Journal Reading

“Evaluation of treatment in acute gastroenteritis: A comparative study”

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Oleh:

Pembimbing:

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2023
TELAAH KRITIS

Informasi Jurnal:
Judul Jurnal “Evaluation of treatment in acute gastroenteritis: A comparative
study”
 Penulis Gulsen Yalcin, Fatma Demirbas, Fatma Bacalan, Evin Bahar Toy4

Tahun 2022

Penerbit J Pak Med Assoc

Resume Jurnal:
A. Pendahuluan
Gastroenteritis akut (AGE) adalah sindrom klinis yang ditandai dengan tiga
atau lebih tinja encer dalam waktu 24 jam atau beberapa kali buang air besar encer
yang melebihi dua atau lebih dari jumlah buang air besar harian normal anak. Bisa
juga disertai dengan muntah, demam atau sakit perut. Biasanya berlangsung kurang
dari seminggu dan tidak lebih dari dua minggu. Angka kejadian diare pada anak usia
0-6 tahun di Turki menempati urutan kedua sebesar 32,3%.2 Kematian akibat diare
pada anak usia 1 bulan menduduki peringkat kedua. Sementara kematian umumnya
terlihat di negara berpenghasilan rendah dan menengah (LMICs), itu adalah penyebab
utama rawat inap. World Health Organization (WHO) pada tahun 2003 melaporkan
sekitar 1,87 juta kematian akibat diare pada anak di bawah usia 5 tahun dan 80% dari
kematian tersebut terjadi pada dua tahun pertama kehidupan. Sebagian besar kematian
akibat diare disebabkan oleh dehidrasi.
Pengobatan larutan rehidrasi oral (ORS) diterima sebagai lini pertama
pengobatan AGE. ORS diserap di usus kecil bahkan selama diare parah, sehingga
menggantikan air dan elektrolit yang hilang dalam tinja. ORS dan cairan lain juga
dapat digunakan sebagai perawatan di rumah untuk mencegah dehidrasi. Elemen
utama dalam pengobatan anak dengan diare adalah pengobatan oralit, pemberian
nutrisi berkelanjutan, dan penggunaan antimikroba untuk mereka yang mengalami
diare berdarah, kasus kolera berat, atau infeksi ekstraintestinal berat.4Seng dan
probiotik digunakan sebagai agen pengobatan lain pada infeksi saluran pencernaan
(GIT).
Penggunaan probiotik dalam pengobatan gastroenteritis semakin meningkat.
Probiotik adalah mikroorganisme yang memiliki sifat menguntungkan bagi inangnya.
Ini memiliki efek yang menguntungkan, seperti penekanan pertumbuhan bakteri
 patogen atau perlekatan /invasi epitel, peningkatan fungsi penghalang usus, modulasi
sistem kekebalan tubuh, dan modulasi persepsi nyeri. Menurut Pedoman Global
Organisasi Gastroenterologi Dunia, beberapa strain probiotik telah dilaporkan
bermanfaat dalam mengurangi keparahan dan durasi diare menular akut pada anak-
anak. Pada tahun 2014, European Association of Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) menyimpulkan bahwa penggunaan probiotik
untuk pengobatan AGE pada anak dapat dipertimbangkan.
Seng memiliki peran penting dalam pertumbuhan sel dan fungsi sistem
kekebalan tubuh, sehingga WHO merekomendasikan untuk semua anak dengan diare
suplemen seng 10mg/hari untuk anak di bawah 6 bulan, dan 20 mg/hari untuk anak
yang lebih besar selama 10-14 hari. Studi saat ini direncanakan untuk
membandingkan kemanjuran probiotik, seng, dan terapi kombinasi selain oralit pada
anak-anak yang dirawat dengan AGE.

