FORMULIR PENDAFTARAN AFDOKGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

PERIODE … TAHUN …

Nama Lengkap
: VALITA AULIA ANDARI
(Isi dengan huruf Capital)

Nim (Profesi) : 21523143150

Email : valita.aulia@gmail.com

Nomor Hp : 6282233048388

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Tempat Lahir : GRESIK

Tanggal Lahir : 28 MEI 1994

Alamat Rumah
: JALAN PURWODADI 2 NO. 85 SURABAYA
(Tempat tinggal saat ini)

Tahun Masuk Pendidikan S1 : 2012

IPK :
Status Riwayat Mengikuti Uji First Taker (Belum pernah dan akan menempuh ujian pertama
: 1.
Kompetensi kali)
Retaker ke-1 (Sudah pernah menempuh 1 kali uji kompetensi
(Lingkari salah satu) 2.
sebelumnya, namun pernah
Retaker ke-2 (Sudah belum lulus / kompetensi
menempuh dalam
2 kali uji uji CBT)
kompetensi
3.
sebelumnya, namun pernah
Retaker ke-3 (Sudah belum lulus / kompetensi
menempuh dalam
3 kali uji uji CBT)
kompetensi
4.
sebelumnya, namun belum lulus / kompetensi dalam uji CBT)

Surabaya, … - ….. - 20…

Foto bg merah
4x6
(Nama Terang)
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMP2DG
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERIODE … TAHUN …

Nim Profesi : 21523143150

Nama Lengkap : VALITA AULIA ANDARI

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Lahir : GRESIK

Tanggal Lahir : 28 MEI 1994

Nomor Hp : 82233048388

Email : valita.aulia@gmail.com

Tahun Masuk (Profesi) : 2015

Alamat
: JALAN DR. WAHIDIN SHD 14-H/12
(Sesuai KTP)

RT : 4

RW : 3

Kode Pos : 61121

Propinsi : JAWA TIMUR

Kota : -

Kabupaten : GRESIK

Kecamatan : KEBOMAS

Kelurahan / Desa : RANDUAGUNG

Dusun : -

(Untuk
Ujian First Taker, Diisi CBT dan
OSCE) : CBT dan OSCE

(Untuk Retaker, Diisi CBT saja / OSCE

saja)
 Surabaya, … - ….. - 20…

Foto bg merah
4x6
(Nama Terang)

NB : Wajib diisi semuanya !!!