DINAS KESEHATAN KAB.

KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/XII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
mm

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020,
di Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna / Tidak :
Riwayat Penyakit :
RAPIT TEST :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dan dapat

di gunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 dan belum dilakukan
pemeriksaan swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Desember 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Alriyani Hamzah

Nip. 19820102 201001 2 022
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/XII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama : Mirawati, AMF

Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Ekonomi no.110 Dawi-dawi

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal 15 Desember Tahun 2020, di
Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 154 cm
Tekanan Darah : 110/80 MmHg
Gol Darah : B
Suhu : 36.5 ℃
Saturasi Oksigen : 99 %
Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta warna
Riwayat Penyakit :
Hepatitis :
TB :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dan dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 ,dan belum dilakukan
pemerikaan Swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, 15 Desember 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Alriyani Hamzah

Nip. 19820102 201001 2 022
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/VII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020,
di Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna / Tidak :
Riwayat Penyakit :
RAPIT TEST :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk …

Masa berlaku sejak tgl / / sampai dengan tgl / /

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 dan belum dilakukan
pemeriksaan swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Kamarullah
Nip. 19750703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/ /2021

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Januari 2021, di Puskesmas
Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : / MmHg
Gol Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna : Tidak Buta warna
Riwayat Penyakit :
Demikian surat keterangan ini di buat untuk Masuk Pondok polinggona dan dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya
Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 ,dan belum dilakukan
Repid Test dan pemerikaan Swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Januari 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Kamarullah
Nip. 19750703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/VII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020,
di Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna / Tidak :
Riwayat Penyakit :
RAPIT TEST :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk ….. dan dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Masa berlaku sejak tgl / / sampai dengan tgl / /

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 dan belum dilakukan
pemeriksaan swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Umriah
Nip. 19830209 201704 2 006
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/ /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020, di Puskesmas
Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : / MmHg
Gol Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna : Buta Warna / Tidak Buta warna
Riwayat Penyakit :
RAPIT TEST :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk …. dan dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
1. Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 ,dan belum dilakukan
pemerikaan Swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Umriah
Nip. 19830209 201704 2 006
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/VII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020,
di Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna / Tidak :
Riwayat Penyakit :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk ….. dan dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.
Masa berlaku sejak tgl / / sampai dengan tgl / /

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 dan belum dilakukan
pemeriksaan swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Umriah
Nip. 19830209 201704 2 006
 DINAS KESEHATAN KAB.KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 24 Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK

No : /PKMP/VII /2020

Yang bertanda Tangan di Bawah Ini , Dokter Puskesmas Pomalaa dengan ini
menerangkan Bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan Fisik yang kami lakukan pada tanggal Tahun 2020,
di Puskesmas Pomalaa, Adalah sebagai Berikut :
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : cm
Tekanan Darah : MmHg
Golongan Darah :
Suhu : ℃
Saturasi Oksigen : %
Buta Warna : Tidak Buta Warna
Riwayat Penyakit :

Demikian surat keterangan ini di buat untuk ….. dan dapat di

pergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID 19 dan belum dilakukan
pemeriksaan swab tenggorokan/ PCR

Pomalaa, Juli 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Umriah
Nip. 19830209 201704 2 006