BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas MOJO SONGO
Kab./Kota BOYO LALI-JAWA TENGAH
Tanggal 21-25 MARET 2018
Surveior dr.ZUNIRMAN
NO STANDAR/EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
1 1.1.5.3. SOP monitorng sudah ada, Lakukan analisis terhadap hasil monitoring dan
namun analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjuti semua hasil nya yang di dukung oleh
bukti bukti pelaksanaan nya Merencanakan tindak lanjut
tindak lanjut monitoring belum jelas dan
belum di dukung oleh bukti bukti monitoring setiap 3 bulan sekali
pelaksanaan tindak lanjutnya Adanya hasil monitoring
setiap 3 bulan sekali 3 bulan sekali Admen
2 1.2.2.2. Belum ada hasil evaluasi dan Lakukan dan buat Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap penyampain lanjut terhadap penyampain informasi kepada
informasi kepada masyarakat, sasaran masyarakat, sasaran program, lintas program, Adanya hasil evaluasi dan
program, lintas program, lintas sektor lintas sektor Merencanakan pembuatan hasil tindak lanjut terhadap
evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
penyampaian informasi kepada kepada masy, sasaran
masy, sasaran program lintas program lintas program
program lintas sektoral setiap 3 lintas sektoral setiap 3 bulan
bulan sekali 3 bulan sekali Admen
3 1.2.5.8. Bukti pelaksanaan konsultasi Bukti pelaksanaan konsultasi antara pelaksana Membuat Buku Konsultasi antara
antara pelaksana dan pimpinan atau dan pimpinan atau penanggung jawab pelaksana dan pimpinan Adanya Buku Konsultasi
penanggung jawab program/pelayanan program/pelayanan sudah ada antara pelaksana dan
sudah ada pimpinan dan terisi sesuai
hasil konsultasi Desember Admen
4 1.3.1.4. Pimpinan Puskesmas belum Di recomendasikan agar Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Puskesmas untuk Tercapainya indikator
menetapkan tahapan cakupan semua menetapkan tahapan cakupan semua Upaya merencanakan tahapan cakupan dalam mengukur kinerja
Upaya Puskesmas untuk mencapai Puskesmas untuk mencapai indikator dalam semua Upaya Puskesmas untuk Puskesmas sesuai dengan
indikator dalam mengukur kinerja mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan mencapai indikator dalam target yang ditetapkan oleh
Puskesmas sesuai dengan target yang target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan mengukur kinerja Puskesmas Dinas Kesehatan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten, baik bulanan , tri sesuai dengan target yang Kabupaten, baik bulanan ,
Kabupaten bulanan ,semesteran dan tahunan sehingga ditetapkan oleh Dinas Kesehatan tri bulanan ,semesteran dan
semua target program bisa bisa di ketahui mana Kabupaten, baik bulanan , tri tahunan
yang belum tercapai dan mana yang sudah bulanan ,semesteran dan tahunan
tercapai setiap periode penilaian sehingga semua target program
Kepala
bisa bisa di ketahui mana yang Puskesmas
belum tercapai dan mana yang
sudah tercapai setiap periode
penilaian
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas MOJO SONGO
Kabuaten/Kota BOYO LALI-JAWA TENGAH
Tanggal 21-25 MARET 2018
Surveior dr.ZUNIRMAN
NO STANDAR/EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

1 2.1.3.1. Puskesmas sudah memenuhi Ketersediaan
persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan, namun Agar Puskesmas buka pelayanan IGD 24 jam , walaupun
pelayana IGD nya belum buka 24 jam puskesmas tidak merupakan puskesmas rawat inap
2 2.1.3.3. Pengaturan ruang sudah mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut utk pdaftaran dan ruang pemeriksaan Agar di pisahkan ruang pendaftaran, ruang tunggu dan ruang
belum di pisah anatara lansia dan anak anak pmeriksaan anatara anak anak dan lansia
3 2.1.4.2. Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Lakukan Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
pemeliharaan belum terjadwal dengan baik pemeliharaan prasarana secara terjadwal dengan baik
4 2.1.4.3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
terhadap pelaksanaan pemeliharaan belum ada monitoring terhadap pelaksanaan pemeliharaan
5 2.1.4.4. Bukti monitoring terhadap fungsi prasarana Lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana yang ada
belum jelas secara terjadwal dengan baik
6 2.1.4.5. Bukti tindak lanjut monitoring terhadap fungsi Tindak lanjuti semua hasil monitoring terhadap fungsi
prasarana belum di lakukan prasarana yang ada
7 2.1.5.2. Pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Lakukan Pemeliharaan dan buat bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis belum pemeliharaan peralatan medis dan non medis secara
terjadwal dengan baik terjadwal dengan baik
8 2.1.5.3. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan monitoring, hasil
terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
belum ada medis
9 2.1.5.4. Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring Lakukan pelaksanaan monitoring, hasil monitoring fungsi
fungsi peralatan medis dan non medis belum terjadwal peralatan medis dan non medis secara terjadwal dengan
dengan baik baik
10 2.1.5.5. Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi Tindak lanjutI hasil monitoring fungsi dengan baik dan
belum jelas jelas
11 2.2.2.1. Bukti analisis kebutuhan tenaga sudah ada

Di recomendasikan kepada dinas kesehatan kabupaten boyolali
, agar memenuhi kebutuhan tenaga seperti penambahan
tenaga dokter, D3 Analis . dan D3 Asisten apoteker
12 2.3.2.3. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas belum Lakukan dan buat Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
ada semua tenaga yang ada
13 2.3.3.1. Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Lakukan dan buat Bukti evaluasi terhadap struktur
Puskesmas belum ada organisasi Puskesmas
14 2.3.3.2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi, Lakukan dan buat Bukti tindak lanjut kajian struktur
berupa usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten belum organisasi, berupa usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
ada sesuai hasil evaluasi
15 2.3.4.2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi sudah

ada, namun rencana pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan belum di buat Buat rencana Pengembangan kompetensi Kepala puskesmas
dan setiap tenaga yang ada
16 2.3.5.2. Kerangka acuan program orientasi Sudah Buat bukti pelaksanaan kegiatan orientasi perlu di
ada ,namun bukti pelaksanaan kegiatan orientasi perlu lengkapi dan di perbaiki dengan bukti orientasi di masing
di lengkapi dan di perbaiki dengan bukti orientasi di masing Unit serta laporan pelaksanaan orientasi
masing masing Unit serta laporan pelaksanaan orientasi
17 2.3.6.3. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

tujuan Puskesmas sudah ada , namun Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan belum ada buat hasil peninjauan ulang tata nilaidan tujuan puskesmas
dengan bukti bukti pelaksanaan nya
18 2.3.7.1. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
rapat pertemuan maupun kegiatan konsultatif sudah
ada , namun belum semua pengarahan di Dokumentasikan semua Pengarahan yang di lakukan pimpinan
dokumentasikan puskesmas , baik sa at ,apel pagi ,rapat /pertemuan dan
konsultatif
19 2.3.7.4. SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen
pencatatan dan pelaporan sudah ada, namun belum
semua kegiatan di dokumentasikan dengan baik
Dokumentasikan semua kegiatan dengan baik .
20 2.3.9.1. SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, sudah
ada, namun instrumen penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab belum ada
buat instrumen penilaian Akuntabilitas para penanggung jawab

