LAPORAN MINI KASUS PENATALAKSANAAN KLINIS 1

Nama pasien : Bp. HS

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 69 tahun
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Gondang, Sukoharjo

PENATALAKSANAAN BIOMEDIK
Anamnesis :
- Keluhan utama : Batuk
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien bp. HS datang ke Puskesmas Baki diantar oleh anaknya dengan keluhan batuk
berdahak yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Sebelum terasa batuk, pasien
mengalami gatal dan kering ditenggorokan. Sementara untuk tekanan darah pasien
didapatkan 163/96. Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi. Pasien juga seorang
perokok namun saat mengalami keluhan pasien mengurangi aktifitas rokoknya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi dan LBP. Riwayat penyakit jantung (-),
DM (-), stroke (-) riwayat operasi (-). Alergi obat (-), alergi makanan (-).
- Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi (-), riwayat asma (-), riwayat penyakit jantung (-),DM (-), riwayat
operasi (-). Alergi obat (-), alergi makanan (-).
- Riwayat Sosial dan Personal :
Pasien mengaku memiliki riwayat merokok, sedangkan riwayat minum-minuman
beralkohol disangkal pasien. Pasien merupakan buruh.
- Riwayat Pengobatan :
(-)
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Kesan sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS E4V5M6)
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 51,7 kg
Tekanan Darah : 163/96 mmHg
Nadi : 74 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36OC

Pemeriksaan Penunjang :

Tidak didapatkan hasil pemeriksaan penunjang pada pasien, dikarenakan pada rekam medis
pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan penunjang di Puskesmas Baki.

Diagnosis utama : ISPA

Diagnosis tambahan : Hipertensi.
Diagnosis Banding : Faringitis,

Penatalaksanaan :
Farmakologik :
R/ Antiflu tab No. X
S 3 dd tab 1
R/ GG tab No X
S 3 dd tab 1
R/ vitamin B6 tab No X
S 3 dd tab 1
Non Farmakologik :
- Istirahat yang cukup dan tidak merokok
- Hindari faktor pencetus ISPA dan gaya hidup sehat
- Mengurangi konsumsi yang mengandung garam
- Kontrol rutin tensi maupun obat habis untuk hipertensi
- Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

PERAWATAN KOMPREHENSIF DAN BERKELANJUTAN

Problem klinis saat ini :

Batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu yang dirasakan tidak kunjung membaik

Potensi komplikasi dalam waktu dekat akan terjadi :

- Faringitis
- Pneumonia
Upaya Kesehatan yang direncanakan :
Medikamentosa :
R/ Antibiotik tab  Amoxicilin golongan penicillin, ibuprofen
R/ Molexflu tab
R/ Glyceryl Guaiacolate tab
R/ Vitamin B6 tab
R/ Amlodipine tab
Non medikamentosa ;
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita adalah penyakit ISPA dan
penyakit hipertensi
- Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
- Manajemen emosi dan stress
- Menganjurkan pasien agar pola hidup sehat
- Menjelaskan kepada pasien agar kontrol saat obat habis dan belum kunjung sembuh
juga
Edukasi yang direncanakan :
- Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menerapkan pola hidup yang
lebih sehat yaitu dengan menjaga pola makan (diet garam dan lemak jenuh) serta
melakukan olahraga secara teratur.
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan
untuk antibiotik harus habis sesuai anjuran dokter.
- Memberikan edukasi kepada keluarga pasien untuk mendukung kesembuhan pasien
dan terus melakukan pemantauan kondisi pasien.

PERAWATAN HOLISTIC
Pemahaman pasien tentang penyakit :
(Apa yang difahami oleh pasien berkaitan dengan penyakitnya?)
Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan mendengarkan anjuran dokter mengenai faktor
risiko yang perlu dihindari agar penyakit ISPA yang diderita tidak timbul dan obat diminum
secara teratur.

