FORMULIR PENDAFTARAN AFDOKGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA

PERIODE … TAHUN …

Nama Lengkap
:
(Isi dengan huruf Capital)

Nim (Profesi) :

Email :

Nomor Hp :

Jenis Kelamin :

Agama :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamat Rumah
:
(Tempat tinggal saat ini)

Tahun Masuk Pendidikan S1 :

IPK :
Status Riwayat Mengikuti Uji First Taker (Belum pernah dan akan menempuh ujian pertama
: 1.
Kompetensi kali)

Retaker ke-1 (Sudah pernah menempuh 1 kali uji kompetensi

(Lingkari salah satu) 2. sebelumnya, namun belum lulus / kompetensi dalam uji CBT)

Retaker ke-2 (Sudah pernah menempuh 2 kali uji kompetensi

3. sebelumnya, namun belum lulus / kompetensi dalam uji CBT)

Retaker ke-3 (Sudah pernah menempuh 3 kali uji kompetensi

4.
sebelumnya, namun belum lulus / kompetensi dalam uji CBT)

Surabaya, … - ….. - 20…

Foto bg merah
4x6
Foto bg merah
4x6
(Nama Terang)
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMP2DG
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS AIRLANGGA
PERIODE … TAHUN …

Nim Profesi :

Nama Lengkap :

Agama :

Jenis Kelamin :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Nomor Hp :

Email :

Tahun Masuk (Profesi) :

Alamat
:
(Sesuai KTP)

RT :

RW :

Kode Pos :

Propinsi :

Kota :

Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan / Desa :

Dusun :

Ujian

:
(Untuk First Taker, Diisi CBT dan
OSCE) :

(Untuk Retaker, Diisi CBT saja / OSCE

saja)

Surabaya, … - ….. - 20…

Foto bg merah
4x6
(Nama Terang)

NB : Wajib diisi semuanya !!!