B. Pasien dan Metode

Penelitian ini termasuk penelitian komparatif, prospektif, double-blind,
terkontrol placebo. Penelitian ini dilakukan dari Oktober 2020 hingga April 2021 di
Layanan Darurat Pediatrik Rumah Sakit Pelatihan dan Penelitian Diyarbakir Gazi
Yasargil, Turki. Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan teknik random
sampling. Para pasien dan dokter yang mengamati tetap dibutakan terhadap
pengobatan. Pasien ditindak lanjuti selama 10 hari. Tiga atau lebih tinja encer atau
encer dalam 24 jam selama minimal satu hari dan maksimal 14 hari dianggap diare.
Pasien termasuk yang berusia antara 6 bulan dan 6 tahun, mengalami diare
akut, didefinisikan sebagai> 3 buang air besar encer/hari dalam 24 jam sebelumnya,
mengalami diare <2 minggu, sampel tinja tersedia dan orang tuanya memberikan
informed consent.
Mereka yang dikecualikan berada di luar rentang usia, memiliki darah di tinja,
menderita diare yang didapat di rumah sakit atau infeksi yang memerlukan perawatan
antibiotik, mereka yang menderita diare kronis, atau dengan dehidrasi berat dan / atau
membutuhkan perawatan unit perawatan intensif (ICU), pasien yang membutuhkan
perawatan. rawat inap karena diare akut, pasien dengan muntah terus-menerus,
pembengkakan perut, kejang, kekurangan gizi, penyakit kronis apa pun, infeksi
system saraf pusat atau infeksi saluran pernapasan, diare selama> 14 hari, mereka
yang menggunakan vitamin, seng, antibiotik atau probiotik sebelumnya tiga bulan,
dan mereka yang telah menerima perawatan di fasilitas medis lain sebelum masuk.
Keparahan AGE dievaluasi dengan menggunakan skor Vesikari, yang meliputi
parameter diare, muntah, demam, dehidrasi dan pengobatan. Mereka yang mendapat
skor 1-10 dianggap kasus ringan, dan mereka yang mendapat skor 11 ke atas dianggap
kasus parah.
Dehidrasi dievaluasi menggunakan pedoman WHO. Pasien dengan dehidrasi
ringan sampai sedang diberikan oralit dengan volume 50-100ml/kg tergantung kondisi
pasien selama 4-8 jam di ruang observasi. Pasien ditindaklanjuti oleh dokter
penanggung jawab gawat darurat (UGD). Setelah tindak lanjut, pasien dipulangkan
jika tanda-tanda vitalnya stabil dengan asupan oral yang baik dan tidak muntah.
 Ketika hidrasi dan asupan oral pasien membaik, mereka dibagi menjadi empat
kelompok sebelum pulang.
Hanya rekomendasi diet yang tepat yang diberikan kepada kelompok kontrol
1. Makanan yang direkomendasikan termasuk mikronutrien esensial yang sesuai usia,
tersedia, energi tinggi, jumlah yang cukup, dan diberi diet terbatas laktosa. Menyusui
dilanjutkan. Makanan seperti yoghurt, sereal, daging, ikan, telur, pisang, dan jus buah
segar ditawarkan kepada mereka yang mengonsumsi suplemen. Sering, pemberian
makan kecil direkomendasikan kepada anak setiap tiga atau empat jam. Kelompok 2
diberi probiotik tunggal yang mengandung bifidobacterium breve (BR3),
bifidobacterium bifidum (BF3), bifidobacterium infantis (BT1) dan bifidobacterium
longum (BG7) strain 5x108 cfu selama 10 hari. Kelompok 3 diberi suspensi seng 20
mg/hari selama 10 hari, dan kelompok 4 diberi probiotik dan seng. Pasien dipanggil
untuk pemeriksaan pada hari ke-5, dan mereka ditanyai tentang metode pengobatan
yang mereka gunakan, jumlah diare dan muntah setiap hari, dan kemungkinan efek
samping. Anak-anak dievaluasi di ruang observasi ED dan tidak dirawat di rumah
sakit. Persentil dan z-score berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh (BMI)
dihitung menggunakan perangkat lunak WHO Anthroplus
Data demografis pasien, keluhan masuk, temuan pemeriksaan fisik, derajat
dehidrasi, dan pemeriksaan laboratorium dicatat.
Tinja segar diperiksa eritrosit, leukosit, kista parasit, trofozoit dan telur.
Adenovirus, rotavirus, antigen amoeba dan kultur feses dievaluasi dalam sampel feses
yang diambil untuk diselidiki dengan metode enzim immunoassay (EIA)
menggunakan feses micro enzyme-linked immunosirbent assay ( ELISA). Sampel
disimpan di lemari es pada suhu 2-8 ° C sampai dipelajari pada hari yang sama.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS v. 22.0
(Statistical Package for Social Sciences, Inc.). Sebelum memulai penelitian, analisis
kekuatan apriori dilakukan dengan menggunakan Student ttest/ Mann Whitney U test
pada kelompok independen dan pair ttest/Wilcoxon signed rank test pada kelompok
dependen untuk hipotesis utama kami, dan untuk mencapai kekuatan minimum 80%
dengan kesalahan daria=0,05 (tes ganda). Dari hasil analisis kekuatan yang diperoleh
dengan menggunakan ukuran Efek Cohen yang dihitung berdasarkan informasi
literatur, diputuskan untuk mengambil minimal 20 sampel pada kelompok independen
dan dependen. Perbandingan frekuensi dan persentase data kualitatif, uji chi-square
dan uji-z diterapkan. Rasio odds regresi univariat (OR) disajikan dengan interval
kepercayaan 95% (CI). p<0,05 dianggap signifikan secara statistik.
C. Hasil
Dari 132 subjek, 79 (59,8%) adalah laki-laki. Usia rata-rata keseluruhan saat
masuk adalah 27,5 ± 3,6 bulan (kisaran: 6-66 bulan). Jumlah rata-rata tinja per hari
pada saat masuk adalah 7,1 ± 2,0 (kisaran: 4-14), rata-rata jumlah muntah adalah 1,6
± 0,94 (kisaran: 0-5), rata-rata skor Vesikari adalah 7,9 ± 1,8 (kisaran: 4-12) dan rata-
rata waktu observasi di rumah sakit adalah 5,2±1,0 jam (rentang: 3-7 jam). Pada saat
masuk, 84 (63,6%) pasien mengalami dehidrasi sedang dan 48 (36,4%) mengalami
dehidrasi ringan, sedangkan 41 (31%) pasien mengalami demam.< 38 derajat. Dari
semua pasien, hanya 35 (26,5%) yang menerima ASI.
 Tabel 1. Evaluasi Tiap Kelompok

