Confidential 10/24/2023 Page 1

A B C D E F G H I J K
1
2 SASARAN KERJA
3 PEGAWAI NEGERI SIPIL
4 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
5 1 Nama MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb 1 Nama MARIA YEREMIANA GOO, A.Md. Kep
6 2 NIP 19720513 199212 2 001 2 NIP 19890216 201001 2 009
7 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT PENATA TINGKAT I - III/d, 01 APRIL 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT PENATA MUDA TINGKAT I - III/b, 01 APRIL 2017
8 4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGARORO 4 Jabatan PERAWAT MAHIR
9 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS NANGARORO 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS NANGARORO
10 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
11 KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
12 1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada : 0.12 107.04 892 Laporan 100 12 Bulan -
a. individu
13 b.Keluarga 0.12 50.4 420 Laporan 100 12 Bulan -
Implementasi keperawatan
14 2 a. melakukan upaya promotif pada : 0.15 133.8 892 Laporan 100 12 Bulan -
1. Individu
a. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
2. Kelompok
15 a. Melaksanakan penkes 0.24 214.08 892 Laporan 100 12 Bulan -

b. melakukan upaya preventif pada :

16 1. Individu 0.1 17.5 175 Laporan 100 12 Bulan -
a. Melaksanakan imunisasi pada individu
b.memantau perkembangan pasien sesuai kondisinya
17 ( pemeriksaan fisik ) 0.15 103.95 693 Laporan 100 12 Bulan -

c. Melakukan Intervensi keperawatan ( acuta dan kronik care )

dalam rangka pemenuhan KDM
18 1. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0.03 20.79 693 Laporan 100 12 Bulan -
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep

2. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

19 a. Perawatan Luka 0.24 33.84 141 Laporan 100 12 Bulan -

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :

20 3 0.11 98.12 892 Laporan 100 12 Bulan -
a. Pengkajian Keperawatan
21 b. Diagnosis Keperawatan 0.12 107.04 892 Laporan 100 12 Bulan -
22 c. Terampilan Tindakan Keperawatan 0.08 71.36 892 Laporan 100 12 Bulan -
23 4 Pengabdian pada masyarakat 0.25 12.750 51 Laporan 100 12 Bulan -
a. Melaksanakan
Unsur Penunjang tugas lapangan di bidang kesehatan
24 5 Menjadi Anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten yaitu anggota aktif 0.75 0.750 1 Kartu Anggota 100 12 Bulan -

25 Nangaroro, 02 Januari 2019

26 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
27
28
29 MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb MARIA YEREMIANA GOO, A.Md. Kep
30 NIP. 19720513 199212 2 001 NIP. 19890216 201001 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
UNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar pada : 107.040 892 Laporan 100 12 Bulan - 107.040 892 Laporan 84 12 Bulan - 260.00 86.67
a. individu
Implementasi keperawatan
b.Keluarga 50.400 420 Laporan 100 12 Bulan - 50.400 420 Laporan 84 12 Bulan - 260.00 86.67
a. melakukan upaya promotif pada :
2 1. Individu 133.800 892 Laporan 100 12 Bulan - 133.800 892 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
a. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
2. Kelompok
214.080 892 Laporan 100 12 Bulan - 214.080 892 Laporan 82 12 Bulan - 258.00 86.00
a. Melaksanakan penkes
b. melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
17.500 175 Laporan 100 12 Bulan - 17.500 175 Laporan 84 12 Bulan - 260.00 86.67
a. Melaksanakan imunisasi pada individu

b.memantau perkembangan pasien sesuai kondisinya

103.950 693 Laporan 100 12 Bulan - 103.950 693 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
( pemeriksaan fisik )

c. Melakukan Intervensi keperawatan ( acuta dan kronik care )

dalam rangka pemenuhan KDM
20.790 693 Laporan 100 12 Bulan - 20.790 693 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
1. Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Askep

