : saat sakit aktivitas terganggu Produksi urine:
Kekuatan Otot : Ekstremitas atas kanan 5, kiri 5 dan Intake: 200-800 CC /hari
Ekstremitas bawah kanan 5, kiri 5 Output: 800/1000 (24 jam)
Tonus Otot : Cukup baik Meggkan laxan : Tidak ada
Postur : Baik tremor : Tidak ada Meggunakan diuretic : Tidak ada
Rentang gerak : Bebas terbatas Keluhan BAK saat ini : Tidak ada
Keluhan saat ini : Aktivitas masih di bantu keluarga Keluhan BAB saat ini : Tidak ada
Penggunaan alat bantu : - Peristaltik usus : Tidak ada
Pelaksanaan aktivitas : Dibantu keluarga sebagian Abdomen : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
Jenis aktivitas yang perlu dibantu : BAB, makan,minum Lunak /keras : Tidak ada
dan personal hygiene. Massa : Tidak ada
Lain - lain : Klien mengatakan sulit beraktivitas Ukuran/lingkar abdomen : normal
Terpasang kateter urine :
( dimulai tgl : di : genetalia}
Penggunaan alcohol : Tidak ada Jlh /frek : ….x
/hari.
Lain – lain……………………………………
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο dll……………………………. keperawatan
Masalah Kepewatan
 62

Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine

7. TIDUR & ISTIRAHAT 8. PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : Malam Siang Reflek : Baik

Lama tidur : Malam : 6 jam, Siang : 1 jam Penglihatan : Baik
Kebiasaan tidur : Pendengaran : baik
- Sebelum sakit tidur malam 7 jam, tidur siang 2 Penciuman : Baik
- Setelah sakit kadang tidur malam, tidur siang 2-3 Perabaan : Baik
jam Lain – lain : ………………………
Kesulitan tidur : Tidak ada
Cara mengatasi : Tidak ada
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
Ο Gangguan Pola Tidur keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik

10. KEAMANAN
9. NEUROSENSORI

Rasa Ingin Pingsan /Pusing : Tidak ada
Stroke ( Gejala Sisa ) : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Tife : Tidak ada
Agra : Tidak ada Frekuensi : Tidak ada
Status Postikal : Tidak ada Cara mengontrol : -
Status mental : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik orang : Baik
Kesadaran : Composmetis
Memori saat ini Baik, yang lalu : Baik
Kaca mata : Tidak ada Kotak lensa : Tidak ada
Alat bantu dengar : Tidak ada
Alergi /sensitifitas : Tidak ada reaksi : Tidak ada
Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Transfusi darah /jumlah : Tidak ada
Gambaran reaksi : Tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur /dislokasi sendi : Tidak ada
Artritis /sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada

Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : Baik
Facial Drop : Tidak ada Kaku kuduk : Tidak ada
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : Tidak ada
Postur : Baik Kordinasi :Baik
Refleks Patela Ki /Ka : Kaki kiri +1, Kaki kanan +1
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : Baik
Kernig Sign : Tidak ada Babinsky : Tidak ada
Chaddock : Tidak ada Brudinsky : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
11. SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak ada
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : Tidak ada
Wanita :
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus : ……..hari
Lokasi : ……………………………………..
Periode menstruasi terakhir : …………………….
Menopause : ……………………………………….
Rabas Vaginal : ……………………………………
Perdarahan antar periode : ………………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
mammogram : ……………………………………
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis : ……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
63
Pembesaran nodus : Tidak ada
Kekuatan Umum : Tampak berbaring, terpasang
infus NaCL 20 tpm pada kaki bagian kanan
Cara berjalan : klien hanya bisa duduk diatas
tempat tidur
Rem : Tidak ada
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
keperawatan
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan infeksi
Aktif melakukan hubungan seksual : Tidak ada
Penggunaan kondom : Tidak ada
Masalah – masalah /kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : Tidak
ada
Pria : Tidak terkaji
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Payudara test : …………………………………
Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
………………………………………………….
………………………………………………….
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis : ……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..
 64

Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas

12. KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : …….. Sosiologis : …………………………………

Masalah /Stress : ………………………………… Perubahan bicara : masih sedikit pelo
Cara mengatasi stress : ………………………….. komunikasi : baik, bicara nyambung
Orang pendukung lain : orang tua dan keluarga Adanya laringoskopi : …………………………..
Peran dalam struktur keluarga : ………………… Komunikasi verbal / non verbal dengan keluarga /
Masalah – masalah yang berhubungan dengan orang terdekat lain : baik dan nyambung
penyakit /kondisi : ……………………..….Psikologis : Spiritual : ………………………………………..
…………… Kegiatan keagamaan : ………………………….
Keputusasaan : …………………………………. Gaya hidup : ……………………………………
Ketidakberdayaan : …………………………….. Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : ……………………………………. Lain – lain : ………………………………
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah

4. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : Tidak ada Buta huruf : Tidak ada

Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
 Pengaturan jam besuk  Hak dan kewajiban klien  Tim /petugas
yang merawat
Ο Lain – lain :
……………………………………………………………………………
3. Masalah yang ingin dijelaskan
 Perawatan diri di RS  Obat – obat yang diberikan
Ο Lain – lain ……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan (seperti dampak dari agama
/kultur yang dianut)
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir ) :
 65

4. Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis  Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD
Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker Ο Penyakit jiwa
Ο Lain – lain
5. Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
1) Status Mental ;
 Orientasi : - Orientasi waktu : Klien dapat mebedakan pagi, siang
dan malam.
- Orintasi orang : Klien dapat membedakan antara keluarga dan perawat.
- Orientasi tempat : Klien tau bahwa saat ini dirinya sedang di rawat di rumah
sakit.
 Afektifitas : ………………………………………………….

2) Status Neurologis :
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien dapat mencium aroma minyak kayu
putih
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat dengan jelas
Nervus Kranial III : Klien dapat menggerakan bola mata keatas
dan kebawah
Nervus Kranial IV : Klien dapat menggerakan bola mata kekiri dan
kekanan
Nervus Kranial V : Klien dapat mengunyah
Nervus Kranial VI : Klien dapat membedakan rasa makanan
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengar dengan baik
Nervus Kranial IX : Klien dapat menelan dengan baik
Nervus Kranial X : Klien dapat berbicara dengan baik dan lancar
Nervus Kranial XI : Klien dapat menggerakan leher kekiri dan
kekanan
Nervus Kranial XII : Klien dapat mengecap makanan dengan baik
 66

3) Ekstermitas Superior :
a) Motorik
Pergerakan : Baik
Kekuatan :5 5
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
- Bisep : Baik
- Trisep : Baik
- Radius : Baik
- Ulna : Baik

d) Refleks Patologis
Hoffman Tromer : Baik
e) Sensibilitas
Nyeri : Tidak ada
4) Ekstremitas Inferior :
a) Motorik
Pergerakan : Bebas terbatas
Kekuatan :4 4
b) Tonus
c) Refleks Fisiologis
Refleks Patella : Positif
d) Refleks Patologis
- Babinsky : Baik
- Chaddock : Baik
- Gordon : Baik
- Oppenheim : Baik
- Schuffle : Baik
5) Rangsang Meningen
a) Kaku kuduk : Tidak ada
b) Brudzinksky I & II : Tidak ada
c) Lassaque : Tidak ada
d) Kernig Sign : Tidak ada
 67

6. DATA GENOGRAM

Keterangan:

:Laki-laki
:Perempuan
:Tinggal Serumah
: Klien

:Meninggal

7. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK &

LABORATORIUM)
Tanggal 26-10-2023

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujuk

1 WBC 8.890 4.500 – 11.000
2 HGB 13,7 12 - 16
3 Eritrosit 5,1 4-6
4 Trombosit 231.000 150.000 – 400.000
5 segmen 91 37-48
6 Gula sewaktu 396 76-115

EKG tgl 26 Oktober 2023

 68

8. PENATALAKSANAAN MEDIS
Hari/Tanggal Pemberian Obat : 19-10-2023

No. Nama Obat Dosis Indikasi

Pemberian
Inj.OMZ Di gunakan untuk meredakan
1. 2 x1 gangguan percernaan akibat
naiknya asam lambung.seperti
nyeri uluh hati,kesulitan menelan.

2. Inj. Cetriaxone 2 x 1. Merupakan salah satu jenis

jam/XVIII antibiotik mengobati infeksi
bakteri

3 Inj. Novorapid 3x12m/VII Merupakan sediaan yang

mengandung insulin aspart yang
termasuk golongan insulin analog
kerja cepat.Insulin ini digunakan
untuk pengobatan pada pasien
diabetes melitus.

