RINCIAN KEGIATAN DINAS LUAR

Nama : SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

Jabatan : Pengelola Imunsiasi
Bulan : Januari 2021

HARI TANGGAL KEGIATAN DINAS LUAR JUMLAH

Jumat 1 Januari 2021

Sabtu 2 Januari 2021

Ahad 3 Januari 2021

Senin 4 Januari 2021

Selasa 5 Januari 2021

Rabu 6 Januari 2021

Kamis 7 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Mawar Merah 3 Rp 80,000

Jumat 8 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Garuda Rp 100,000

Sabtu 9 Januari 2021

Ahad 10 Januari 2021

Senin 11 Januari 2021

Selasa 12 Januari 2021

Rabu 13 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Matahari Rp 100,000

Kamis 14 Januari 2021

Jumat 15 Januari 2021

Sabtu 16 Januari 2021

Ahad 17 Januari 2021

Senin 18 Januari 2021

Selasa 19 Januari 2021

Rabu 20 Januari 2021

Kamis 21 Januari 2021

Jumat 22 Januari 2021

Sabtu 23 Januari 2021

Ahad 24 Januari 2021

Senin 25 Januari 2021

Selasa 26 Januari 2021

Rabu 27 Januari 2021

Kamis 28 Januari 2021

Jumat 29 Januari 2021

Sabtu 30 Januari 2021

Ahad 31 Januari 2021

TOTAL Rp 280,000

Pelaksana

SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

NIP. 19870807 201001 2 005
BAGI YANG MELAKSANAKAN
2 PROGRAM DALAM
SEBULAN HANYA 1 RINCIAN
KEGIATAN YANG DIBUAT,
DIGABUNG SAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah "

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Pelayanan Imunisasi Rutin (kolom kegiatan RPK) pada Sub
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular (kolom upaya kesehatan di
UNTUK PEMBAYARAN : RPK) pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 07 dan 08 Januari 2021 di Posy.
Mawar Merah 3 dan Posy. Garuda, sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 180,000

Tempe, 15 April 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19870807 201001 2 005

Telah dipungut

BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PPH FINAL :
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Dua Ratus Ribu Rupiah "

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Pembinaan Di Pos UKK Pada Sub Kegiatan Bimbingan
Tehnis Dan Supervisi Pengembangan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM) Pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
UNTUK PEMBAYARAN :
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 4 Dan 5 Agustus 2021 di
Pos UKK Sipatuo Kelurahan Laelo dan Pos UKK Sipakatau Kelurahan Salomenraleng, sesuai
berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 200,000

Tempe, 5 Agustus 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK RAHMAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005

Telah dipungut

BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PPH FINAL :
Perjalanan 2 Hari

Untuk tanggal tersebut, kegiatan

di bawah tanggal 15 April 2021,
menggunakan tanggal 15 April
2021. Sedangkan kegiatan di atas
tanggal 15 April 2021
menggunakan tanggal sesuai
dengan kegiatan

Contoh ada di Bawah

Perjalanan 2 Hari

Perjalanan 2 Hari menggunakan

tanggal hari ke 2
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

NO. TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH

1 Pos UKK sipatuo Kel.Laelo 4 Agustus 2021 Rp 100,000

2 Pos UKK Sipakatau Kel.Salomenraleng 5 Agustus 2021 Rp 100,000

TOTAL Rp 200,000
 DiPrint di Belakang Bukti
Pengeluaran Kas

Rincian Perjalanan Dinas

dibuat Jika 2 Hari Perjalanan
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / BOK / Pusk.Tp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 400/ 006a / Dinkes tanggal 5 Januari 2021,
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2021 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Tempe :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Untuk : Pembinaan Di Pos UKK Pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supevisi Pengembangan Dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

Lokasi : Pos UKK Sipatuo Kelurahan Laelo dan Pos UKK Sipakatau Kelurahan Salomenraleng

Waktu : 4 Dan 5 agustus 2021

Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 4 Agustus 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / BOK / Pusk.Tp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 400/ 006a / Dinkes tanggal 5 Januari 2021,
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2021 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Tempe :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Siti Hasmawati, S.Kep.Ns Jabatan : Pengelola Imunisasi

Untuk : Pelayanan Imunisasi Rutin (kolom kegiatan RPK) pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular (kolom upaya kesehatan di RPK)

Lokasi : Posy. Matahari

Waktu : 13 Januari 2021

Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk. Tp

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tempe

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Rahmawati, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pembinaan Di Pos UKK Pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supervisi
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengembangan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat (UKBM)

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Tempe

b. Tempat Tujuan b. Pos UKK Sipatuo Kel.Laelo Dan Pos UKK Sipakatau Kel.Salomenraleng

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 4 Dan 5 Agustus 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 4 Dan 5 Agustus 2021
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tempe
Tanggal : 4 Agustus 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk. Tp

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tempe

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Rahmawati, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pembinaan Di Pos UKK ( Pemeriksaan Atau Pengukuran Kesehatan Kepada