2. Melakukan implementasi keperawatan yang khusus

33.840 141 Laporan 100 12 Bulan - 33.840 141 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
a. Perawatan Luka
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
3 a. Pengkajian Keperawatan
98.120 892 Laporan 100 12 Bulan - 98.120 892 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33

b. Diagnosis Keperawatan 107.040 892 Laporan 100 12 Bulan - 107.040 892 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
c. Terampilan Tindakan Keperawatan 71.360 892 Laporan 100 12 Bulan - 71.360 892 Laporan 82 12 Bulan - 258.00 86.00

Pengabdian pada masyarakat

4 a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 12.750 51 Laporan 100 12 Bulan - 12.750 51 Laporan 83 12 Bulan - 259.00 86.33
( Posyandu, Perkesmas,Posbindu, Filaria,Kontak Recing)
Unsur Penunjang
Kartu Kartu
5 Menjadi Anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten yaitu anggota aktif 0.750 1
Anggota
100 12 Bulan - 0.750 1
Anggota
85 12 Bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.41
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Nangaroro, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb

NIP. 19720513 199212 2 001
Confidential A B C D E F G 10/24/2023
H I J K L M N Page 3
3
4 8. REKOMENDASI
5
6
7
8
9
10

PENILAIAN PRESTASI KERJA

11
PEGAWAI NEGERI SIPIL

12

13 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

JANGKA WAKTU PENILAIAN
14 DINAS KESEHATAN BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2019

15 1. YANG DINILAI

16 9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019 a. Nama MARIA YEREMIANA GOO, A.Md. Kep

17 PEJABAT PENILAI b. N I P 19890216 201001 2 009

18 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TINGKAT I - III/b, 01 APRIL 2017

19 d. Jabatan/Pangkat PERAWAT MAHIR

20 MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS NANGARORO
NIP. 19720513 199212 2 001
21 2. PEJABAT PENILAI

22 10. DITERIMA TANGGAL, 08 JANUARI 2020 a. Nama MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb

23 PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19720513 199212 2 001

24 YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TINGKAT I - III/d, 01 APRIL 2017

25 d. Jabatan/Pangkat KEPALA UPTD PUSKESMAS NANGARORO

26 e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS NANGARORO

27 MARIA YEREMIANA GOO, A.Md. Kep 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP. 19890216 201001 2 009
28 11. DITERIMA TANGGAL, 09 JANUARI 2020 a. Nama drg. ELLYA DEWI, MPH
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19671029 199303 2 009
29

30 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TINGKAT I - IV/b. 01 APRIL 2018

31 drg. ELLYA DEWI, MPH d. Jabatan/Pangkat KEPALA DINAS KESEHATAN

NIP. 19671029 199303 2 009
32 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

33

34 RAHASIA RAHASIA
Confidential A B C D E F G 10/24/2023
H I J K L M N Page 4
35
36
37

38 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

39 a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.41 x 60 % 51.85 ATAS KEBERATAN

40 1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

41 2. Integritas 80.00 (Baik)

42 3. Komitmen 80.00 (Baik)

43 4. Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku
Kerja
44 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

45 6. Kepemimpinan -

46 Jumlah 400.00

47 Nilai rata-rata 80.00 (Baik)

Tanggal,

48 Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40 % 32.00

49

50 NILAI PRESTASI KERJA 83.85

51 (Baik) KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
7.
52 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

53 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

54

55

56

57

58

59

60

61 Tanggal, Tanggal,
62

63
Confidential A B C D E F G 10/24/2023
H I J K L M N Page 5
64 RAHASIA RAHASIA
 BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS
Nama : MARIA YEREMIANA GOO, A.Md. Kep
NIP : 19890216 201001 2 009

No Tanggal Uraian Nama / NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
Penilaian SKP dari 02 Januari s/d 31 Desember 2019 =
86.41, sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
sebagai berikut :

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik) PEJABAT PENILAI

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

02 Januari s/d 31
1
Desember 2019 4. Disiplin 80.00 (Baik)

5. Kerjasama 80.00 (Baik) MARIA MARSELINA NGOLE, A.Md. Keb

NIP. 19720513 199212 2 001
6. Kepemimpinan

Jumlah 400.00

Nilai rata-rata 80.00 (Baik)

Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17