21 2.3.10.1. Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas
sektor yang membahas identifikasi dan peran pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas sudah ada , namun legalisasinya
belu tepat
seharus nya hasil lokakarya mini tersebut di tanda tangani oleh
camat
22 2.3.10.2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait
sudah ada , namun masih di tanda tangani ka puskesmas
Seharusnya uraian tugas masing masing pihak terkait tersebut
di tanda tangani oleh camat
23 2.3.10.4. Bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam
dan tindak lanjut belum jelas penyelenggaraan program
24 2.3.12.3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
sudah ada , namun belum semua komunikasi internal di
dokumentasikan
Dokumentasikan semua komunikasi internal
25 2.3.12.4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan
komunikasi internal sudah ada , namun belum lengkap
apa yang di komunikasikan dan tindak lanjut nya buat bukti pelaksanaan komunikasi nternal dengan lengkap
dan jelas bukti pelaksannan dan tindak lanjutnya
26 2.3.12.5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal belum len gkap dan belum jelas
tindak lanjutnya Buat bukti tindak lanjut komunikasi internal dengan jelas dan
lengkap
27 2.3.13.1. Bukti dilakukan kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan belum jleas
kajian nya Lakukan kajian dampak negatif pelaksanaan pelayanan dan
kegiatan puskesmas terhadap lingkungan di semua pokja
28 2.3.13.2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan Buat Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
sudah ada ,manajemen risikosudah ada, namun Panduan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: pencegahan risiko dengan lengkap di bail di UKM
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko di maupun,UKP
buat dengan lengkap
29 2.3.13.3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap Buat Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya belum jelas pencegahannya jelas dan lengkap sesuai dengan dampak
dampak yang di timbulkan terhadap lingkungan
30 2.3.14.2. Program pembinaan jaringan dan jejaring Buat Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap
jawab tiap kegiatan pembinaan belum di buat kegiatan pembinaan
31 2.3.14.3. Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan Buat Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan
jaringan dan jejaring belum di buat jejaring
32 2.3.14.4. Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan belum Buat Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan jaringan dan
di buat jejaring
33 2.3.14.5. Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan Buat Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
jejaring dan pelaporannya belum di buat dan pelaporannya
34 2.3.15.6. Hasil audit kinerja pengelola keuangan tidak di ecomendasikan kepada Tim Audit untuk mengeluarkan hasil
ada , namun audit sudah di lakukan Auditnya
35 2.3.16.5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit Di recomendasikan agar setiap pemeriksaan audit
keuangan tidak ada, karena hasil audit keuangan , tidak keuangan agar di minta LHP nya , sehingga kalau ada
ada temuan nya , bisa di tindak lanjuti
36 2.3.17.5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann
data dan informasi sudah ada , namun belum konsisten
tindak lanjutnya Agar di lakukan tindak lanjut terhadap hasil pengelolaan data
secara konsisten
37 2.5.2.1. Kejelasan indikator dan standar kinerja yang Buat Kejelasan indikator dan standar kinerja yang
dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja
kerja sama sudah ada, namun perlu di lengkapi lagi sama yang lebih lengkap lagi
38 2.5.2.2. Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak Buat Bukti pelaksanaan monitoring kinerja pihak ketiga
ketiga berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama belum berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
ada , namun monitoring sudah di lakukan
39 2.6.1.3. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan Buat Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan sudah ada , namun belum program pemeliharaan yang terjadwal
terjadwal
40 2.6.1.4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Lakukan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
belum sesuai jadwal dan belum sesuai program kerja. sesuai jadwal dan sesuai program kerja.
PJ KET
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
NO
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
MOJO SONGO
BOYO LALI-JAWA TENGAH
21-25 MARET 2018
dr.ZUNIRMAN
STANDAR/EP
3.1.1.4. SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu sudah ada ,
namun belum lengkap dan terlalu sederhana
3.1.2.2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen

tinjauan manajemen sudah ada, namun belum semua hasil temuan
Tinjauan manajemen dan notulen nya di tindak lanjuti
3.1.2.3. SOP pertemuan tinjauan manajemen dan Hasil-hasil pertemuan

sudah ada,namun belum semua hasil pertemuan di buatkan recomendasi
nya rekomendasi.
3.1.2.4. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut belum di buat
3.1.3.1. Belum semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
3.1.3.2. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing dalam

peniningkatan mutu dan kinerja Puskesmas belum di lakukan
3.1.3.3. Belum ada Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan
adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk
perbaikan. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
3.1.4.1. Laporan kinerja sudah ada , namun analisisnya belum rutin dan
belum jelas analisis nya dan belum konsisiten di lakukan Analisisnya
3.1.4.2. SOP audit internal sudah ada, Pembentukan tim audit internal
sudah di lakukan Pelatihan tim audit internal juga sudah di
lakukan ,namun Program kerja audit internal belum terjadwal dan
tersusun dengan baik
3.1.4.3. Laporan hasil audit internal sudah ada, namun belum jelas
mekanisme pelaporan nya
3.1.4.4. Laporan tindak lanjut temuan audit internal belum jelas tindak
lanjutnya
3.1.5.2. Belum ada Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
3.1.5.3. Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan belum ada
3.1.6.1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas sudah ada, namun data hasil pengumpulan indikator
mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik belum rutin di
lakukan untuk peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
3.1.6.2. Belum pernah dilakukan penilaian dan evaluasi apakah
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
3.1.7.1. Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) sudah ada ,

namun belum terencana dengan baik
3.1.7.2. Instrumen kaji banding juga belum tersusun dengan baik

tentang apa apa saja yang mau di lihat di semua Pokja
3.1.7.3. Dokumen pelaksanaan kaji banding belum lengkap analisis dan

tindak lanjutnya
3.1.7.4. Analisis hasil kaji banding belum jelas
3.1.7.5. Rencana tindak lanjut kaji banding belum jelas
3.1.7.6. Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
3.1.7.7. Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
Mutu Puskesmas (PMP)
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
Lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang seperti apa kebijakan mutu di

puskesmas mojosongo
Tindak lanjuti semua hasil tinjauan manajemen notulen tinjauan
manajemen
Buat recomendasi dari semua hasil pertemuan tinjauan manajemen
Buat recomendasi dari semua hasil pertemuan tinjauan manajemen dan

rencana tindak lanjut nya
Agar Pimpinan Puskesmas dan semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan Pelaksana Kegiatan meningkatkan pe memahaman nya terhadap tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Lakukan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing dalam

peniningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
Lakukan dan buat Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan.
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Lakukan dan buat Laporan kinerja,analisisnya secara jelas dan konsisiten
di lakukan
Buat program kerja Tim Audit Internal yang terjadwal dengan baik di
semua Pokja
Buat Laporan hasil audit internal dengan mekanisme yang jelas mekanisme
pelaporan nya dari Tim Audit kepada Tim Mutu sesuai hasil temuan Audit
internal
Lakukan dan buat tindak lanjut temuan audit internal dengan jelas sesuai
dengan recomendasi nya
Lakukan dan buat Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
Lakukan dan buat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
agar data kinerja di kumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan

kinerja puskesmas
Lakukan penilaian dan evaluasi apakah Peningkatan kinerja pelayanan
tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
Buat rencana kaji banding dengan baik ke Puskesmas yang jauh lebih baik
capaian program dan kegiatan n ya
Buat Instrumen kaji banding j dengan baik tentang apa apa saja yang mau di
lihat di semua Pokja
Lakukan analisis dan tindak lanjutnya terhadap hasil pelaksanaan kaji