Pada saat keluar, terdapat 22 (16,7%) pasien pada kelompok 1, 34 (25,8%)

pada kelompok 2, 28 (21,2%) pada kelompok 3, dan 48 (36,4%) pada kelompok 4.
Saat masuk gejala , seperti diare (Gambar-1), muntah, skor Vesikari, dehidrasi >5%,
waktu observasi rumah sakit dibandingkan, perbedaan yang signifikan ditemukan
pada pasien kelompok 4 (Tabel). Rata-rata waktu penghentian diare adalah 84,5±10,7
jam (kisaran: 79-89 jam) pada kelompok 1, 73,05±6,8 jam (kisaran: 70,5-75,4 jam)
pada kelompok 2, 80,1±10,3 jam (kisaran: 76-84 jam) di kelompok 3, dan 43,5 ± 9,6
jam (kisaran: 46-48 jam) pada kelompok 4. Hasil kelompok 4 signifikan secara
statistik (p<0,001). (Gambar 2)
 Ketika kelompok dibandingkan dalam hal jenis kelamin, usia rata-rata, skor-z
tinggi, skor-z berat, skor-z BMI, hemoglobin (Hb), sel darah putih (WBC), neutrofil,
trombosit, urea, kreatinin, glukosa, natrium, kalium, klorin, aspartat aminotransferase
(AST), alanin aminotransferase (ALT), potensial darah hidrogen (pH), bikarbonat
(HCO3) dan tingkat laktat, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik
(p>0,05).