4. Sucralfate 3 x 10 cc/ IV Obat yang digunakan untuk

oral pengobatan pada tukak
lambungdan usus,gasgritis
kronik.
Adalah suplemen klium yang
5. KSR 1 x 600mg/IV
bermanfaat untuk mengobati
oral
mencegah kekurangan kalium.

6 CPG Obat yang digunakan untuk

1x 75 mg oral
mengencer darah dan mencegah
terjadinya pembekuan darah
 69

sehinggga mengurangi resiko

terkena serangan jantung dan
stroke.
Menurunkan demam, meringgan
7 Aspilet 1x 80 mg VII kan sakit kepala, sakit gigi, dan
oral nyeri otot.
bisoprolol menurunkan
8 Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0/ oral kecepatan denyut jantung dan
bermanfaat dalam terapi irama
jantung yang cepat secara tidak
normal.
Pracetamol 3x 500 mg Adalah obat untuk meradakan
9 deman dan nyeri ringan hingga
sedang,misalnya sakit kepala,
nyeri haid, atau pegal -pegal.
Adalat oros 1x 30mg/oral Digunakan sebagai terapi
10 hipertensi, agina pektoris, dan
aritmia.
Palangka Raya, 2 november 2023
Mahasiswa
 70

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : Hiperglikemia Intoleransi
Aktivitas
1. Klien mengeluh lemas dan cepat Kehilangan kalori (SDKI. D.0056.
lelah Hal 128)

2.klien mengatakan aktivitas Nutrisi kurang dari tubuh

sepenuhnya di bantu oleh kelarga
Kelemahan /keletihan
DO :
1. Aktivitas di bantu oleh keluarga
ADL di bantu
2. klien bed rest hanya berbaring
seharian di ranjang Intoleransi aktifitas

3. pergerakan lambat

4. tidak dapat merubah posisi

5. tidak dapat berjalan

6. GDS:284 mg/dl

7. TD: 130/90 mmHg

Suhu: 36,6℃

RR:20x/menit

N:92x/menit
Spo2: 96%
 71

PRIORITAS MASALAH

1. Intoleransi Aktivitas berhubungan hiperglikemia dibuktikan dengan klien tampak lemas

saat bergerak, ADL klien dibantu kerluarga pasien TTV : TD : 130/90 mmHG, N : 92
x/menit, S : 36,6 ° C, RR : 20 x/menit, SPO2 : 96%
 72

3.1 Intervensi Keperawatan

Nama Klien : Ny. T

DIAGNOSA
NO. TUJUAN (KRITERIA HASIL) INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Diagnosa Kep Toleransi Aktivitas SLKI L.05047 Hal 149 Manajemen Energi SIKI. I. (I. 05178)
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Observasi
berhubungan dengan jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan 1.Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
hiperglikemia Kriteria hasil: kelelahan
dibuktikan dengan 1. Keluhan lelah menurun (5) 2. Monitor kelelahan fisik dan
klien tampak lemas. 2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas emosional
(SDKI. D.0056. Hal meningkat (5) Terapeutik
3. Perasaan lemah menurun (5) 1. Sediakan lingkungan yang
128) nyaman
2.Lakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif
Edukasi
1.anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
2. ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
3.anjurkan melakukan aktifitas fisik ,social, spiritual,
dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam
pemberian terapi aktivitas
2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
3. Kolaborasi dengan dokter
 73

3.2 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S

Tanda Tangan
Hari/Tanggal/
Implementasi Evaluasi Dan
Jam
Nama Perawat
Kamis,2 November Manajemen Energi SIKI. I. (I. 05178) Jam: 09.10 WIB
2023 Observasi S: Klien mengatakan lemas mulai
08.25 WIB 1.Identifikasi gangguan fungsi berkurang
tubuh yang mengakibatkan O:
kelelahan - Klien masih tampak lemas saat
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional bergerak/ melakukan aktivitas
Terapeutik - Klien masih tampak ngos-ngosan
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus saat bergerak
(mis. cahaya, suara, kunjungan) - Klien masih tampak pucat
Edukasi - ADL klien masih dibantu keluarga
1.Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap pasien
2.Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan - TTV :
gejala kelelahan tidak berkurang TD : 130/90 mmHG
N : 92 x/menit
S : 36,6 ° C
RR : 20 x/menit
SPO2 : 96%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
 74

