DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU

SATU PINTU KOTA PEKANBARU

JL. Jend. Sudirman No.464 , Kel. Jadirejo, Kec.Sukajadi
Kota Pekanbaru, Riau 28121
Kepada Yth:
Kepala Dinas PMPTSP
Kota Pekanbaru
di
Pekanbaru

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Praktik

Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ryza Putry Agesty
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 10 Agustus 1998
Alamat : Jl. Uka Garuda Sakti Km 3
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun lulus : 2019
Nomor STR : 05 14 5 2 1 22-4341906
Nomor Rekomendasi OP : 254/DPC/PATELKI/PKU/VI/2022

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM) Pada Rumkit Tk IV 01.07.04 Jl.

Kesehatan No. 2.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat permohonan pembuatan surat izin Praktik
2. Fotocopy Ijazah dilegalisir
3. Fotocopy KTP Kota Pekanbaru/Domisili dari Kelurahan
4. Fotocopy STR dileglisir
5. Surat Keterangan Sehat
6. Surat Keterangan Tempat Bekerja
7. Pas foto warna 3x4 2 Lembar
8. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru
9. Surat Rekom Organisasi Profesi terkait

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatiannya diucapkan terima kasih
Pemohon, 23 Agustus 2022
(RYZA PUTRY AGESTY, A.Md.Kes)
Materai

10000
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ryza Putry Agesty

Nama Perusahaan : Rumah Sakit TK IV 01.07.04 Pekanbaru

Tempat/Tanggal lahir : Pekanbaru, 10 Agustus 1998

Alamat Rumah : Jl.Uka Garuda Sakti Km 3

Pekerjaan : Honorer

No.HP : 0823-8515-4241

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa berkas ataupun dokumen yang dikirim secara online ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu adalah benar.

2. Bahwa dikemudian hari hari apabila ternyata terbukti melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka siaya

siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan seperlunya.

Pekanbaru, 23 Agustus 2022

Materai

10000
(Ryza Putry Agesty, A.Md.Kes)

NOTE :

1. SETELAH MENDAPATKAN SURAT REKOM DI DINKES KOTA PEKANBARU

2. UPLOAD BERKAS PADA WEB PERIZINAN.PEKANBARU.GO.ID

3. BERKAS WAJIB DI SERAHKAN SETELAH PENGURUSAN DINYATAKAN SUDAH SELESAI OLEH DPMPTS