D. Diskusi
Penelitian ini adalah yang pertama mengevaluasi terapi kontrol, seng,
probiotik, dan gabungan (Zinc + probiotik) pada anak-anak. Menurut WHO, Oralit,
nutrisi oral dan suplemen sen direkomendasikan dalam pengobatan diare. Sehubungan
dengan kesehatan anak-anak, telah diakui oleh WHO sebagai pengobatan yang efektif
dan hemat biaya selain oralit. Beberapa pedoman di negara berpenghasilan tinggi
(HICs) merekomendasikan intervensi tambahan, seperti probiotik, racecadotril dan
smektit, dan/atau tidak merekomendasikan penggunaan seng. Di negara-negara
berkembang, suplemen seng telah menunjukkan penurunan yang signifikan dalam
durasi, keparahan, dan persistensi diare. Selanjutnya, seng dapat meningkatkan status
kekebalan, permeabilitas usus, fungsi epitel dan enzimatik, dan transportasi elektrolit.
Dalam uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang dilakukan di negara
berkembang, kemanjuran seng dalam pengobatan diare akut pada anak telah
ditunjukkan. Dalam sebuah studi yang melibatkan 2002 anak (2-59 bulan) di negara
berkembang, Brazil, Ethiopia, Mesir, India dan Filipina, telah dilaporkan penurunan
diare sejak hari ketiga pengobatan dengan penggunaan seng (20 mg/hari selama 2
minggu). Ada sedikit bukti penggunaan seng pada anak-anak yang tidak kekurangan
gizi. Penggunaannya tidak terbukti bermanfaat pada anak-anak Eropa atau anak-anak
dengan AGE yang umumnya tinggal di negara maju. Namun, di daerah di mana
defisiensi seng jarang terjadi, tidak ada manfaat penggunaan seng yang
didokumentasikan.
Ketika durasi penghentian diare kelompok 1 dan kelompok lain dibandingkan,
tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dengan kelompok 3 (p=-.138), sedangkan
perbedaan yang signifikan ditemukan pada kelompok 2 (p=0,001) dan kelompok 4
(p<0,001). Ketika kelompok 2 dan 3 dibandingkan, durasi penghentian diare secara
signifikan lebih pendek pada kelompok 2 (p=0,006). Tidak ada efek samping
sehubungan dengan rejimen pengobatan yang diamati. Dalam sebuah penelitian di
Turki, durasi rata-rata diare pada anak dengan diare akut adalah 3,02 ± 2 hari pada
kelompok seng dan 3,67±3,2 hari pada kelompok kontrol (p>0,05). Studi saat ini juga
memiliki temuan serupa karena tidak ada signifikansi statistik dalam hal durasi
penghentian diare. Periode ini kira-kira 0,18 hari. Menurut meta-analisis Cochrane,
suplemen seng dapat mempersingkat rata-rata durasi diare sekitar setengah hari pada
anak di atas enam bulan. Dalam studi saat ini, tidak adanya perbedaan statistik pada
pasien yang menerima seng dalam pengobatan AGE dibandingkan dengan kelompok
kontrol dievaluasi sebagai tidak adanya malnutrisi pada anak yang menerima
pengobatan.
Mungkin ada perbedaan ketika beberapa strain (tunggal atau kombinasi)
dievaluasi untuk kemanjuran probiotik untuk pengelolaan AGE pada anak-anak.
Meskipun dilaporkan dalam penelitian bahwa strain Bacillus clausii menurunkan
durasi diare hingga 9,12 jam, tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara
kelompok probiotik dan kelompok placebo dalam hal durasi rata-rata diare dengan
strain L. helveticus R0052 dan L. rhamnosus R0011. Dilaporkan bahwa fase diare
menurun dengan kepastian bukti yang sangat rendah pada pasien yang menerima