BAB 4
PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil studi kasus dan tujuan penulisan studi kasus ini, maka penulis
akan membahas tentang kesenjangan antara teori dengan hasil untuk kasus
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada klien Diabete Melitus dalam pemenuhan
kebutuhan aktivitas yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan,dan evaluasi keperawatan.
1.Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan adalah hal utama yang dilaksanakan perawat karena
memungkinkan 80% diagnosis masalah klien dapat ditegakkan serta untuk
mendapat data tentang keadaan klien. Pengumpulan data yang dilakukan penulis
saat pengambilan kasus pada tanggal 2 november 2023 dengan wawancara,
observasi langsung serta pemeriksaan fisik. Hasil yang di dapatkan yaitu klien
mengeluh lemah dan cepat lelah. Keluhan lain yang menyertai adalah aktivitas di
bantu oleh keluarga, klien bed rest hanya berbaring seharian di ranjang, pergerakan
lambat, tidak dapat merubah posisi, tidak dapat berjalan, klien merasa tidak nyaman
saaat beraktivitas. Didapatkan hasil pengukuran tanda-tanda vital pada klien yaitu:
Tekanan darah 130/90 mmhg, frekuensi nadi 92 kali permenit,frekuensi pernapasan
20 kali permenit dan suhu badan 36,6° celcius,spo2 96 %.
Menurut Purwanto (2016)Manifestasi atau tanda dan gejala yang terjadi pada
klien Diabetes melitus antara lain : polyuria, polydipsia,polyphagia, penurunanberat
badan, malaiseatau kelemahan, kesemutan pada ekstremitas, Infeksi kulit dan
pruritus, timbul gejala ketoasidosis & samnolen bila berat.
 75

Dari hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis tidak semua data yang ada
pada teori di temukan pada klien, tetapi kondisi atau keluhan klien saat pengkajian
semuanya sesuai dengan teori.Adanya kesenjangan antara teori dan hasil studi kasus
yang ditemukan karena klien dalam tahap penyembuhan pasca operasi dan juga di
sebabkan karena setiap manusia dalam memberikan respon baik bio, psiko, sosial,
dan spiritual terhadap stimulus berbeda-beda sehingga gejala dan karakteristik yang
didapatkan berbeda.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Tim Pokja SDKI PPNI (2017), diagnosa keperawatan yang muncul pada
pasien diabetes mellitus antara lain ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan
resistensi insulin, nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, infeksi b.d
peningkatan leukosit dan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan,
defisit nutrisi dan gangguan integritas kulit dan jaringan.
Berdasarkan masalah pada Ny. T, diagnosa yang di tegakkan adalah intoleransi
aktivitas. Diagnosa ini di tegakkan berdasarkan fokus penelitian yang dipilih oleh
peneliti hanya terkait masalah gangguan kebutuhan aktivitas sehingga tidak semua
diagnosa pada teori dapat di tegakkan oleh peneliti. Selain itu, data yang di dapatkan
pada pengkajian tidak cukup untuk menegakkan diagnosa yang lain, dimana dalam
menentukan diagnosa harus mencukupi 80% dari tanda dan gejala mayor minor pada
yang ada pada label diagnosa.
 76

Penyebab intoleransi aktivitas yang dialami oleh Ny.T dikarenakan terdapat

adanya faktor pencetus yang menyebabkan klien mengalami kondisi kekurangan
energi untuk beraktivitas sehari-hari. Adapun alasan mengapa diangnosa tersebut
diangkat karena pada hasil pengkajian yang dilakukan pada Ny. T didapatkan data
berupa klien mengeluh lemas dan cepat lelah, aktivitas di bantu oleh keluarga, klien
bed rest hanya berbaring seharian di ranjang, pergerakan lambat, tidak dapat
merubah posisi, tidak dapat berjalan, klien merasa tidak nyaman saaat beraktivitas.
Data yang didapatkan tersebut sesuai dengan gejala dan tanda mayor yang
tersedia pada diagnosa intoleransi aktivitas yang ada pada buku Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia (SDKI) yang dimana harus terpenuhi kriteria mayor
minimal 80%.
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang di kerjakan oleh perawat
yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang di harapkan (Tim Pokja SIKI PPNI,2018).
Pada intervensi keperawatan terhadap diagnosa keperawatan Intoleransi
aktivitas setelah di lakukan intervensi keperawatan selama tiga kali 24 jam yang
bertujuan untuk meningkatkantoleransi aktivtas dengan kriteria hasil berdasarkan
SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)dengan kriteria hasil : kemudahan
dalam melakukan aktivitas meningkat, keluhan lelah menurun, perasaan lemah
menurun (Tim Pokja SLKI PPNI,2018).
 77