banding
Lakukan Analisis hasil kaji banding jelas jelas tentang apa yang lebih baik
di ytempat kaji banding
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kaji banding dengan jelas terhadap
apa yang di dapatkan di tempat kaji banding
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
banding.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan

manfaatnya.
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PJ KET
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PP
Puskesmas : MOJOSONGO
Kab./Kota : KABUPATEN BOYOLALI
Tanggal : 22 - 24 MARET 2018
Surveior : WILLY PURNAWARMAN, SKM, M.KES.
NO STANDAR/EP
1 4.1.1.1. Ada Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM, namun
belum dilaksanakan sesuai dengan maksud dan tujuan
dilaksanakannya IKHM.
2 4.1.1.2. Ada bukti Kerangka acuan, metode, dan instrumen

cara analisis kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM,
namun belum sejalan dengan maksud dan tujuan
dilaksanakannya IKHM.
3 4.1.1.3. Identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.
4 4.1.2.2. Identifikasi umpan balik dan analisis terhadap hasil

identifikasi umpan balik telah dilaksanakan, namun belum
sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian secara
lengkap.
5 4.1.3.3. Pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan melalui
pertemuan pada forum-forum komunikasi dengan lintas
program, lintas sektor dan masyarakat telah dilaksanakan,
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap.
6 4.2.1.2. Belum semua pelaksana UKM dipegang oleh

pelaksana yang kompeten
7 4.2.2.4. Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
namun belum didukung sepenuhnya dengan bukti
8 4.2.2.5. Tidak ada bukti Rencana tindak lanjut, dan Tindak
lanjut hasil evaluasi penyampaian informasi. .
9 4.2.3.4. Evaluasi terhadap akses masyarakat sasaran terhadap

kegiatan UKM telah dilaksanakan, namun belum didukung
sepenuhnya dengan bukti pendokumentasiannya secara
lengkap.
10 4.2.3.5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evalusi akses
sasaran terhadap kegiatan UKM, namun belum didukung
sepenuhnya dengan bukti pelaksanaan tindak lanjut secara
lengkap.
11 4.2.4.3. Monitoring pelaksanaan kegiatan telah dilaksanakan
oleh penanggung jawab UKM, namun belum didukung
sepenuhnya dengan bukti pendokumentasiannya secara
lengkap.
12 4.2.4.4. Evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM telah dilaksanakan oleh
penanggung jawab UKM, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap.
13 4.2.4.5. Tindaklanjut terhadap evaluasi telah dilaksanakan,
tetapi belum didukung sepenuhnya dengan bukti
pendokumentasiannya secara lengkap
14 4.2.5.2. Analisis masalah dan hambatan dan rencana tindak
lanjut telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap mencakup
semua program UKM
15 4.2.6.3. Analisis terhadap keluhan telah dilakukan , namun

tidak didukung sepenuhnya dengan bukti
pendokumentasiannya secara lengkap.
16 4.2.6.4. Pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan telah
dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasiannya secara lengkap.
17 4.2.6.5. Pelaksanaan penyampaian informasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan telah dilaksanakan
namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
18 4.3.1.3. Analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan
UKM telah dilaksanakan, namun belum didukung sepenuhnya
dengan data/bukti proses analisis dan bukti
pendokumentasiannya secara lengkap.
19 4.3.1.5. Ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut,

namun tidak didukung dengan hasil proses analisis.
ang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Laksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran dengan melaksanakan SMD - MMD untuk
masyarakat pada umumnya, FGD bagi kelompok sasaran,
maupun menampung aspirasi individu masyarakat melalui
notulensi dengan prinsip dari oleh dan untuk masyarakat.
Dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Buat Kerangka acuan, metode, dan instrumen cara analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM yang sejalan
dengan maksud dan tujuan dilaksanakannya IKHM,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

masyarakat, dan lengkapi dengan hasil identifikasi dan hasil
analisis sebagai masukan untuk penyusunan rencana kegiatan
program, dokumentasikan secara lengkap , dan buat laporannya.
Lakukan pencatatan hasil identifikasi umpan balik, lakukan

analisis dan buat/rencanakan tindak lanjutnya, dokumentasikan
secara lengkap, dan buat laporannya.
lakukan pertemuan pembahasan tentang kegiatan inovatif

melalui forum2 komunikasi yang ada, bersama masyarakat
sasaran, LP/LS terkait, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Lakukan analisis jabatan dan buat pembagian tugas pelaksana

UKM sesuai dengan pendidikan dan kompetensinya. Bila belum
sesuai buat usulan diklat ke dinas kesehatan kab/kota untuk
peningkatan kompetensi, dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya.
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran

LP/LS termasuk hasil analisanya, dokumentasikan secara
lengkap dan buat laporannya
Lakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi pemberian informasi
kepada sasaran LP/LS termasuk hasil analisanya,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas ,
Lakukan tindak lanjut berdasarkan evaluasi akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas termasuk mendasarkan pada hasil analisis evaluasi
hasil, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Laksanakan monitoring oleh penanggung jawab UKM tentang
ketepatan pelaksanaan kegiatan UKM (waktu, tempat dan
sasaran), dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

kegiatan, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu,

sasaran dan tempat, dokumentasikan secara lengkap, serta buat
laporannya.
Lakukan analisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksananan kegiatan setiap program UKM oleh kepala
puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana. ( Analisis
dimulai dari identifikasi permasalahan, analisis mencari
penyebab masalah, Rencana tidak lanjut melalui pemecahan
masalah dengan mempertimbangkan potensi yang ada,
pelaksanaan tindak lanjut, dan monitoring, yang dituangkan
dalam bentuk matriks PDCA ), dokumentasikan secara lengkap,
dan buat laporannya.
Lakukan analisis terhadap keluhan dengan mendasarkan pada

data dan fakta keluhan yang dicatat / terekam, dokumentasikan
Laksanaan seluruh tindak lanjut terhadap keluhan yang diterima
melalui seluruh sarana dan metode, doumentasikan secara
lengkap, dan buat laporannya.
Laksanaan penyampaian informasi tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap seluruh keluhan yang telah diterima
kepada masyarakat sasaran, dokumentasikan secara lengkap, dan
buat laporannya. .
Llakukan analisis dalam bentuk matriks PDCA oleh kepala
puskesmas, peanggung jawab dan pelaksana UKM thd capaian
indikator yang telah ditetapkan dan prioritaskan pada indikator
yang belum tercapai (cari penyebab dan tindak lanjutnya),
dokumentasikan secara lengkap, serta buat laporannya
buat dokumen hasil analisis termasuk proses analisis serta tindak

lanjutnya, dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
NO STANDAR/EP
1 5.1.1.1. Ada SK persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas , namun belum sesuai dengan
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
2 5.1.1.3. Ada Hasil analisis kompetensi terhadap

penanggung jawab UKM puskesmas, namun belum
sepenuhnya didukung dokumentasi secara lengkap.
3 5.1.2.1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi kepala puskesmas, PJ
dan tenaga pelaksana yang baru, namun belum
mencerminkan pengertian yang disebut baru maupun
lamanya waktu orientasi .
4 5.1.2.2. Ada Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, namun belum
mencerminkan penjabaran dari maksud dan tujuan
dilaksanakananya orientas.
5 5.1.2.3. Ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi), namun belum
mencerminkan tahapan dan langkah-langkah yang sesuai
dengan lamanya waktu masing-masing orientasi.
6 5.1.4.5. Ada bukti Pelaksanaan koordinasi dengan lintas

