ASPAK diisi dengan

lengkap sesuai standar

(PMK 43 2019)

Ketepatan pemeliharaan
Sarana
4 alat sesuai jadwal yang
Prasarana
disusun

Ketepatan waktu usulan

kalibrasi

Penilaian kinerja
Puskesmas (PKP)
setiap tahun

Adanya
Manajemen pembahasan/evaluasi
5
evaluasi bulanan,triwulan,dan
tahunan

Adanya rencana tindak

lanjut dari hasil evaluasi
 INSTRUMEN AUDIT MANAJEMEN ADMINISTRASI & KEPEGAWAIAN UPTD PUSKESMAS NANGARORO

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Standar Bagaimana proses dalam tidak ditemukan proses ditemukan SK penetapan tidak ditemukan bukti proses penetapan visi, misi, tujuan dan tidak terdapat proses penetapan visi, misi, 1. Penetapan visi, misi, tujuan dan
Akreditasi Bab menetapkan Visi, misi, tujuan, dalam menetapkan visi, Visi Misi, Tujuan dan tata tata nilai yang baru atapun proses sosialisasi penggunaan tujuan dan tata nilai yang baru atapun tata nilai yang baru
1.1 , 1.2 dan dan tata nilai Puskesmas? misi, tujuan dan tata nilai nilai puskesmas dari Visi misi yang lama. proses sosialisasi penggunaan Visi misi
1.3 Puskesmas ataupun bukti kepemimpinan terdahulu yang lama.
sosialisasi penggunaan
1 2. Melakukan sosialisasi Ulang
Visi misi yang lama
penggunaan visi, misi, tujuan dan
tata nilai yang lama

Adakah dokumen visi, ditemukan dokumen visi terdapat Dokumen visi,misi tersedia dokumen visi,misi,tujuan dan tata nilai berdasarkan terdapat dokumen visi,misi,tujuan dan tata
misi,tujuan, dan tata nilai misi, tujuan dan tata nilai dan tata nilai masih yang penetapan kepemimpinan kepala puskesmas yang lama nilai berdasarkan penetapan
2 puskesmas? puskesmas lama kepemimpinan kepala puskesmas yang -
lama

3 apakah tersedia jenis-jenis tidak ditemukan proses tidak ditemukan Dokumen tidak ditemukan proses penelaan permasalahan yang terjadi yang tidak tersedia dokumen penelaan Melakukan penelaan ulang ttg
pelayanan berdasarkan hasil identifikasi dan analisis penelahan Masalah akan ditetapkan sebagai jenis-jenis pelayanan yang tersedia di permasalahan yang menjadi dasar penentuan dokumen proses atau bukti dan SK
indentifikasi dan analisis? dalam penetapan jenis- kesehatan puskesmas puskesmas ( Notulen pertemuan, undangan, dokumentasi, Daftar jenis-jenis pelayanan di puskesmas ( uraian jenis-jenis pelayanan
jenis pelayanan di dalam menunjang hadir) tentang masalah kesehatan, pemecahan
puskesmas penetapan jenis-jenis masalah, penetapan kepala puskesmas dalm
Penyelesaian masalah)
pelayanan

belum semua jenis Ada SK Kepala Puskesmas terdapat SK tentang jenis- jenis pelayanan namun terdapat SK Jenis-jenis pelayanan di 1. Revisi SK berdasarkan
pelayanan yang di ttg Jenis-jenis pelayanan berdasarkan hasil observasi tidak semua jenis pelayanan puskesmas tetapi berdasarakan hasil ketersediaan layanan di puskesmas
tetapkan dlm SK tersedia dijalankan di puskesmas observasi masih terdapat jenis -jenis
di puskesmas pelayanan yang tidak dijalanakan di
puskesmas
2. Membuka jenis pelayanan yang
baru berdasarkan uraian jenis
pelayanan dalam SK yang di
tetapkan

Adakah dokumen Perencanaan tidak ditemukan dokumen terdapat dokumen RUK hanya ditemukan RUK 2021 sedangkan Dokumen Tidak tersedia Dokumen Perencanaan Lengkapi Dokumen perencanaan
dan Pelaporan sesuai dengan perencanaan secara 2021 perencanaan yang lain ( RENSTRA,RENJA, RPK) tidak ada. Puskesmas secara lengkap (RENSTRA, RENJA, RPK).
ketentuan? lengkap