Penghalang pasien dalam mengelola penyakit secara mandiri :

Pengetahuan (Apakah ada pemahaman yang keliru berkaitan dengan penyakit pasien?)
Pasien paham dengan kondisi penyakitnya. Pasien tahu dengan menghindari beberapa faktor
pencetus seperti merokok, lingkungan yang berdebu, konsumsi makan-makanan yang tidak
sehat.

Sikap (Bagaimana sikap emosional pasien ketika menghadapi penyakit yang diderita?)

Pasien tetap rutin meminum obat untuk mengurangi gejala ISPA dan selalu berkunjung ke
FKTP apabila keluhan masih belum sembuh.

Jenis koping pasien (Upaya apakah yang dilakukan oleh pasien untuk mengatasi penderitaan
dari penyakit yang dialami?)
- Pasien rutin meminum obat
- Pasien selalu mencegah faktor risiko terjadinya ISPA

Adaptif (Apakah ada upaya dari pasien yang difokuskan untuk mengatasi penyakit secara
rasional?)
Pasien memiliki semangat untuk selalu sehat agar tidak mengganggu aktifitas diwaktu kerja.
Setelah dokter mendiagnosis pasien menderita penyakit hipertensi, pasien berkomitmen untuk
rutin kontrol ke dokter, melakukan pemantauan tekanan darah secara rutin, serta menuruti
nasihat yang diberikan oleh dokter.

Mal-adaptif (Apakah ada upaya dari pasien yang justru menjauhkan pasien dari mengatasi
penyakit secara rasional?)
Pasien tidak memiliki upaya yang dapat memperburuk gejala, namun pasien mencoba untuk
mengurangi faktor risikonya.

PERAWATAN BERPUSAT PADA PASIEN DAN KELUARGA

Tujuan yang bersifat pribadi dalam waktu dekat :
(Apa yang dirasakan pasien berkaitan dengan penyakit dan harapan pasien?)
Pasien merasa khawatir dan berharap kondisinya lekas membaik agar dapat bekerja kembali
seperti biasanya.

Tujuan keluarga dalam waktu dekat :

(Apa yang dirasakan keluarga berkaitan dengan penyakit pasien dan harapan keluarga)
Mendukung secara psikis / motivasi pasien untuk selalu menjaga kesehatannya

Penghalang keberhasilan pengobatan/intervensi medik dari keluarga dan lingkungan

sosial/ekonomi (Apa penghalang pasien/keluarga berkaitan dengan keadaan sosial
ekonomi?)

Kesan Anda berkaitan dengan melihat sisi positif dan negative pasien dan keluarga (Bisa
pendapat/perasaan negative/positif Anda sendiri terhadap kondisi yang Anda hadapi?)
pasien sudah menerima penyakitnya dengan ikhlas sehingga pasien tidak mengalami stress
akan penyakitnya.terhadap psikis.

Upaya pengintegrasian tujuan pengobatan dengan tujuan pribadi dan keluarga (Apakah
rencana Anda untuk pasien dan keluarga dengan melihat sisi positif dan negative yang anda
jumpai?)
Memberi pemahaman kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit ISPA dengan
Hipertensi.

PENGELOLAAN SUMBER DAYA KELUARGA

Breadwinner : Tn.HS
Caregiver : Anak
Decision maker : Tn.HS

Pengetahuan caregiver utama keluarga tentang penyakit pasien (bila memungkinkan

bertemu)
selaku caregiver utama mengetahui bahwa suaminya menderita Hipertensi dan paham diet
yang diperlukan oleh pasien, tetapi jarang dilaksanakan.

Sikap caregiver utama keluarga terhadap penyakit pasien (bila memungkinkan bertemu)
Sikap dari anak sangat perhatian dalam merawat pasien.

Upaya edukasi yang direncanakan pada caregiver utama keluarga

Memberikan edukasi pada caregiver utama untuk dapat ikut membantu memantau pasien
agar mengurangi faktor-faktor yang menyebabkan ISPA dengan Hipertensi dan mengingatkan
pasien mengenai pola hidup sehat dan menjaga pola makan rendah garam agar terhindar
risiko hipertensi.