program dan lintas sektor tentang pelaksanaan kegiatan
telah dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM
melalui forum pertemuan yang ada.
7 5.1.4.7. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor telah dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM,
namun belum didukung sepenuhnya dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap proses pelaksanaan
evaluasi .
10 5.1.5.1. Identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM telah dilaksanakan oleh penanggung
jawab UKM, namun belum dilaksanakan pada seluruh
program UKM dan belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.
11 5.1.5.2. Analisis risiko telah dilakukan oleh penanggung

jawab dan pelaksana UKM, namun belum seluruh
program melaksanakannya dan belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian proses
analisis secara lengkap..
12 5.1.5.3. Perencanaan pencegahan dan minimalisasi

risiko telah dilaksanakan oleh penanggung jawab dan
pelaksana UKM, namun belum seluruh program UKM
melaksanakannya dan belum seluruhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian pelaksanaan proses
perencanaan secara lengkap.
13 5.1.5.4. Pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko telah dilaksanakan oleh penanggung
jawab dan pelaksana UKM, namun belum seluruh
program melaksanakannya, dan belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasiannya secara
lengkap.
14 5.1.5.5. Evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko telah dilakukan oleh penanggung
jawab UKM, namun belum dilakukan pada seluruh
program dan belum didukung sepenuhnya dengan bukti
15 5.1.5.6. Pelaporan kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan serta upaya
meminimalisasi akibat risiko telah dilakukan oleh kepala
puskesmas dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten, namun tidak sepenuhnya didukung denga
bukti pendokumentasiannya secara lengkap.
16 5.1.6.1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran
namun belum sepenuhnya lengkap mencakup seluruh
proses pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan yang
meliputi SMD, MMD, perencanaan, pelaksanaan ,
Monev, serta belum sepenuhnya didukung dengan bukti
17 5.1.6.2. Ada Rencana, kerangka acuan, dan SOP

pemberdayaan masyarakat, namun belum sepenuhnya
mencakup seluruh langkah-langkah pemberdayaan
masyarakat, serta belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap.
18 5.1.6.3. Ada bukti keterlibatan mayarakat dalam

SMD,MMD dan pelaksanaan kegiatan pada beberapa
program UKM, namun belum ada bukti keterlibatan
masyarakat dalam monitoring dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM
19 5.1.6.4. Komunikasi dengan masyarakat sasaran melalui
media komunikasi yang telah ditetapkan, telah
dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM , namun
belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasiannya secara lengkap proses
pelaksanaannya .
20 5.2.1.3. Ada RUK dan RPK yang bersumber dari APBN

& APBD namun belum tersurat yang bersumber dari
swasta maupun swadaya masyarakat
21 5.2.3.1. Monitoring pelaksanaan kegiatan UKM telah

dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM, namun
belum dilaksanakan pada seluruh program UKM.
22 5.2.3.4. Ada bukti Penyesuaian rencana berdasarkan

hasil monitoring kegiatan oleh kepala puskesmas,
penanggung jawab UKM, LP dan Ls telah dilaksanakan.
23 5.2.3.5. Pembahasan perubahan rencana kegiatan telah

dilakukan,namun tidak didukung dengan SOP
perubahan rencana kegiatan.
24 5.2.3.6. Belum seluruh Proses pelaksanaan kegiatan
monitoring, pembahasan hasil monitoring serta proses
perubahan rencana kegiatan telah di dokumentasikan .
25 5.2.3.7. Belum seluruh proses kegiatan dan hasil

pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
26 5.3.1.3. Ada dokumen uraian tugas dari seluruh

pelaksana UKM namun belum sepenuhnya berIsi uraian
tugas, tanggung jawab dan kewenangan.
27 5.3.1.7. Ada bukti Pelaksanaan sosialisasi urairan tugas
pada lintas program telah dilaksanakan ,
28 5.3.2.1. Ada bukti Kepala puskesmas telah melakukan

monitoring terhadap penanggung jawab UKM.
29 5.3.2.2. Ada bukti Penanggung jawab UKM telah

melakukan monitoring terhadap pelaksana UKM.
30 5.3.2.3. Pada saat terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas dari penanggung jawab UKM,
Kepala puskesmas telah melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring , namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti proses pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
31 5.3.2.4. Pada saat terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas dari penanggung jawab UKM,
Kepala puskesmas telah melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring , namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti proses pelaksanaan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
32 5.3.3.2. Pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas

telah dilaksanakan , namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti yang lengkap proses pelaksanaan kajian
ulang.
33 5.3.3.3. Ada revisi terhadap uraian tugas, namun belum
didukung dengan bukti yang lengkap proses pelaksanaan
revisi . .
34 5.3.3.4. belum ada SK kepala puskesmas tentang hasil
revisi uraian tugas.
35 5.4.1.1. Proses identifikasi pihak terkait dan peran
masing-masing dari LP dan LS untuk berperanserta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas
telah dilaksanakan oleh kepala puskesmas bersama
penanggung jawab UKM, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti dokumentasi secara lengkap
proses pelaksanaan identifikasi.
36 5.4.1.2. Proses identifikasi peran masing - masing lintas

program terkait telah dilaksanakan oleh penanggung
jawab UKM bersama dengan LP, namun identifikasi
peran belum mencakup seluruh program UKM dan
belum sepenuhnya didukung dengan dokumentasi secara
lengkap proses pelaksanaan identifikasi.
37 5.4.1.3. Proses identifikasi peran masing - masing lintas

sektor terkait telah dilaksanakan oleh penanggung jawab
UKM bersama dengan LS, namun identifikasi peran
belum mencakup seluruh program UKM dan belum
sepenuhnya didukung dengan dokumentasi secara
lengkap proses pelaksanaan identifikasi.
38 5.4.1.4. Peran lintas program dan lintas sektor telah

didokumentasikan dalam kerangka acuan, namun belum
mencakup seluruh program UKM ( masih terbatas pada
program esensial ).
39 5.4.1.5. Pertemuan lintas program dan lintas sektor
sudah dilaksanakan, namun belum mencakup seluruh
program UKM ( masih terbatas pada program esensial ),
dan belum sepenuhnya didukung dengan dokumentasi
secara lengkap proses pelaksanaan pertemuan.
40 5.4.2.2. Pertemuan Komunikasi dan koordinasi bersama

lintas program dan lintas sektor telah dilaksanakan oleh
penanggungjawab UKM, namun belum sepenuhnya
didukukung dengan dokumentasi yang lengkap proses
pelaksanaan pertemuan.
41 5.4.2.4. Ada bukti Penanggung jawab UKM telah
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan.
42 5.5.1.1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang digunakan sebagai acuan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM, namun
belum sepenuhnya sesuai tata naskah pembuatan SK /
dokumen.
43 5.5.1.2. Ada Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan, panduan, dan SOP serta pelaksanaan
pengendaliannya, namun belum didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap .
44 5.5.1.3. Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal ,

namun belum didukung dengan bukti pendokumentasia
secara lengkap pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal.
45 5.5.1.4. Ada SOP Penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
namun belum didukung dengan bukti pendokumentasian
secara lengkap..
46 5.5.2.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas telah
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
47 5.5.2.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas telah

melaksanakan monitoring , namun belum sepenuhnya
didukung dengan dokumentasi yang lengkap proses
pelaksanaan monitoring. gan ketentuan yang berlaku.
48 5.5.2.5. Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring pelaksanaan telah dilaksanakan, namun
belum sepenuhnya didukung dengan dokumentasi secara
lengkap proses pelaksanaan evaluasi. .
49 5.5.3.3. Penanggung jawab UKM telah memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
50 5.6.2.2. Pelaksanaan kajian terhadap pencapaian kinerja
telah dilakukan oleh penanggung jawab UKM
puskesmas, namun belum sepenuhnya didukung dengan
pendokumentasian secara lengkap .
najemen Program Puskesmas (KMPP).

