RS.

MADINA
Jln. Urip Sumohardjo, Bukittinggi – Sumatera Barat
Telp.(0752) 21388/626669 Hunting – Fax. (0752) 626677
Website : https://rsmadina.id

PEMERIKSAAN SPIROMETRI
RS MADINA BUKITTINGGI

No. Rekam Medis : .............................................. Aktivitas : ..................................................

Nama Lengkap : .............................................. Pendidikan : ..................................................
Usia : .............................................. Pekerjaan : ..................................................
Jenis Kelamin : .............................................. Keluhan : ..................................................
Tinggi/Berat Badan .... : .…………..…. cm /…………..… Kg Diagnosa : ..................................................

Tanggal Pemeriksaan : .............................................

NILAI
No PEMERIKSAAN
HASIL PREDIKSI NORMAL UJI BONKODILATOR KENAIKAN
1 Kapasitas Vital (KV) 1. ml VEP 1
2. ml ml
3. ml
2 % KV (KV/KV Prediksi) %
3 Kapasitas Vital Paksa (KVP) 1. ml
2. ml ml
3. ml
4 % KVP (KVP/KVP Prediksi) %
5 Volume Ekspirasi Paksa Detik 1 1. ml ml
(VEP 1) 2. ml ml ml
3. ml ml
6 % VEP 1 (VEP 1 / VEP Prediksi) % %
7 VEP 1% %
8 Arus Puncak Ekspirasi (APE) 1. ml L/mt
2. ml L/mt
3. ml L/mt

Restriksi : Ringan Sedang Berat

Obstruksi : Ringan Sedang Berat
Kebiasaan : Merokok (IB berat / sedang / ringan )
Bekas Perokok (IB berat / sedang / ringan)
Tidak Merokok
Kesan : SEHAT TIDAK SEHAT
Catatan Dokter :

Rumah Sakit MADINA Bukittinggi

Dokter

dr. Deddy Herman, Sp. P(K),FCCP, FAPSR, MCH

Spesialis Penyakit Paru