Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KOTA BARU
Jl. A. Yani Kotabaru Seberida Kec. Keritang, Email : pskmkotabaru@gmail.com Kode Pos 29274 No. HP 0813-7405-0060

FORMULIR LINTASAN TES KEBUGARAN

Nama Sekolah :
Alamat :
Kelas : Tanggal Pelaksanaan:
Jenis Tes : Single Test lari 1.000 m
Puskesmas : Kota Baru

NO NO DADA NAMA PESERTA TES PUTARAN WAKTU CATATAN


TEMPUH
1 2 3 4

Dikeluarkan di : Kotabaru
Pada Tanggal :

Plt. Kepala UPT Puskesmas Kota Baru


Kecamatan Keritang

Ardianto, SKM
Penata Tk.I
NIP. 19830202 200501 1 004

Anda mungkin juga menyukai