4
 Adakah dokumen Perencanaan
dan Pelaporan sesuai dengan
ketentuan?

4 tidak ditemukan dokumen tidak tersedia arsip berdasarkan hasil observasi dan telusur dokumen tidak Tidak tersedia Dokumen Pelaporan Lengkapi Dokumen Pelaporan
bukti pelaporan bulanan pelaporan bulanan dan ditemukan dokumen bukti pelaporan bulanan dan tahunan Puskesmas secara lengkap sesuai ketentuan
dan tahunan puskesmas tahunan puskesmas puskesmas

Bagaimana Proses pelaksanaan tidak ditemukan bukti Tidak ada bukti berdasarkan hasil observasi dan telusur dokumen bahwa Proses perencanaan Puskesmas Belum Lakukan proses perencanaan
Perencanaan Puskesmas Dokumen pembahasan pembahasan perencanaan tidak ditemukan bukti Proses Perencanaan Puskesmas berjalan sesuai ketentuan yang berlaku berdasarkan ketentuan yang
proses perencanaan puskesmas (DAUN) (Notulen pertemuan, undangan, dokumentasi, Daftar hadir) berlaku dan buatkan dokumen bukti
5
Puskesmas proses perencanaan puskesmas
(DAUN)

tidak ada hasil observasi dan telaah dokumen yang

apakah RUK & RPK dibuat tidak ditemukan bukti yang tidak ada bukti analisis
menunjukan ketentuan dalam penyusunan RUK dan RPK
7 berdasarkan ketentuan yang menunjukan bahwa RUK ketentuaan dalam siapkan pedoman atau ketentuan
ada? dan RPK dibuat penyususnan RUK dan RUK 2021 yang ada tidak bisa dibuktikan dalam persyaratan penyusunan
berdasarkan ketentuan RPK dari mana ketentuan penyusunannya RUK dan RPK
tidak ada dokumen RPK bulanan dan RPK tahunan
apakah RPK bulanan sesuai tidak ada RPK bulanan Puskesmas
8 tidak tersedia RPK bulanan
dengan RPK tahunan? dan RPK tahunan dan RPK tahunan Lengkapi RPK bulanan yang sesuai
Puskesmas Puskesmas tidak ada RPK bulanan dan RPK tahunan. RPK tahunan Puskesmas

Apakah ada perubahan revisi

tidak ada dokumen yang menyatakan ada perubahan revisi
9 kebijakan pemerintah terhadap tidak ada perubahan revisi tidak ada dokumen yang Lengkapi semua perubahan revisi
kebijakan pemerintah menyatakan ada kebijakan tidak ada dokumen yang menyatakan ada kebijakan pemerintah terhadap
rencana kegiatan?
terhadap rencana kegiatan perubahan revisi kebijakan perubahan revisi kebijakan rencana kegiatan
Adakah dokumen terkait
indikator kinerja puskesmas tidak ada dokumen tidak ada dokumen indikator kinerja buatkan indikator kinerja puskesmas
10 tidak ada dokumen indikator kinerja puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis indikator kinerja tidak ada dokumen puskesmas sesuai jenis-jenis pelayanan yang
pelayanan? puskesmas indikator kinerja puskesmas ada

Adakah kebijakan tentang hak
dan kewajiban pasien dan jenis-
11
jenis pelayanan serta kegiatan
yang disediakan?
ada SK kepala pusksmas tentang hak dan
ada SK kepala pusksmas tentang hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien dan jenis-jenis pelayanan
ada SK kepala pusksmas ada SK kepala pusksmas
dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan serta kegiatan yang disediakan namun
tentang hak dan kewajiban tentang hak dan kewajiban segera printout SK tentang hak dan
belum print
pasien dan jenis-jenis pasien dan jenis-jenis kewajiban pasien dan jenis-jenis
pelayanan serta kegiatan pelayanan serta kegiatan pelayanan serta kegiatan yang
yang disediakan yang disediakan disediakan
 belum ada sosialisasi hak dan keawjiban pasien sesuai
adaptasi kebiasaan baru
adakah bukti pelaksanaan
sosialisasi tentang hak dan tidak ada bukti
12 kewajiban pasien dan jenis-jenis pelaksanaan sosialisasi tidak ada bukti pelaksanaan
pelayanan serta kegiatan yang tentang hak dan kewajiban sosialisasi tentang hak dan lakukan sosialisasi hak dan
disediakan? pasien dan jenis-jenis kewajiban pasien dan jenis- kewajiban pasien sesuai adaptasi
pelayanan serta kegiatan jenis pelayanan serta tidak ada bukti sosialisasi hak dan kebiasaan baru dan lengkapi
yang disediakan kegiatan yang disediakan kewajiban pasien selama masa pandemi dokumen telusur

