JOURNAL READING

“Clinical Observation of Laser Peripheral Iridoplasty with Number of Laser Shots in the
Treatment of acute angle-Closure Glaucoma”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Mata

Disusun Oleh:

SMF ILMU MATA

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA

2022

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
INDONESIA
 Untuk Dokter Muda
FAKULTAS
Nama DokterKEDOKTERAN
Muda JuneRefonda Sangpa Safira Tanda Tangan
NIM 22712018
Tanggal Ujian November 2022
Rumah sakit RSUD dr. Soediran Wonogiri
Gelombang Periode 26 September-29 Oktober 2022

Judul : Clinical Observation of Laser Peripheral Iridoplasty with Number of Laser

Shots in the Treatment of acute angle-Closure Glaucoma
Abstrak
Tujuan — Untuk mempelajari secara kuantitatif kontrol tekanan intraokular (IOP) dan
derajat pembukaan sudut ruang pasien dengan glaukoma sudut tertutup akut (tahap serangan)
yang diobati dengan laser iridoplasti perifer (LPIP) dengan jumlah tembakan laser yang
berbeda, dan untuk mengevaluasi kemanjuran dan keamanan dari jumlah tembakan laser
yang berbeda.

Metode — Lima puluh lima pasien (60 mata) dengan glaukoma sudut tertutup akut yang
dirawat di rumah sakit kami dari Mei 2019 hingga Desember 2020 dipilih sebagai subjek
penelitian. Semua pasien memiliki kontrol tekanan intraokular yang buruk (≥40mmHg)
setelah terapi obat penurun TIO. Pasien secara acak dibagi menjadi tiga kelompok, masing-
masing 20 mata, dan menjalani iridoplasti perifer laser (LPIP) dengan jumlah tembakan laser
yang berbeda (kelompok I: 35 tembakan laser, kelompok II: 45 tembakan laser, dan
kelompok III: 60 tembakan laser). Ketajaman visual, TIO, kondisi kornea, dan tingkat
pembukaan sudut ruang anterior (ACA) yang paling baik, yaitu sudut trabecular-iris (TIA),
jarak pembukaan
sudut pada 500μm (AOD500), dan komplikasi pasien sebelum LPIP, 2 jam setelah LPIP, dan
24 jam setelah LPIP diamati, dan derajat pembukaan ACA diukur secara kuantitatif.

Hasil– Ketajaman visual yang dikoreksi dari ketiga kelompok setelah LPIP ditingkatkan ke
berbagai tingkat, dan TIO menurun, TIA dan AOD500meningkat dibandingkan dengan
sebelum operasi, dan perbedaannya signifikan secara statistik (P<0.05). Ada perbedaan yang
signifikan secara statistik antara kelompok II dan kelompok I (P<0.05). Empat mata pada
kelompok I menjalani LPIP lagi karena peningkatan TIO. Pada kelompok III, perdarahan iris

2
terjadi pada satu mata dan depigmentasi iris terjadi pada satu mata, dan tidak ada perbedaan
statistik dibandingkan dengan kelompok II (P>0.05).

Kesimpulan— LPIP dapat secara efektif mengurangi TIO pra operasi dan meningkatkan
lebar ACA pada pasien dengan TIO tinggi persisten yang gagal merespons terapi obat, dan
jumlah tembakan laser yang sedang dapat mencapai hasil yang memuaskan dan keamanan
tertinggi.
Pendahuluan

Glaukoma adalah neuropati optik progresif yang memiliki pola defek lapang pandang
yang spesifik dan gambaran khas dari diskus optikus. Hal ini diklasifikasikan ke dalam
glaukoma sudut terbuka atau sudut tertutup berdasarkan penampilan sudut ruang anterior.
Tekanan intraokular tinggi (IOP) dibangun sebagai akibat dari obstruksi jalur aliran keluar
yang terletak di sudut ruang anterior oleh iris perifer. Glaukoma penutupan sudut primer
(PACG)
didefinisikan sebagai penutupan sudut dengan cedera diskus optikus
glaukoma dan/atau kehilangan lapang pandang. Penutupan sudut
mengacu pada pasien dengan sudut sempit, PAC, atau PACG. Glaukoma adalah penyebab
utama kebutaan permanen di seluruh dunia.
Glaukoma mempengaruhi 67 juta orang secara global. PACG lebih umum
daripada OAG, meskipun lebih mungkin menyebabkan kebutaan bilateral
[3, 4]. *Penyakit ini lebih banyak menyerang orang Asia dan wanita
daripada orang Kaukasia [5].