probiotik dalam pengobatan dengan L. rhamnosus 19070-2 dan L. Reuteri DSM
(Deutsche Sammlung von Mikroorganismen) 12246 strain. Total durasi diare
ditemukan secara signifikan lebih pendek pada pasien yang menerima bacillus
mesentericus TO-A (disediakan oleh Dr. G. Seo, Toa Pharmaceutical Co., Ltd.),
enterococcus faecalis T-110, dan clostridium butyricum TO- Sebuah ketegangan.
Dalam meta-analisis, penurunan durasi diare 0,85 hari dilaporkan dengan penggunaan
LGG sebagai probiotik dibandingkan dengan plasebo.Sebuah studi sistematis
menunjukkan bahwa saccharomyces boulardii mengurangi durasi diare hingga 1,1
hari dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam beberapa pedoman pengobatan
klinis, penggunaan strain probiotik yang dipilih dianjurkan. Penggunaan LGG sebagai
pengobatan yang efektif selain oralit secara resmi direkomendasikan dalam pedoman
Australia. Pedoman dari India menyatakan bahwa probiotik efektif di daerah maju,
tetapi tidak digunakan di India karena kurangnya bukti pendukung di lingkungan
berkembang. Sebuah analisis menemukan bahwa dalam penelitian yang dilakukan
dengan seng probiotik (L. casei, L.plantarum, L. rhamnosus, B. lactis, dan prebiotik)
dan kelompok kontrol, probiotik dan seng secara signifikan menurunkan durasi diare.
Telah dilaporkan bahwa diare rotavirus merespons pengobatan probiotik
dengan lebih baik, dan LGG adalah probiotik yang efektif. Dalam penelitian ini, agen
virus ditetapkan sebagai penyebab diare pada 43 (32,5%) pasien. Antigen rotavirus
terdeteksi pada 40 (30,3%) pasien. Antigen rotavirus ditemukan positif pada 35,2%
pasien pada kelompok 2 dan 39,5% pada kelompok 4. Ini mirip dengan penelitian
lain.
Dalam penelitian ini, respon terbaik diperoleh dengan terapi kombinasi
probiotik dan seng, yang mirip dengan literatur. Maragkoudaki et al. menunjukkan
bahwa pada pasienanak, penggunaan L. reuteri DSM 17938 dan oralit yang
disuplementasi seng mampu secara signifikan mengurangikeparahan diare pada hari
kedua. Sebuah studi prospektif terhadap 50 pasien anak melaporkan bahwa
suplementasi probiotik dan seng menunjukkan manfaat pada pasien anak dengan diare
akut akibat pneumonia. Studi telah menunjukkan bahwa suplemen seng oral selain
probiotik dapat mengurangi durasi dan keparahan diare akut pada anak-anak.
Ada beberapa batasan pada penelitian ini, seperti ukuran sampel kecil yang
diangkat dari satu pusat. Selain itu, konsentrasi seng plasma tidak diukur, dan tidak
ada tindak lanjut jangka panjang.
Studi komparatif prospektif dengan kombinasi seng dan organisme probiotik
diperlukan untuk lebih menentukan durasi pengobatan yang akan direkomendasikan
dan dosis untuk setiap anak dengan AGE.
 E. Kesimpulan
Efisiensi pengobatan gabungan dengan probiotik dan seng ditemukan secara
signifikan lebih baik dalam pengobatan gastroenteritis akut pada masa kanak-kanak.

PICO:

Patient/ Problems Anak penderita diare

Intervention Terapi dengan pemberian Zinc dan Probiotik

Comparison Pemberian oralit dan nutrisi

Outcome Durasi penghentian diare

Pertanyaan Klinis Apakah terapi Zinc, Probiotik, Zinc dan probiotik lebih efektif
daripada terapi oralit dan pemberian nutrisi pada anak penderita
diare?