PT.

Rumah Konsul Indonesia

Jalan Janti, Griya Jl. Kanoman No. 7, Modalan, Banguntapan, Bantul,
Kec. Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55198
(WA) 081322276321 / 081215518428

FORM KLIEN RUMAH KONSUL

Psikolog

Asisten

Tanggal pertama datang

Identitas Klien

Nama lengkap : Bening Kurniawati

Tempat tanggal lahir : 8 Januari 2002

Jenis kelamin : Perempuan

Anak keberapa dari berapa : Tunggal

bersaudara

Pendidikan : SMA

Status (sudah menikah/ belum) : Belum

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

Suku : Jawa

Identitas orang tua

Ayah Ibu
Nama Adi Wirsawan Santiya
Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
Usia 48 45
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan PNS Ibu Rumah Tangga
Status (masih dalam Masih dalam pernikahan Masih dalam pernikahan
pernikahan/ sudah
menikah/ belum
menikah)
Anak keberapa 1 2
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam

Identitas Saudara

Saudara 1 Saudara 2 Saudara lainnya

Nama
Jenis kelamin
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Status Saudara
(kakak/adik
keberapa)
Suku
Agama
Status (masih dalam
pernikahan/ sudah
menikah/ belum
menikah)
 PT. Rumah Konsul Indonesia
Jalan Janti, Griya Jl. Kanoman No. 7, Modalan, Banguntapan, Bantul,
Kec. Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55198
(WA) 081322276321 / 081215518428

Riwayat Pemeriksaan Psikologis atau Riwayat ke psikolog / Psikiater

Apakah pernah ke Psikiater / Psikolog? Ceritakan kapan, dimana dan sudah berapa lama, jika
sudah mengkonsumsi obat dari psikiater, ceritakan!

Belum pernah

Riwayat keluhan

Keluhan datang ke rumah konsul ? Ceritakan!

Ketakutan berlebihan ketika akan melakukan suatu hal yang belum pernah dilakukan.

Sejak kapan keluhan muncul?

Semenjak awal masuk perguruan tinggi.

Apakah pernah ada tindakan menyakiti diri, ceritakan sejak kapan jika sudah pernah ada dan
berapa kali/berapa lama?

Tidak pernah

Bagaimana hubungan anda dengan ayah, ibu, dan saudara (jika ada)?

Baik, sering ngobrol bareng dengan orang tua.

Bagaimana hubungan anda dengan teman dan orang-orang disekitar anda?

Saling mensuport, cerita tentang masalah yang dialami juga.

 PT. Rumah Konsul Indonesia
Jalan Janti, Griya Jl. Kanoman No. 7, Modalan, Banguntapan, Bantul,
Kec. Banguntapan, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55198
(WA) 081322276321 / 081215518428

Bagaimana pandangan anda terhadap diri sendiri?

Merasa orang lain lebih baik dari saya.

Bagaimana pandangan anda terhadap lawan jenis anda?

Biasa saja, seperti pandangan orang lain pada umumnya.