Serangan akut glaucoma sudut tertutup adalah keadaan darurat okular. Jika tidak diobati tepat
waktu dan efektif, saraf optik akan rusak secara permanen, yang akan sangat mempengaruhi
prognosis penglihatan. Secara klinis, banyak pasien tidak dapat mengontrol tekanan
intraokular (TIO) secara efektif bahkan dengan kombinasi penggunaan obat penurun TIO
topikal dan sistemik. Selama bertahun-tahun, laser iridoplasti berhasil membuka glaukoma
sudut tertutup. Laser iridoplasti periferal (LPIP) dapat mengurangi TIO secara efektif dengan
fotokoagulasi akar iris untuk membuat jaringan iris menyusut dan membuka sudut ruang
untuk meningkatkan aliran aqueous humor. Dalam penelitian ini, efek pascaoperasi LPIP
dengan jumlah tembakan laser yang berbeda diamati pada tiga kelompok pasien, dan jumlah

3
tembakan laser yang sesuai dieksplorasi untuk mendapatkan efek terapeutik terbaik dan
keamanan maksimum.

Subjek dan Metode

Dari Mei 2019 hingga Desember 2020, 55 pasien (60 mata) dengan glaukoma sudut
tertutup akut primer akut yang dirawat di departemen mata dan departemen gawat darurat
untuk rawat jalan, darurat, dan rawat inap, TIO dari pasien glaukoma tidak dapat dikontrol
setelah obat penurun TIO terpilih. ada 21 lakilaki (22 mata) dan 34 perempuan (38 mata),
berusia 55-72 tahun, dengan rata-rata 63,4 tahun. Kriteria inklusi pada penelitian ini yaitu
pasien dengan waktu onset 12-72 jam, semuanya telah diobati dengan obat penurun TIO lokal
atau sistemik selama 1-3 hari, dan TIO tidak terkontrol dengan baik.(≥40mmHg) dimasukkan
dalam penelitian ini. Tidak ada obat penurun TIO yang digunakan sebelum onset (tidak ada
penyakit primer lain pada mata dan tidak ada riwayat operasi mata.
Pengelompokan dilakukan secara acak menjadi tiga kelompok dan diselesaikan oleh
dokter yang sama yang ahli di LPIP. ketiga kelompok masing-masing diterapkan dengan
jumlah tembakan laser yang berbeda, dengan 35 pada kelompok I, 45 pada kelompok II, dan
60 pada kelompok III. Pasien diberikan laser Sitron 532 yang diproduksi oleh Perusahaan
Laser Medis LUMENIS. Setengah jam sebelum operasi, tetes mata pilocarpine 1% diberikan
untuk mengecilkan pupil, dan tetes mata proparacaine hydrochloride digunakan untuk
anestesi topikal. Setelah mikroskop iris ditempatkan, 360°fotokoagulasi dilakukan pada akar
iris dengan diameter spot 300μm, energi 180–200mw, dan waktu paparan 0,2–0,4 detik.
Setelah operasi, tetes mata pranoprofen dan tetes mata fluorometholone diberikan.
Indikator pengamatan pada penelitian ini adalah ketajaman penglihatan, kondisi
kornea, dan derajat bukaan sudut ruang anterior (ACA) yang paling baik dikoreksi, yaitu
sudut trabecular-iris (TIA), jarak bukaan sudut pada 500μm (AOD500), dan komplikasi dari
tiga kelompok pasien sebelum LPIP, 2 jam setelah LPIP, dan 24 jam setelah LPIP diamati.
Perubahan TIO diukur dengan tonometer nonkokntak, dan tingkat pembukaaan ACA diukur
dengan OCT.
Analisis data pada penelitian ini menggunakan software statistic SPSS.
Pengelompokan dilakukan secara acak menggunakan desain pengelompokan. One-way
ANOVA digunakan untuk membandingkan perbedaan penurunan TIO, peningkatan derajat
TIA, dan peningkatan jarak TOD500 antara ketiga kelompok pada setiap titik waktu. Jika ada