Buat SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang sesuai dengan Pedoman penyelenggaraan
UKM Puskesmas, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Buat analisis kompetensi terhadap penanggung jawab UKM
puskesmas, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi kepala puskesmas, Penanggun Jawab,
dan tenaga pelaksana yang baru, dengan kejelasan yang
mencerminkan pengertian yang disebut baru maupun
lamanya waktu orientasi . Dokumentasikan secara lengkap,
Buat Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas, yang isinya mencerminkankejelasan dan
penjabaran dari maksud dan tujuan dilaksanakananya
orientas. Dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Buat SOP pelaksanaan orientasi, laksanakan kegiatan

orientasi sesuai SOP dan Kerangka acuan, dokumentasikan
bukti pelaksanaan orientasi secara lengkap, dan buat
laporannya.
lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS

terkait oleh PJ.UKM , dokumentasikan seluruh proses
pelaksanaan kegiatan (daftar hadir, undangan, notulen, foto),
dan buat laporannya ., koordinasi bisa memanfaatkan rakor di
puskesmas/kecamatan/sektor lain (pendekatan bisa melalui
institusional dan individu)
Lakukan evaluasi (proses PDCA) oleh Penanggung Jawab
UKM dan buat tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi/koordinasi LP/LS (EP.5), dokumentasikan secara
lengkap seluruh proses pelaksanaannya, serta buat laporannya
lakukan identifikasi faktor risiko dari semua program UKM ,

dan dokumentasikan hasil pelaksanaan kegiatannya secara
lengkap, serta buat laporannya
lakukan analisis risiko dari hasil identifikasi dengan cara :

identifikasi faktor risiko semua program lalu cari penyebab
risiko tsb dari orang, alat, kegiatan, lingkungan oleh
Penanggung Jawab UKM thp semua program di lingkup
UKM (contoh : saat posyandu timbangan yg digantung di
pohon jatuh, lantai licin buat sasaran bumil , sampah medis
dan non medis). dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Buatkan rencana pencegahan dan minimalisasi risiko pada

seluruh program UKM atas dasar hasil analisis penyebab
risiko , dan dokumentasikan secara lengkap hasil pelaksanaan
proses perencanaannya, dan buat laporannya
lakukan kegiatan pencegahan dan minimalisasi risiko pada

seluruh program sesuai dengan rencana yang dibuat (EP.3),
dan dokumentasikan secara lengkap hasil proses pelaksanaan
kegiatannya, serta buat laporannya.
lakukan evaluasi thd pelaksanaan upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko (EP.4) pada seluruh program, dan
dokumemtasikan secara lengkap seluruh bukti proses
evaluasi, serta buat laporannya.
Buat laporan kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan serta kegiatan upaya
meminimalisasi akibat risiiko, beserta bukti pelaksanaan
kegiatannya, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
buat SK tentang kewajiban penanggung jawab/pelaksana

UKM untuk memfasilitasi pemberdayaan masyarakat
(PDCA) berdasarkan prinsip2 pemberdayaan
(menumbuhkembangkan kemampuan, PSM, semangat
gotong royong ; melibatkan partisipasi masyarakat dalam P1
dan P2, ; menggalang kemitraan dengan berbagai pihak ;
petugas berfungsi sebagai katalisator; mengakomodir
kearifan lokal sesuai dengan sosbud dan mengarahkan pada
peningkatan status kesehatan masyarakat). Dokumentasikan
Buat rencana, KAK dan SOP sesuai ketentuan tentang

pemberdayaan masyarakat (langkah2 pemberdayaan
masyarakat : pengenalan masalah kesehatan ; penentuan
prioritas masalah kesehatan ; SMD ; MMD ;
pengorganisasian masyarakat ; pembentukan dan pembinaan
UKBM ; indikator pemberdayaan masyarakat).
Dokumentasikan secara lengkap dan buat laporannya.
buat SOP sesuai ketentuan tentang SMD dan MMD

(pengumpulan data perilaku dan non perilaku yang
menyebabkan masalah kesehatan, faktor penyebab masalah
kesehatan, PSM kesehatan, kebijakan publik berwawasan
kesehatan, data spesifik yang merupakan faktor risiko
terjadinya masalah kesehatan serta potensi lokal untuk
mengatasi masalah kesehatan ; pengolahan data hasil SMD ;
hasil SMD memberi gambaran masalah, penyebab masalah
dan faktor yang mempengaruhinya serta daftar potensi
setempat yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah),
dokumentasikan secara lengkap pelaksanaan SMD dan
MMD, dan buat laporannya.
Lakukan komunikasi dengan masyarakat sasaran melalui
media komunikasi yang telah ditetapkan melalui SK kepala
puskesmas tentang jenis2 media yang digunakan utk
berkomunikasi dengan masyarakat , dan laksanakan sesuai
SOP tentang langkah2 membuat/menggunakan media yang
sudah ditetapkan. Dokumentasikan secara lengkap, proses
pelaksanaan kegiatan, dan buat laporannya.
Buat RUK dan RPK dengan berbagai sumber pembiayaan

secara jelas (APBN/BOK, JKN, APBD, APB Desa, BLUD,
swasta dan sadaya masyarakat), dokumentasukan secara
lakukan monitoring atas dasar RPK kegiatan UKM oleh
penanggung jawab UKM (instrumen monitoring harus dibuat
sesuai dengan kegiatan UKM), dokumentasikan seluruh
proses pelaksanaan kegiatan monitoring, dan buat laporan
hasil monitoring
lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala

Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring,, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan penyesuaian, dan buat laporannya. .
buat SOP tentang perubahan rencana kegiatan sesuai dengan

proses penyesuaian rencana, dokumentasikan secara lengkap,
Dokumentasikan secara lengkap Keseluruhan proses dan
hasil monitoring, dan buat laporannya.
Dokumentasikan secara lengkap Keseluruhan proses dan

hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan, dan buat
laporannya.
Buat uraian tugas dari seluruh pelaksana UKM yang berIsi

uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan.
Dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya.
Laksanaan sosialisasi uraian tugas dari seluruh program
UKM kepada LP terkait, dokumentasikan secara lengkap
proses pelaksanaan sosialisasi, dan buat laporannya.
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh kepala
puskesmas kepada penanggung jawab UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan, dokumentasikan secara
lengkap proses pelaksanaan monitoring, dan buat laporannya.
Lakukan monitoring pelaksananan uraian tugas oleh

penanggung jawab UKM kepada pelaksana UKM dengan
menggunakan daftar tilik/catatan, dokumentasikan secara
lengkap proses pelaksanaan monitoring, dan buat laporannya.
Buat tindak lanjut terhadap hasil monitoring uraian tugas

penanggung jawab UKM oleh kepala puskesmas dan tindak
lanjuti bila terjadi penyimpangan. Dokumentasikan secara
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas

oleh pelaksana, Lakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas,
dokumentasikan secara lengkap proses pelaksanaan tindak
lanjut tersebut, dan buat laporannya. .
Lakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan

waktu, dokumentasikan secara lengkap proses pelaksanaan
kajian ulang, dan buat laporannya.
lakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian ulang ,

dokumentaasikan secara lengkap proses pelaksanaan revisi,
buat SK tentang revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian
ulang yang diusulkan oleh penanggung jawab UKM,
dokumentasikan SK tersebut .
lakukan identifikasi (orientasi kepada kegiatan/ sasaran)
pihak terkait baik LP/LS untuk berperan serta aktif dalam
pengelolaan UKM oleh penanggung jawab UKM dan kepala
puskesmas, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan identifikasi, dan buat laporannya.