apakah dilakukan evaluasi dan tidak ditemukan bukti dari tidak ditemukan bukti dari
13 tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut tidak ada dokumen telusur yang
penyampaian informasi? terhadap penyampaian terhadap penyampaian tidak ditemukan bukti dari evaluasi dan tindak lanjut membuktikan bahwa evaluasi dan tindak Lengkapi dokumen telusur bukti dari
informasi informasi terhadap penyampaian informasi lanjut dari penyampaian informasi evaluasi penyampaian informasi

apakah upaya yang dilakukan

14 untuk memperoleh umpan balik tidak ditemukan bukti untuk tidak ditemukan bukti untuk Lengkapi dokumen telusur yang
dari masyarakat? memperoleh umpan balik memperoleh umpan balik tidak ditemukan bukti untuk memperoleh umpan balik dari tidak ditemukan bukti untuk memperoleh menunjukan bukti adanya umpan
dari masyarakat dari masyarakat masyarakat umpan balik dari masyarakat balik dari masyarakat
Adakah struktur organisasi
puskesmas yang ditetapkan
15
oleh Dinas Kesehatan tidak ada struktur tidak ada struktur buatkan surat permintaan struktur
Kabupaten? organisasi puskesmas organisasi puskesmas tidak ada struktur organisasi puskesmas belum ada struktur organisasi yang baru organisasi dari DINKES
belum ada uraian tugas wewenag dan tanggung jawab untuk
apakah setiap jabatan yang ada semua jabatan
tidak ada bukti yang tidak ada dokumen yang
memiliki uraian tugas, menunjukan bahwa setiap menunjukan bahwa setiap
16
wewenang dan tanggung jabatan belum ada uraian jabatan belum ada uraian segaian besar belum ada uraian tugas
jawab? tugas ,wewenang dan tugas ,wewenang dan wewenag dan tanggung jawab untuk Lengkapi semua uraian tugas dari
tanggung jawab tanggung jawab semua jabatan setiap jabatan
hanya ada beberapa hanya ada beberapa koordinator dan penanggungjawab hanya ada beberapa koordinator dan
koordinator dan pelayan Puskesmas yang sudah mendapat SK dari Kepala penanggungjawab pelayan Puskesmas
Adakah kebijakan dalam penanggungjawab pelayan Puskesmas yang sudah mendapat SK dari Kepala
menetapkan penanggung jawab belum semua Puskesmas yang sudah Puskesmas
17
dan koordinator pelayanan penanggungjawab dan mendapat SK dari Kepala
puskesmas? koordinator pelayan Puskesmas Lengkapi SK penanggungjawab dan
Puskesmas mendapat SK koordinator semua pelayanan di
Kepala Puskesmas Puskesmas
Adakah kebijakan dan tidak ada bukti yang tidak ada bukti dokumen
bagaimana prosedur yang jelas menunjukan ada prosedur yang menunjukan ada tidak ada bukti dokumen yang menunjukan Lengkapi kebijakan dan dokumen
18
dalam pendelegasian dalam pendelegasian prosedur dalam tidak ada bukti dokumen yang menunjukan ada prosedur ada prosedur dalam pendelegasian telusur tentang pendelegasian
wewenang? wewenang pendelegasian wewenang dalam pendelegasian wewenang wewenang wewenang
 Ada Dokumen Tata Naskah Ada Dokumen Tata Naskah Puskesmas Ada Dokumen Tata Naskah Puskesmas
Adakah pedoman tata naskah Puskesmas
19 ada tata naskah -
puskesmas?
puskesmas
 INSTRUMEN AUDIT MANAJEMEN SARANA & PRASARANA UPTD PUSKESMAS NANGARORO

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit

adakah jadwal pemeliharaan dan tidak ada jadwal berkala/rutin untuk

Standar Akreditasi tidak ada jadwal
1 bukti pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan barang dan tidak ada bukti
Bab 1.4.6 pemeliharaan prasarana
prasarana puskesmas? pelaksanaan

adakah bukti pelakasanaan

monitoring dan hasil monitoring
2 tidak ada bukti tidak ada bukti
pelaksanaan monitoring
pemeliharaan?

ada kegiatan monitoring

adakah bukti monitoring fungsi tetapi tidak dicatat dalam
3 tidak ada bukti
prasarana yang ada buku monitoring KIR dan
KIB

selama ini bukti dari hasil

adakah bukti tindak lanjut dalam
4 monitoring hanya tidak ada bukti tindak lanjut monitoring
monitoring?
dilaporkan secara lisan