4
perbedaan, uji LSD-T digunakan untuk perbandingan berpasangan lebih lanjut antara ketiga
kelompok. P<0.05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik dari tiga kelompok pasien sebelum pembedahan
adalah kurang dari 0,5, yang meningkat ke berbagai derajat setelah pembedahan (Tabel 1).

TIO dari ketiga Kelompok Pasien Rata-rata TIO pra operasi pasien pada ketiga kelompok
adalah 55,4± 10,2mmHg, 57,7±7,6mmHg, dan 56,2±8.3mmHg, masing-masing; rata-rata
TIO 2 jam setelah operasi adalah 20,3±5.6mmHg, 17.2±6,3mmHg, dan 18,9± 4.9mmHg,
masing-masing; rata-rata TIO 24 jam setelah operasi adalah 19,2±8.3mmHg, 17.9±4,9mmHg,
dan 17,6 ±8.4mmHg, masing-masing (Tabel 2, Gambar 1).

5
TOD ketiga Kelompok Pasien pra operasi rata-rata500dari tiga kelompok pasien adalah
105±064μm, 114±054μm, dan 109±043μm, masing-masing; TOD rata-rata 5002 jam setelah
operasi adalah 273±041μm, 325±083μm, dan 330±046μm, masing-masing; TOD rata-rata 24
jam setelah operasi adalah 285±110μm, 331±050μm, dan 329± 042μm, masing-masing
(Tabel 4, Gambar 2).

Perbandingan Perubahan TIO Pasca Operasi, TIA, dan TOD500 dibandingkan di antara
ketiga kelompok. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat perbedaan diantara ketiga
kelompok (P<0.05), peningkatan derajat TIA dan TOD500pada kelompok II dan III secara
signifikan lebih tinggi dari pada kelompok I (P<0.05), sementara itu tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik antara kelompok II dan kelompok III (P>0.05) (Tabel 5).

6
(a,b) TIA (ACA) jam 3 dan jam 9 sebelum LPIP ada 8°dan 9°masing-masing, dan TOD500
yaitu 143μm dan 153μm, masing-masing; (c,d) TIA (ACA) pada jam 3 dan jam 9 setelah
LPIP adalah 23°dan 25°, masing-masing, dan TOD500adalah 358μm dan 487μm, masing-
masing; menunjukkan bahwa TIA (ACA) dan TOD500meningkat setelah LPIP dibandingkan
dengan sebelum operasi.

Pada kelompok I, empat mata diobati dengan LPIP lagi karena peningkatan TIO, dan
TIO pasca operasi dikendalikan. TIO pada kelompok II terkontrol dengan baik, dan tidak
ditemukan kondisi abnormal. Pada kelompok III, depigmentasi iris diamati pada satu mata
setelah operasi, TIO normal, dan tidak ada perawatan khusus yang diberikan kecuali aplikasi

7
lokal tetes mata pranoprofen dan tetes mata fluorometholone. Pada kelompok III, satu mata
mengalami pendarahan iris setelah operasi, dan kapsul Zhikang diberikan secara oral selama
3 hari.

