DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
Jln : Ptoktokol No 24 Dawi-Dawi

SURAT RUJUKAN
No : / RUJ / PKMP /2013
Kepada :………
Yth TS ………………
Pemeriksaan Fisik :………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Obat / Tindakan sementara yang di berikan :…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Demikianlah atas kerjasamanya di Ucapkan Banyak Terima Kasih.

Pomalaa, …………… 2013

Salam Sejawat
Dokter Puskesmas Pomalaa

-------------------------------------
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA

Jln : Ptoktokol No 24 Dawi-Dawi

S U R A T KETERANGAN DOKTER

No : /SKD / PKMP / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini ,dokter Puskesmas Pomalaa dalam hal ini telah

Menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama :………………………………………………………………

Umur/ Jenis Kelamin :…………………../………………………………………….

Alamat :……………………………………………………………….

Pekerjaan :……………………………………………………………….

Atas Permintaan :………………………………………………………………

Dengan suratnya Tanggal :………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut SEHAT Untuk ……………………

……………………………………………………………………………………………………..

Yang tersebut dalam kelas ,……………… dalam lampiran antara lain keuringsreglement.
Berlaku Mulai Tanggal ……………………………………………………………………………

Sampai dengan Tanggal………………………………………………………………………….

Golongan Darah :………………………

Tekanana Darah : ………………mm Hg

Nadi :……………… x/ Menit

Tinggi badan : …………………Cm

Berat Badan : …………………Kg

Visus :

Pomalaa, …………… 2010

Salam Sejawat,

Dokter Puskesmas Pomalaa

-------------------------------------