Belum bisa melihat kesesuaian daftar

adakah daftar inventarisasi alat inventaris alat dengan ASPAK karena
semua daftar inventrais
5 kesehatan sesuai dengan menurut bendahara barang ASPAK
barang sesuai ASPAK
ASPAK? hanya dilaporkan secara online tidak bisa
diprint

adakah jadwal inspeksi dan
6 pengujian terhadap alat kesehatan
secara periodik?
adakah SK dan uraian tugas serta
7 tanggung jawab pengelola
barang?
Adakah Dokumen Pencatatan dan
8 ASPAK
pelaporan barang inventaris?
tidak ada bukti yang menunjukan kegiatan
ada kegiatan inspeksi dan
isnpeksi pengujian alat secara periodik
pengujian terhadap alkes
namun ada salah satu foto kalibrasi
secara periodik
mikroskop di lab itupun masih di HP
sk Bupati ada namun belum ada uraian
ada SK Kolektif dari tugas dan tanggung jawab sebagai
ada SK dari Bupati
BUPATI bendahara barang dari Kapus merujuk
dari SK Bupati
pelaporan menggunakan ASPAK namun
pelaporan menggunakan
tidak ada buku bantu atau buku register
barang
GARORO

Rekomendasi Audit

Buatkan jadwal pemeliharaan

barang,lengkapi bukti
pemeliharaan barang (foto
diprint),

buatkan buku monitoring,dan

jadwal monitoring

buatkan KIB dan KIR di setiap

unit layanan

buatkan laporan monitoring

secara tertulis

audit berikutnya melihat

keseuaian inventaris dengan
ASPAK
 buatkan surat permintaan
kalibrasi alat ke DINKES
sesuai jadwal dan lengkapi
dokumen bukti kegiatan

buatkan uraian tugas sebagai

pengurus dan penyimpanan
barang puskesmas

buatkan buku register sesuai

permintaan dalam ASPAK
 INSTRUMEN AUDIT MANAJEMEN KEUANGAN UPTD PUSKESMAS NANGARORO

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur Dokumen Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Adakah SK Bupati atau SK Kepala Surat usulan pengelola

Standar Akreditasi Ada SK Bupati secara surat usulan diarsipkan secara
1 Puskesmas tentang pengelola ada SK keungan kepada Bupati tidak
Bab 1.1 kolektif baik
keuangan? diarsipkan secara baik

segera buatkan uraian

Adakah Uraian Tugas dan pengelola keuangan
belum ada uraian tugas yang tugas,tanggung jawab dan
2 tanggung jawab pengelola selama ini bekerja dalam
jelas dan tertulis wewenang pengelola keuangan
keuangan? mengolah keuangan
yang merujuk dari SK Bupati

Adakah pedoman/panduan
berupa DPA Puskesmas
3 pengelolaan dan penggunaan ada DPA 2021 dan 2022
tahun 2021 dan 2022
keuangan puskesmas?

ada kegiatan penyusunan

Bagaimana Proses penyusunan tidak ditemukan bukti proses Lengkapi dokumen bukti
rencana anggaran namun
4 rencana anggaran dan belanja penyusunan rencana penyusunan anggaran tahun 2021
tidak ada dokumen telusur
puskesmas? anggaran dan 2022(DAUN)
yang bisa dibuktikan

ada kegiatan penyusunan

Adakah bukti pelaksanaan Lengkapi bukti penyusunan
rencana anggaran namun tidak ada bukti pelaksanaan
5 Penyusunan rencana anggaran anggaran tahuh 2021 dan
tidak ada dokumen telusur penyususnan anggaran
dan belanja puskesmas? 2022(DAUN)
yang bisa dibuktikan

Semua kegiatan harus

Bagaimana Capaian penggunaan Realisasi anggaran tahun
Realisasi anggaran tahun dierncanakan secara baik
6 atau realisasi anggaran belanja 2021 : 74,63 %,(ada kegiatan
2021 : 74,63 %, sehingga tidak anggaraan yang
puskesmas? yang harus sesuai kasus)
tidak diserap
 Tidak ada laporan capaian
Adakah bukti Capaian Buatkan laporan realisasi
hanya disampaikan secara atau realisasi penggunaan
penggunaan anggaran secara
7 penggunaan atau realisasi lisan lewat minilok anggaran secara tertulis baik
umum dan publikasikan melalui
anggaran belanja puskesmas? bulanan puskesmas tiap
papan informasi
bulan/triwulan/tahunan.