Diskusi

Dengan bertambahnya usia populasi, glaukoma masih menjadi penyakit mata buta pertama
yang tidak dapat disembuhkan di dunia. Oleh karena itu, kontrol TIO yang tepat waktu dan
efektif serta pemeliharaan nilai TIO target yang stabil sangat penting. Kejadian glaukoma
sudut tertutup berhubungan erat dengan anatomi segmen anterior bola mata dan keadaan
lensa. Sumbu mata pendek, ruang anterior dangkal, sudut ruang sempit, lensa tebal, dan
posisi anteriornya merupakan factor predisposisi. Selain faktor blok pupil, masih ada
berbagai faktor blok nonpupil, termasuk akumulasi iris perifer, posisi anterior badan ciliary,
dan perpindahan lensa ke anterior. Pada glaukoma sudut tertutup akut onset akut, penutupan
ACA secara tiba-tiba menyebabkan peningkatan TIO yang tajam. Jika TIO tidak dikontrol
tepat waktu, akan menyebabkan kerusakan permanen pada saraf optik. Oleh karena itu,
pengurangan TIO secara dini dan cepat sangat penting untuk pasien dengan serangan akut.

Metode perawatan tradisional untuk penutupan sudut akut glaukoma pada tahap
serangan akut adalah aplikasi lokal obat penurun TIO, dikombinasikan dengan aplikasi
sistemik agen hipertonik dan penghambat anhidrase karbonat, dan TIO Sebagian besar pasien
dapat dikontrol secara efekti . Namun, untuk beberapa pasien dan beberapa pasien dengan
penyakit jantung dan insufisiensi ginjal yang tidak dapat menggunakan agen hipertonik, TIO
sering tidak terkontrol secara efektif. Meskipun tusukan dan pelepasan ruang anterior dapat
mengurangi TIO untuk sementara, efek penurunan TIO yang stabil tidak dapat dipertahankan
karena penutupan ACA yang terus menerus. Karena edema kornea yang parah dan ruang
anterior yang sangat dangkal selama serangan akut, iridotomi perifer bukanlah metode
pengobatan yang terbaik. Selain itu, trabeculectomy di bawah TIO tinggi adalah operasi
berisiko, yang rentan terhadap komplikasi serius seperti glaukoma ganas dan perdarahan
suprachoroidal eksplosif selama dan setelah operasi. Oleh karena itu, perlu mencari
pengobatan yang efektif dan aman untuk mengurangi TIO sebelum operasi filtrasi glaukoma.

Dalam laporan sebelumnya, perawatan laser sebagian besar LPIP, tetapi terutama
mengurangi glaukoma sudut tertutup yang disebabkan oleh faktor blok pupil dan tidak

8
memiliki efek yang jelas pada glaukoma sudut tertutup yang disebabkan oleh faktor lain.
LPIP telah menjadi salah satu metode penting untuk pengobatan glaukoma sudut tertutup
akut dalam beberapa tahun terakhir dan telah banyak digunakan dalam praktek klinis. LPIP
diterapkan pada iris perifer dengan fotokoagulasi laser, yang menyebabkan matriks iris
menyusut, secara mekanis menarik ACA terbuka, membuka kembali ACA yang tertutup, dan
meningkatkan aliran aqueous humor. Meskipun operasi laser sederhana dan nyaman, ini
dapat dengan cepat membuka ACA dan mengurangi TIO, tetapi energi laser dan waktu
pemaparan yang tidak masuk akal dapat menghasilkan komplikasi seperti cedera kornea,
kejengkelan peradangan ruang anterior, perdarahan iris atau atrofi, dan pelebaran pupil.
*Oleh karena itu, fokus kami adalah mengeksplorasi jumlah tembakan laser yang masuk akal
dan mendapatkan efek terapeutik yang paling efektif dan aman melalui energi laser
minimum, yaitu kerusakan minimum.