peran masing2 lintas program terkait untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan UKM oleh penanggung jawab UKM
bersama lintas program terkait, dokumentasikan secara
lengkap proses pelaksanaan identifikasi, dan buat laporannya.

peran masing2 lintas sektor terkait untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan UKM oleh penanggung jawab UKM
bersama lintas sektor terkait, dokumentasikan secara lengkap
proses pelaksanaan identifikasi, dan buat laporannya.
Buat KAK yang memuat tentang peran LP/LS yang

mencakup seluruh program UKM, dokumentasi secara
lengkap, dan buat laporannyanya
Lakukan pertemuan (lokmin puskesmas, rakor kecamatan,

pertemuan di sektor terkait) dokumentasikan secara lengkap
proses pelaksanaan pertemuan, dan buat laporannya .
lakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program/lintas

sektor terkait oleh penanggung jawab UKM Puskesmas,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya
lakukan evaluasi oleh penanggung jawab UKM Puskesmas
terhadap pelaksanaan koordinasi LP dan LS dalam
pelaksanaan kegiatan, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan kegiatan koordinasi, dan buat laporannya.
Buat SK tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-prosedur

yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM sesuai tata naskah pembuatan
SK/dokumen. Dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Buat Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan, panduan,

dan SOP serta laksanaan pengendaliannya. Dokumentasian
secara lengkap, dan buat laporannya .
Buay SOP Pengendalian dokumen eksternal , Laksanakan

pengendalian sesuai SOP, dokumentasia secara lengkap
pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal, dan buat
laporannya. .
Lakukan penyimpanan dan pengendalian arsip rencana dan

penyelenggaraan UKM sesuai SOP dan buat catatan
penyimpanan dan pengendalian arsip tsb (sinkronkan dengan
admen)
lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur
monitoring kesesuaian melalui tugas baca, pertemuan2,
konsultasi
lakukan monitoring oleh penanggung jawab UKM sesuai
ketentuan yang berlaku, dokumentasikan secara lengkap
proses pelaksanaan monitoring, dan buat laporan hasilnya.
lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan evaluasi, dan buat laporannya.
Lakukan peningkatan pemahaman kebijakan dan prosedur

evaluasi kinerja kesesuaian melalui tugas baca, pertemuan2,
konsultasi
Lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja,
dokumentasikan secara lengkap proses pelaksanaan
pengkajian, dan buat laporannya.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas : MOJOSONGO
Kab./Kota : KABUPATEN BOYOLALI
Tanggal : 22 - 24 MARET 2018
Surveior : WILLY PURNAWARMAN, SKM, M.KES.
NO STANDAR/EP
1 6.1.1.2. Secara spesifik Belum ada SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
2 6.1.1.4. Upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku

dalam pelaksanaan kegiatan UKM belum sepenuhnya dipahami
oleh pelaksana dan penanggung jawab UKM yang tercermin
dari belum sinkronnya antara apa yang dijadikan dasar ( SK,
SOP, Pedoman, aturan, Kerangka Acuan ), dengan apa yang
direncanakan untuk pelaksanaan kegiatan, serta dengan apa yang
dilalaksanaan pada pelaksanaan kegiatan itu sendiri
3 6.1.1.5. Penyusunan Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut

sebagai bagian terintegrasi dari perencanaan mutu puskesmas
telah dibuat oleh penanggung jawab UKM, namun belum
sepenuhnya didukung dengan bukti xscara lengkap proses
pelaksanaan penyusunan rencana perbaikan kinerjanya.
4 6.1.1.6. Penanggung jawab UKM puskesmas telah memberi

peluang inovasi untuk perbaikan kinerja kepada pelaksana, LP
dan LS melalui berbagai pertemuan , namun belum sepenuhnya
didukung dengan dokumentasi proses pelaksanaan pertemuan .
5 6.1.2.1. Pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

yang perlu dilakukan telah dilaksanakan oleh penanggung jawab
UKM bersama pelaksana, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap khususnya
notulensi proses pelaksanaan pertemuan .
6 6.1.2.4. Belum seluruh pelaksana program melakukan Rencana

perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
7 6.1.2.5. Pelaksanaan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
telah dilaksanakan oleh penanggung jawab UKM bersama
dengan pelaksana UKM, namun belum mencakup seluruh
program UKM dan belum sepenuhnya didukung dengan bukti
8 6.1.3.1. Pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja

yang melibatkan lintas program dan lintas terkait telah
dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap khususnya notulensi proses
pelaksanaan pertemuan monev.
9 6.1.3.2. Beberapa saran inovatif dari lintas program dan lintas

sektor telah dituangkan dalam pertemuan lintas program dan
lintas sektor, namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap khususnya notulensi proses
pelaksanaan pertemuan .
10 6.1.3.3. Lintas program dan lintas sektor telah berperan aktif

dalam proses Penyusunan rencana perbaikan kinerja, namun
tidak sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian
secara legkap proses keterlibatan LP dan LS dalam penyusunan
rencana perbaikan kinerja.
11 6.1.3.4. Beberapa Lintas Program dan lintas Sektor terkait telah

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, namun tidak
sepenuhnya didukung dengan bukti pendokumentasian yang
memadai.
12 6.1.4.1. Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan sasaran telah
dilakukan, namun belum sepenuhnya didukung dengan bukti
pendokumentasian secara lengkap proses pelaksanaan kegiatan
survei antara lain Panduan dan instrumen survei, proses analisis
dan hasil survey serta tindak lanjutnya.
13 6.1.4.2. Pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM,

sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh masukan perbaikan
kinerja telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya didukung
dengan bukti pendokumentasian secara lengkap seperti
undangan, daftar hadir, dan bukti notulensi.
14 6.1.4.3. Ada keterlibatan Tokoh Masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan masyarakat sasaran dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM, namun belum sepenuhnya didukung dengan
bukti pendokumentasian secara lengkap dalam proses
perencanaan perbaikan kinerja seperti undangan, daftar hadir,
serta bukti notulensi pertemuan .
15 6.1.4.4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasian secara lengkap proses
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja .
16 6.1.5.3. Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program

dan lintas sektor telah dilaksanakan, namun belum sepenuhnya
didukung dengan bukti pendokumentasi secara lengkap proses
pelaksanaan sosialisasi perbaikan kinerja pada lintas program
dan lintas sektor terkait.
17 6.1.6.1. Ada bukti dokumen Rencana kaji banding pelaksanaan

UKM Puskesmas.
18 6.1.6.2. Ada bukti dokumen Instrumen kaji banding.
19 6.1.6.6. Evaluasi kegiatan kaji banding telah dilaksanakan oleh

penanggung jawab UKM puskesmas, namun tidak sepenuhnya
didukung dengan bukti hasil dan analisa evaluasi ( tidak
lengkap ).
20 6.1.6.7. Belum Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.
nerja dan MDGs. (SKM).