Berdasarkan tujuan dari kriteria hasil tersebut penulis menyusun

intervensikeperawatan berdasarkan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) yaitu managemen energy dan terapi aktivitas:Identifkasi gangguan
fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan,fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan, libatkan keluarga dalam aktivitas, anjurkan
melakukan aktivitas secara bertahap, memberikan edukasi pentingnya aktivitas bagi
kesembuhan pasien diabetes melitus (Tim Pokja SIKI PPNI,2018).
Intervensi ini dibuat untuk mencapai tujuan yang telah di tetapkan yaitu
meningkatkan toleransi aktivitas pada pasien dapat teratasi dengan tindakan berupa
memfasilitasi klien agar dapat melakukan aktivitas ringan seperti bangun dari
tempat tidur berdiri, dan berjalan perlahan.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan kegiatan yang telah
direncanakan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah kesehatan yang
dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik dan menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan. Ada beberapa pelakasanaan atau implementasi tindakan
keperawatan yang dapat
 78

dilakukan dalam hal ini yaitu managemen energy dan terapi aktivitas.
(Hidayat,2015).
Berdasarkan masalah keperawatan tersebut penulis melakukan implementasi
selama tiga hari sesuai dengan intervensi yang telah di buat dengan memperhatikan
aspek tujuan dan kriteria hasil dalam rentang yang telah di tentukan. Implementasi
yang telah di rencanakan dapat di terapkan dengan cara perawat memberikan
bantuan tindakan langsung yaitu membantu mobilisasi klien berupa merubah posisi
bangun, duduk dan membantu berjalan,juga memberikan edukasi kepada klien
langsung maupun keluarga tentang penting nya aktivitas bagi pasien diabetes
melitus.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasikeperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan

keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang anda buat
pada tahap perencanaan (Budiono, 2016).Dalam tahap evaluasi penulis
menggunakan metode SOAP S:Subyektif data, O: Obyektif data, A: Analisis atau
Assesment dan P:Planning setelah melakukan implementasi selama tiga kali 24 jam
mulai tanggal 2 November 2023 pada Ny. T dapat dilakukan penulis sesuai rencana
tindakan keperawatan yang ada. Saat melakukan tindakan keperawatan penulis
tidak mengalami kesulitan karena klien kooperatif.Evaluasi yang dilakukan
berdasarkan diagnosa yang ditegakkan yaitu intoleransi aktivitas pada hari Kamis,2
november 2023 mendapatkan hasil :masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi
yang dubuktikan dengan data subyektif : Klien mengatakan sudah tidak lemas dan
sudah bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri.Data obyektif: Klien nampak
tidak mengalami gangguan fungsi tubuh saat beraktivitas.
 Evaluasikeperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil
yang anda buat pada tahap perencanaan (Budiono, 2016).
Dalam tahap evaluasi penulis menggunakan metode SOAP S:Subyektif
data, O: Obyektif data, A: Analisis atau Assesment dan P:Planning setelah
melakukan implementasi selama tiga kali 24 jam mulai tanggal 27 sampai
29Juni 2022 pada Ny. M dapat dilakukan penulis sesuai rencana tindakan
keperawatan yang ada. Saat melakukan tindakan keperawatan penulis tidak
mengalami kesulitan karena klien kooperatif.Evaluasi yang dilakukan
berdasarkan diagnosa yang ditegakkan yaitu intoleransi aktivitas pada hari
Rabu,29 Juni 2021 mendapatkan hasil :masalah intoleransi aktivitas sudah
teratasi yang dubuktikan dengan data subyektif : Klien mengatakan sudah
tidak lemas dan sudah bisa melakukan aktivitas ringan secara mandiri.Data
obyektif: Klien nampak tidak mengalami gangguan fungsi tubuh saat
beraktivitas.