Studi sebelumnya sebagian besar mengamati keefektifan operasi LPIP, tetapi tidak
ada laporan tentang berapa banyak total energi laser yang dapat mencapai efek terapeutik
terbaik dengan keamanan tertinggi dan komplikasi minimum. Dalam penelitian ini, parameter
dasar perawatan laser, yaitu diameter titik, energi laser tunggal, dan waktu tindakan relatif
tetap, dan jumlah tembakan laser ditetapkan sebagai variabel. Juga, jumlah tembakan laser
dari 35 hingga 60 dipilih melalui pengalaman klinis dan subjek dibagi menjadi tiga kelompok
(kelompok I: 35 tembakan laser, kelompok II: 45 tembakan laser, dan kelompok III: 60
tembakan laser). Hasil menunjukkan bahwa TIO pada ketiga kelompok menurun pada 2 dan
24 jam setelah operasi, dan TIA dan TOD500 meningkat pada derajat yang berbeda
dibandingkan dengan sebelum operasi. Dibandingkan dengan kelompok I, TIO menurun
secara signifikan pada kelompok II dan kelompok III, dan derajat pembukaan ACA
meningkat, perbedaannya signifikan secara statistik. Empat mata pada kelompok I menjalani
LPIP lagi karena peningkatan TIO, dan TIO pasca operasi terkontrol. Disarankan bahwa
dengan peningkatan
jumlah tembakan laser, yaitu energi laser total, penurunan TIO meningkat, dan tingkat
pembukaan ACA meningkat, dan efek pengobatannya jelas. Namun, tidak ada perbedaan
yang signifikan secara statistik antara kelompok III dan kelompok II. Selain itu, dengan
peningkatan jumlah tembakan laser dari 45 menjadi 60, satu mata mengalami depigmentasi
iris dan satu mata mengalami pendarahan iris setelah operasi, menunjukkan bahwa tingkat
pembukaan ACA tidak akan meningkat tanpa batas setelah peningkatan jumlah tembakan
laser, dan akan ada komplikasi terkait perawatan laser pada mata. Oleh karena itu, tembakan

9
laser moderat, yaitu energi laser total sekitar 45 tembakan laser, lebih aman, lebih efektif, dan
memiliki efek samping yang lebih sedikit.

Conclusion

LPIP harus dilakukan secara aktif untuk pasien dengan glaukoma sudut tertutup akut
yang tidak efektif dalam terapi obat lokal dan sistemik. Suntikan laser moderat, yaitu sekitar
45 tembakan laser, dapat secara efektif mengurangi TIO, yang aman dan efektif, menciptakan
peluang untuk operasi glaukoma dan menghindari risiko operasi filtrasi glaukoma di bawah
TIO tinggi.
Namun, jumlah kasus yang diamati dalam penelitian ini terbatas, dan trabekulektomi
dilakukan pada beberapa pasien dalam waktu satu minggu setelah LPIP, dan waktu
pengamatan hanya 24 jam setelah LPIP. Oleh karena itu, pengamatan klinis jangka panjang
dengan sampel
besar masih diperlukan untuk pengamatan efek jangka panjang LPIP.
PICO DAN CRITICAL APPRAISAL

Judul : Clinical Observation of Laser Peripheral Iridoplasty with Number of Laser

Shots in the Treatment of acute angle-Closure Glaucoma
Penulis : Cheng Ma, Zengye Liu, Wet Zhao, Luning Hel, dan Shuang Yao
Tahun : 2022

Analisis PICO
P Patient and Pasien dengan glaukoma primer sudut tertutup akut
Clinical (onset 12-72 jam) yang sudah mengonsumsi obat
Problem penurun TIO selama 1-3 hari namun tidak dapat
mengontrol TIO.

I Intervention 35 tembakan laser, 45 tembakan laser, dan 60

tembakan laser.
C Comparison -
O Outcome Terdapat jumlah tembakan laser yang lebih efektif ,
aman dan memiliki efek samping yang sedikit
dibandingkan dengan tembakan laser yang lainnya

10
 dalam mengendalikan tekanan intraokular (TIO) dan
derajat pembukaan sudut ruang pasien dengan
glaukoma sudut tertutup akut yang diobati dengan laser
iridoplasti perifer (LPIP)
Pertanyaan PICO Apakah LPIP dengan tembakan 35, 45, dan 60
memiliki perbedaan yang signifikan terhadap
mengendalikan pengontrolan TIO, derajat pembukaan
sudut bilik anterior, dan efek samping pada pasien
PCAG?

11
12