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang tertulis
secara spesifik mencantumkan dan berisikan / mencerminkan
upaya peningkatan kinerja dalam pegelolaan dan pelaksanaan
program UKM puskesmas.
lakukan peningkatan pemahaman Penanggung jawab UKM

Puskesmas dan Pelaksana UKM terhadap upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas antara lain melalui tugas baca, pertemuan, diskusi,
konsultasi .
Buat rencana perbaikan kinerja dan Tindak lanjut yang terintegrasi

dengan rencana mutu puskesmas oleh penanggung jawab UKM,
dokumentasikan secara lengkap dan buat laporannya.
Lakukan pertemuan pembahasan pelaksanaan kegiatan UKM dan

berikan peluang kepada pelaksana, LP dan LS terkait untuk
menyampaikan inovasi untuk perbaikan kinerja pengelolaan
UKM, dokumentasikan secara lengkap proses pelaksanaan
pertemuan. Dan buat laporannya
Lakukan pertemuan antara penanggung jawab UKM dengan

seluruh pelaksana UKM membahas kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan, laksanakan proses notulensi secara benar
dan lengkap, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
Lakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring dan penilaian pekerjaan oleh penanggung jawab UKM
dengan seluruh pelaksana UKM , dokumentasikan secara lengkap,
Lakukan perbaikan kinerja pada seluruh program UKM sesuai
dengan rencana kegiatan hasil monitoring dan penilaian kinerja,
dokumentasikan secara lengkap, dan buat laporannya .
Laksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan lintas program dan lintas terkait, dokumentasikan
secara lengkap proses pelaksanaan pertemuan, dan buat
laporannya .

melibatkan lintas program dan lintas terkait, dokumentasikan
secara lengkap proses pelaksanaan pertemuan, dan buat
laporannya.

melibatkan lintas program dan lintas terkait,
dokumentasikansecara lengkap proses pelaksanaan pertemuan, dan
buat laporannya .
Buat catatan/laporan tentang keterlibatan LP/LS dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja, dokumentasikan secra lengkap, dan
buat laporannya.
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja dengan menggunakan dan
mendasarkan pada panduan dan instrumen survei yang telah
dibuat, dokumentasikan secara lengkap proses pelaksanaan
kegiatan survei, dan buat laporannya .
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan kegiatan pertemuan, dan buat laporannya.
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk meencanakan
perbaikan kinerja, dokumentasikan secara lengkap proses
pelaksanaan kegiatan pertemuan, dan buat laporannya.
Libatkan tokoh masyarakat, LSM dan masyarakat sasaran dalam

pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja mulai dari SMD, MMD,
pelaksanaan hingga monev, dokumentasikan secara lengkap
seluruh proses pelaksanaan kegiatan , dan buat laporannya.
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait, dokumentasikan secara
lengkap seluruh proses pelaksanaan kegiatan sosialisasi, dan buat
laporannya
Buat rencana kaji banding berdasarkan kepentingan peningkatan

program dengan penekanan pada " mencari kiat-kiat keberhasilan
apa yang membuat puskesmas yang kita tuju untuk kaji banding,
Buat instrumen kaji banding dengan fokus pada penekanan "

mencari kiat-kiat keberhasilan apa" dari puskesmas yang kita tuju
untuk kaji banding sehingga program UKM nya dapat terlaksana
dengan baik, dokumentasikan secara lengkap, dan buat
laporannya.
lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan kajii banding pada setiap

program UKM yang melaksanakan kaji banding , dokumentasikan
seluruh proses pelaksanaan kegiatan evaluasi, dan buat
laporannya.
Lakukan evaluasi perbaikan kinerja pada setiap program setelah
dilakukan kaji banding, dokumentasikan secara lengkap seluruh
proses pelaksanaan kegiatan evaluasi , dan buat laporannya.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Mojosongo
Kab./Kota : Boyolali
Tanggal : 21 - 24 Maret 2018
Surveior : drg Enizar Noerdin
NO STANDAR/EP
1 7.1.1.1. Sk yannis direvisi , panduan pendaftaran
baru dibuat, SOP pendaftaran telah direvisi oleh
petugas perekam medis ( D3 ) dan perlu
penambahan SDM karena rajal 90 / hari dg SDM 2
( satu lagi Non perekam medis )dan dipahami oleh
petugas pendaftaran baru dg pengangkatan bulan
Jan ' 18 oleh pemda dan dikawal oleh PJ UKP
dan Ka PKM merangkap DPJP
2 7.1.1.2. Bagan alur pendaftaran telah direvisi oleh

petugas perekam medis dan perlu dipahami oleh
petugas pendaftaran lainnya dan dikawal oleh PJ
UKP dan Ka PKM yg saat ini merangkap DPJP
3 7.1.1.3. Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti

pelaksanaan monitoring kepatuhan thd prosedur
pendaftaran segera dilaksanakan oleh petugas
perekam medis dan petugas pendaftaran lainnya
dikawal oleh PJ UKP dan Ka PKM merangkap
DPJP
4 7.1.1.4. Bukti pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan ada dibuku register
petugas pendaftaran serta di t tangani pasien pada
kolom paham atau kolom tdk paham dg alasannya
DPJP
5 7.1.1.5. Panduan/prosedur survey pelanggan untuk

menilai kepuasan pelanggan telah direvisi oleh
petugas pendaftaran perekam medis, form survei
pasien telah direvisi dg bahasa yang mudah
dipahami pasien dan perlu disosialisasikan dg
nakes pelaksanan yannis dikawal oleh PJ UKP dan
Ka PKM merangkap DPJP
6 7.1.1.6. Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain pelanggan, rencana
tindak lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak
lanjutHasil survei segera dibuat per minggu /
perbulan utk dirapatkan dan diproses oleh petugas
perekam medis bersama petugas lainnya dan
disampaikan pada PJ UKP dan Ka PKM
7 merangkap DPJP
7.1.1.7 . SOP pendaftaran, SOP identifikasi pasien
telah direvisi yang mencakup untuk antri nomor
diutamakan / diprioritaskan pasien ibu hamil, ibu
bayi, difabel dan lanjut usia, RM dg nama pasien
harus 2 suku kata + tanggal lahir lengkap / cap
jempol bg yg tidak tahu tgl kelahiran + No RM
termasuk kode kelurahan / desa. Aksesbilitas kursi
roda dg ramp utk pasien difabel dan lanjut usia dan
DPJP
8 7.1.2.1. Media informasi di tempat pendaftaran,

perlu ditingkatkan media tsb utk memudahkan
membacanya dan fokus yg dimediakan dikawal
oleh PJ UKP dan Ka PKM merangkap DPJP
9 7.1.2.2. Evaluasi terhadap penyampaian informasi

di tempat pendaftaran sudah dilaksanakan dg
sampling, perlu disegerakan hasil evaluasi dibuat
perminggu, perbln dan pertahun dikawal oleh PJ
UKP dan Ka PKM merangkap DPJP
10 7.1.2.3. SPO penyampaian informasi pada

pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) telah direvisi , perlu
disosialisasikan hasil revisi tsb dan ketersediaan
informasi lain sudah ada dan telah dilengkapi dan
DPJP
11 7.1.2.4. Bukti Logbook (catatan) tanggapan

petugas ketika diminta informasi oleh pelanggan.
Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi pelanggan mendapat
tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas (menanya pelanggan),
yang telah tercatat di buku register petugas
pendaftaran perlu secara lengkap dan dikawal oleh
PJ UKP dan Ka PKM merangkap DPJP
12 7.1.2.5. Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan tersedia dalam papan pengumuman, brosur
dan adanya MOU dengan tempat rujukan yang
harus dilengkapi dikawal oleh DKK
13 7.1.2.6. MOU dengan tempat rujukan telah direvisi