79
 80

BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan mulai tanggal 2 november 2023,

maka dapat di simpulkan :

1. Pada penerapan asuhan keperawatan pada Ny. T dengan diagnosa medis diabetes

melitus dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas dapat dilakukan berdasarkan pengkajian,

diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi yang disusun berdasarkan teori SDKI,

SLKI dan SIKI yang dibuat sesuai dengan kondisi klien.

2. Dari hasil pengkajian Ny. T diketahui klien mengalami kekurangan energi yang di

tandai dengan mengeluh mengeluh lemah dan cepat lelah,klien mengatakan tidak

nyaman saat beraktivitas, aktivitas di bantu oleh keluarga, klien bed rest hanya

berbaring seharian di ranjang, pergerakan lambat, tidak dapat merubah posisi, tidak

dapat berjalan, klien merasa tidak nyaman saaat beraktivitas. Tekanan darah 130/90

mmHg,frekuensi nadi 92 kali per menit, frekuensi nafas 20 kali per menit dan suhu

badan 36,6℃,Spo 2 96%.

3. Diagnosa keperawatan yang di angkat berdasarkan buku SDKI pada kasus Ny. T

adalah intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.

4. Intervensi keperawatan pada Ny. T berdasarkan buku SIKI adalah toleransi aktivitas

dengan tujuan berdasarkan buku SLKI adalah managemen energy dan terapi aktivitas.
 81

5. Implementasi keperawatan dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan yang

dilakukan selama tiga kali 24 jam berupa tindakan :
a. Menjelaskan kepada pasien tentang diabetes yang mengakibatkan kelelahan dan
diet yang harus dilakukan

b.Menjelaskan kepada pasien bahwa aktivitas dapat meningkatkan kesembuhan bagi

pasien diabetes

c. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, berpindah, atau berjalan

d. Melibatkan keluarga dalam aktivitas

e. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

f. Mengobservasi TTV

6. Hasil evaluasi pada Ny. M setelah dilakukan implementasi tiga kali 24jam
menunjukkan masalah intoleransi aktivitas teratasi di tandai dengan klien
mengatakan sudah tidak lemah, klien mengatakan sudah bisa beraktivitas ringan
secara mandiri, klien nampak tidak mengalami gangguan fungsi tubuh selama
melakukan aktivitas, tekanan darah:130/90 mmhg, nadi: 80 kali per menit,
penapasan: 20 kali per menit dan suhu:36℃.
7. Setelah dilakukan penerapan managemen energi dan terapi aktivitas pada Ny.M
selama tiga kali 24 jam menunjukkan bahwa masalah intoleransi aktivitas klien
mengalami perubahan ke arah membaik.
B.Saran
1. Bagi rumah Sakit

Diharapkan dapat memberikan pelayanan kepada klien dengan intoleransi

aktivitas agar meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit

2. Bagi Institusi Pendidikan

Memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang

merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan

dan keterampilan dalam melakukan praktek klinik dan pembuatan laporan.

3. Bagi penulis Selanjutnya
Diharapkan penulis selanjutnya dapat menggunakan dan memanfaatkan waktu
lebih efektif, sehingga dapat memberikan asuhan keperawata pada klien
dengan lebih optimal.

82
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, R. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien

Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta: Buku Kedokteran EGC
Ardiansyah, M. (2015). Medikal Bedah Untuk Mahasiswa. (Dion, Ed.).
Jogjakarta: DIVA Press.
Kasron, (2016). Buku ajar keperawatan system cardiovascular. Jakarta timur. CV.
Trans Info Media
Mahananto, F., & Djunaidy, A. (2017). Simple Symbolic Dynamic of Heart Rate
Variability Identify Patient with Congestive Heart Failure. Procedia
ComputerScience, 124, 197– 204.
Nugroho. (2016). Asuhan keperawatan Gawat Darurat. Prenggan
kotagede Yogyakarta: Nuha Medika
Padila, 2019. Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 3. Yogyakarta:
Nuha Medika
Syaifuddin. 2014. Anatomi Fisiologi: Kurikulum Berbasis Kompetensi untuk
Keperawatan & Kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi
1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Wijaya Andra S. & Putri Yessi M. 2013. Keperawatan Medikal
Bedah (Keperawatan Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika.

83
84