Kelompok Kerja ) pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supervisi
4 Maksud Perjalanan Dinas Pengembangan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Tempe

b. Tempat Tujuan b. P

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Januari 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 13 Januari 2021
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tempe
Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 19791102 200803 2 001
 LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 2 Hari
 LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 1 Hari
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tempe
ke : Pos UKK Sipatuo Kel.Laelo
Pos UKK Sipakatau Kel.Salomenraleng
Pada Tanggal : 4 Dan 5 Agustus 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001

II Tiba di : Pos UKK Sipatuo Kel.Laelo Berangkat dari : Pos UKK Sipatuo Kel.Laelo
Pada Tanggal : 4 Agustus 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 4 Agustus 2021
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Pos UKK Sipakatau Kel.Salomenraleng Berangkat dari : Pos UKK Sipakatau Kel.Salomenraleng
Pada Tanggal : 5 Agustus 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 5 Agustus 2021
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________________ __________________________

V Tiba di : UPTD Puskesmas Tempe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 5 Agustus 2021 singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Kepala UPTD Puskesmas Tempe

dr. SURYANA, S.Ked dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
VI Catatan Lain-lain -
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tempe
ke : Posy. Matahari
Pada Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001

II Tiba di : Posy. Matahari Berangkat dari : Posy. Matahari

Pada Tanggal : 13 Januari 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 13 Januari 2021
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________________ __________________________

V Tiba di : UPTD Puskesmas Tempe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 13 Januari 2021 singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Kepala UPTD Puskesmas Tempe

dr. SURYANA, S.Ked dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
VI Catatan Lain-lain -
 LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 2 Hari
 LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 1 Hari
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / / BOK / Pusk. Tp

Nama : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Tujuan : Pembinaan Di Pos UKK Pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supervisi Pengembangan Dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

Waktu : 4 Agustus 2021

Tempat : Pos UKK Sipatuo Kelurahan Laelo

Hasil : - Telah Dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Berupa Pengukuran TD,TB,BB,dan LP pada

Kelompok Kerja Nelayan dengan jumlah Pekerja yang hadir 8 orang .
- Dari hasil Pemeriksaan Ditemukan :
- Pekerja dengan keluhan sakit kepala 2 orang
- Pekerja Dengan keluhan nyeri lutut 1 orang
Pekerja Dengan keluhan nyeri tengkuk dan sakit kepala 1 orang
Pekerja Dengan Hipertensi 1 orang,
- Dari hasi Wawancara ditemukan :
Pekerja yang Merokok 5 orang.
Pekerja yang kurang makan buah dan sayur 3 orang.

Masalah : - Masih Adanya Pekerja yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi tidak memeriksakan diri di
Puskesmas
- Masih adanya pekerja yang merokok dan kurang makan buah dan sayur.

Tindak Lanjut : - Menganjurkan kepada pekerja yang sakit untuk istirahat.

- Menganjurkan kepada pekerja yang memiliki riwayat penyakit untuk memeriksakan diri
(berobat) di Puskesmas
- Memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok dan pentingnya makan buah dan sayur.
1. Rahmawati, A.Md.Kep
Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.
3. Rismayani
Yang Melaporkan :

Rahmawati, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / / BOK / Pusk. Tp

Nama : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Tujuan : Pembinaan Di Pos UKK Pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supervisi Pengembangan Dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)

Waktu : 5 Agustus 2021

Tempat : Pos UKK Sipakatau Kelurahan Salomenraleng

Hasil : - Telah Dilakukan Pemeriksaan Kesehatan Berupa Pengukuran TD,TB,BB,dan LP pada

Kelompok Kerja Nelayan dengan jumlah Pekerja yang hadir 13 orang .
- Dari hasil Pemeriksaan Ditemukan :
Pekerja dengan keluhan sakit kepala 1 orang
Pekerja Dengan keluhan nyeri lutut 1 orang
Pekerja Dengan keluhan nyeri tengkuk 1 orang
Pekerja Dengan keluhan nyeri pada telapak kaki 1 orang
Pekerja Dengan Hipertensi 2 orang,
- Dari hasil Wawancara ditemukan :
Pekerja yang Merokok 5 orang.

Masalah : - Masih Adanya Pekerja yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi tidak memeriksakan diri di
Puskesmas
- Masih adanya pekerja yang merokok.

Tindak Lanjut : - Menganjurkan kepada pekerja yang sakit untuk istirahat.

- Menganjurkan kepada pekerja yang memiliki riwayat penyakit untuk memeriksakan diri
(berobat) di Puskesmas
- Memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok.
1. Rahmawati, A.Md.Kep
Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.
3. Rismayani
Yang Melaporkan :

Rahmawati, A.Md.Kep
 DOKUMENTASI

Pembinaan Di Pos UKK pada Sub Kegiatan Bimbingan Tehnis Dan Supervisi Pengembangan Dan
Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat

Pos UKK Sipatuo Kelurahan Laelo

4 Agustus 2021

Pos UKK Sipakatau Kelurahan Salomenraleng

5 agustus 2021