LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL

Ruko Kranggan Permai no. RT 15/11, Jatisampurna

Jl. Arternatif Cibubur, Kota Bekasi 17433
Telp. (021) 88955948 Fax. (021) 88955953 Email : lspgeospasial@gmail.com

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permohonan Uji Kompetensi sebagai berikut:

a. Data Pemohon UJK:

Nama Lengkap :_______________________________________ Laki-laki/Perempuan
Tempat/tgl Lahir :________________________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _______________________________________________________
Asal Perusahaan : _______________________________________________________
Asal Lembaga Pelatihan : _______________________________________________________
No. Telp : _______________________________________________________
Sertifikat Pelatihan : Ada Tidak Ada
Rekomendasi Perusahaan : Ada Tidak Ada

b. UJK YANG DIMOHON:

Kualifikasi pelatihan : TEKNISI SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS
Kualifikasi Pelatihan : NON (belum pengalaman) EX (pengalaman, data terlampir)
Tujuan UJK/Asesmen : Sertifikasi
Skema sertifikasi : Unit / Klaster / Okupasi / KKNI *
Konteks Asesmen : TUK sewaktu/mandiri/tempat kerja*
Acuan Pembanding : Standar Kompetensi/standar produk/regulasi teknis/SOP*
Tempat Uji Kompetensi :________________________________________________________
Tanggal Uji Kompetensi : _______________________________________________________

*) Coret yang tidak sesuai

........................, .............................................. 20.....

FOTO
3x4

P
o
 Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Bagian 2 adalah daftar Unit Kompetensi yang diajukan untuk dinilai/diujikan
Judul Skema Sertifikasi : TEKNISI SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS
Nomor : LSPG-SIG.05

Keterangan
No Kode Unit Judul Unit
Standar
KOMPETENSI INTI
1 M.71IGN00.035.2 Menentukan Posisi Berbasis Pengamatan Satelit Global
SKKNI
Navigation Satelite System (GNSS)
2 M.71IGN00.161.1 Membaca Peta SKKNI
3 M.71IGN00.032.1 Menyiapkan Peralatan Survei SKKNI
4 TIK.OP02.001.01 Mengoperasikan computer personal yang berdiri sendiri
SKKNI
(PC Stand Alone)
5 B.062021.002.01 Mematuhi Prinsip Dasar Keselamatan, Kesehatan Kerja dan
SKKNI
Lindungan Lingkungan (K3LL) di Tempat Kerja
6 B.062021.005.01 Melakukan Komunikasi Efektif di Tempat Kerja SKKNI
KOMPETENSI PILIHAN
1 M.71IGN00.089.1 Melakukan Pengumpulan Data Geospasial SKKNI
2 M.71IGN00.139.1 Melakukan Perolehan Citra Penginderaan Jauh dan Data
SKKNI
Bantu/Pendukung
3 M.71IGN00.150.1 Mengintegrasikan Data Spasial dengan Data Nonspasial SKKNI
4 M.71IGN00.151.1 Melakaukan Konversi Antarformat File Penyimpan Data
SKKNI
Geospasial
5 M.71IGN00.152.2 Mengedit Data Geospasial SKKNI
6 M.71IGN00.204.1 Melakukan Deteksi Permasalahan Perangkat Lunak dan
SKKNI
Perangkat Keras Sistem Informasi Geografis
7 M.71IGN00.217.1 Menyajikan Informasi Geospasial Sesuai Template yang
SKKNI
Telah Disiapkan oleh Kartografer

Bagian 3 : Bukti Pendukung dan Rekomendasi Asesor

Bukti paling relevan Rekomendasi Asesor

SK = Sertifikat Pelatihan

SR = Surat Referensi Pimpinan Diterima / Tidak
Pelatihan diterima sebagai
L = Bukti Lain yang relevan peserta uji kompetensi

(.....................................................)
No.Reg :
Tgl :

2 APL01
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI GEOSPASIAL
Ruko Kranggan Permai no. RT 15/11, Jatisampurna
Jl. Arternatif Cibubur, Kota Bekasi 17433
Telp. (021) 88955948 Fax. (021) 88955953 Email : lspgeospasial@gmail.com

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda
sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap
elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri.

Nomor Skema
Sertifikasi
: LSPG-SIG.05
Judul Skema Sertifikasi : TEKNISI SISTEM INFORMASI GEOGRAFIS

Nama Peserta : .................................................................. Tanggal/Waktu : ....................................................

Nama Asesor : ................................................................. TUK : ....................................................

Penilaian Bukti-bukti Di isi asesor

No DaftarPertanyaan
K BK Pendukung V A T M
(Asesmen Mandiri/Self Assessment)
KOMPETENSI INTI
Dapatkah anda Menentukan Posisi Berbasis Pengamatan
1. Satelit Global Navigation Satelite System (GNSS)

2. Dapatkah anda membaca Peta

3. Dapatkah anda Menyiapkan Peralatan Survei
Dapatkah anda mengoperasikan Komputer Personal yang
4.
Berdiri Sendiri (PC Stand Alone)
Dapatkah anda mematuhi prinsip dasar keselamatan,
5. kesehatankerja dan lindungan lingkungan (K3LL) di tempat
kerja ?
6. Dapatkan anda berkomunikasi di tempat kerja secara efektif?

Penilaian Di isi asesor

No DaftarPertanyaan Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Pendukung V A T M

KOMPETENSI PILIHAN
1. Dapatkah anda Melakukan Pengumpulan Data Geospasial

2. Dapatkah anda Melakukan Perolehan Citra Penginderaan

Jauh dan Data Bantu/Pendukung Penyimpan Data Geospasial
1 APL02
3. Dapatkah anda Mengintegrasikan Data Spasial dengan Data
4. Nonspasialanda Melakaukan Konversi Antarformat File
Dapatkah
Penyimpan Data Geospasial
5. Dapatkah anda Mengedit Data Geospasial Nonspasial
6. Dapatkah anda Melakukan Deteksi Permasalahan Perangkat
Lunak dan Perangkat Keras Sistem Informasi Geografis
7. Dapatkah anda Menyajikan Informasi Geospasial Sesuai
Template yang Telah Disiapkan oleh Kartografer

Rekomendasi: Nama Peserta :

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

2 APL02