DPJP
14 7.1.3.1. Informasi tentang hak dan kewajiban

pasien/keluarga telah direvisi dg cara dan bahasa
indonesia dan perlu bahasa ibu / bahasa ibu yang
mudah dipahami pasien / keluarga dikawal PJ
15 7.1.3.2. Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran tercatat pada buku register petugas
dan dikawal PJ UKP dan Ka PKM merangkap
DPJP
16 7.1.3.3. Bukti penyampaian informasi tentang hak

dan kewajiban masing - masing kepada pasien
dengan petugas tercatat pada buku register petugas
DPJP
17 7.1.3.4. Persyaratan kompetensi petugas saat ini

ada perekam medis, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi ok dan perlu pelatihan
bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak dan kewajiban
pasien dan terukur yang dikawal PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
18 7.1.3.5. Persyaratan kompetensi petugas ok , pola

ketenagaan ok , dan pelatihan yang diikuti sesuai
persyaratan kompetensi petugas ok, dikawal PJ
19 7.1.3.6. proses pendaftaran : keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi dalam proses pendaftaran,
ramah dan responsif yang dilakukan oleh audit
internal / auditor yannis dikawal PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
20 7.1.3.7. Kebijakan, panduan, SOP koordinasi

dalam pelayanan klinis telah direvisi ( SOP
koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP
rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) telah
direvisi ) dikawal PJ UKPdan Ka PKM
merangkap DPJP
21 7.1.3.8. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien
baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat) telah
dilengkapi bukti tsb dikawal oleh PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
22 7.1.4.1. SOP alur pelayanan pasien ada. Perlu

dilengkapi dan terukur dan mudah dipahami
petugas pendafaran dan pelanggan / pasien /
keluarga . Telah direvisi dan perlu disosialisasikan
DPJP
23 7.1.4.2. Bukti penyampaian informasi ttg tahapan

pelayanan klinis kepada pasien sudah diterapkan
dan perlu segera dipahami oleh petugas
pendaftaran yang lain. Dikawal PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
24 7.1.4.3. Brosur, papan pengumuman tentang jenis

dan jadwal pelayanan sudah direvisi . Dan dikawal
oleh PJ UKP utk sosialisasinya dan Ka PKM
merangkap DPJP
25 7.1.4.4. Perjanjian kerja sama dengan sarana
kesehatan untuk rujukan klinis sudah ada , telah
direvisi terinci layanan rujukan klinis, rujukan
diagnostik dan rujukan konsultatif. Bukti
pelaksanaan rujukan ada dan telah dilengkapi.
Dikawal PJ UKP dan Ka PKM merangkap DPJP
26 7.1.5.1. Hasil identifikasi hambatan bahasa,

budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
telah dilengkap. Yang dikawal PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
27 7.1.5.2. Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan
saat ini aman terkendali . Bukti jika ada kasus tsb
segera diupayakan tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan untuk dilengkapi .
Yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
28 7.1.5.3. Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan jika ada kasus. Dan dikawal
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
29 7.2.1.1. SOP pengkajian awal klinis (screening),

yang meliputi kajian medis, kajian keperawatan
dan kajian penunjang medis, misalnya kajian
dokter dan dokter gigi dan kajian keperawatan
( perawat, perawat gigi dan bidan serta gizi, kajian
sanitarian, kajian promkes ) serta kajian analis lab
dan kajian asisten apoteker. Dan perlu dikawal
30 7.2.1.2. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis belum terinci dan perlu dikawal
31 7.2.1.3. SOP pelayanan medis pada PPK dari 10
terbesar gadar dan 10 terbesar rajal telah
dilengkapi , SOP asuhan keperawatan ( perawat,
bidan, terapis gigi, analis lab, apoteker, gizi ,
sanitarian dan promkes ) telah dilengkapi dan
DPJP
32 7.2.1.4. Dalam kebijakan pelayanan klinis

tercantum keharusan praktisi klinis untuk tidak
melakukan pengulangan yang tidak perlu baik
dalam pemeriksaan pasien, pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi. Sehingga SOP
pengkajian mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak perlu yang dikawal oleh
PJ UKP dan Ka PKM merangkap DPJP
33 7.2.2.1. Kebijakan yang menetapkan informasi

yang harus ada pada rekam medis telah dilengkapi
(tim yannis menetapkan informasi apa saja yang
dicantumkan dalam rekam medis pasien ) sesuai
asesmen dr dan drg , untuk perawat, bidan, terapis
gigi, analis lab, apoteker, ahli gizi, ahli kesling,
ahli promkes telah dikawal oleh PJ UKP dan Ka
PKM merangkap DPJP
34 7.2.2.2. SOP kajian awal yang memuat informasi

apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian / SOP dan formulir kajian awal yang
memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian telah dilengkapi
prosesnya dan dikawal oleh PJ UKP dan Ka PKM
merangkap PKM
35 7.2.2.3. Kebijakan, panduan, SOP koordinasi dan

komunikasi tentang informasi kajian kepada
petugas/unit terkait telah dilengkapi , bukti
koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain
untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu , segera
diproses serta dilakukan simulasi dan dilengkapi
DUN yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
36 7.2.3.1. Pedoman / SOP Triase ada dan lengkap
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
37 7.2.3.2. Sertifikat kompetensi petugas dilayanan

gadar perlu ditingkatkan pelatihan penyegaran
kembali dan perlu dikawal oleh DPJP
merangkapKa PKM dan PJ UKP
38 7.2.3.3. Bukti prioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan ada dan peralatan segera dilengkapi
perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
39 7.2.3.4. SOP rujukan pasien emergensi (yang

memuat proses stabilisasi lengkap, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan sesuai arahan dr dan jarak ke
RS jadi perhatian dan dijelaskan) blanko rujukan
telah dilengkapi dan perlu implementasinya.
Dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
40 7.3.1.1. Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan,

dan kondisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis telah dilengkapi STR, SIP dan
SIK serta sertifikasinya termasuk RTL dan Tlnya
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
41 7.3.1.2. Dalam SK Ka Puskesmas tentang
kebijakan SOP penanganan kasus yang
membutuhkan penanganan secara tim antar profesi
ada (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care)yang diutamakan pada
kasus multi penyakit dan pelayanan klinis memuat
:” diperlukan pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar profesi”. dikawal
42 7.3.1.3. SOP pendelegasian wewenang klinis antar

dr segera diterapkan, antar drg , antar perawat
segera dilengkapi kompetensinya , antar bidan
segera dilengkapi kompetensinya, antar terapis gigi
segera dilengkapi, antar analis lab segera
dilengkapi , Apoteker segera dilengkapi ,
( termasuk ahli gizi + ahli kesling + ahli promkes
segera dilengkapi dan buat paparan utk pelimpahan
kepada perawat / bidan dll yg dirapatkan dg ka
PKM dan PJ UKP ) dan dalam format
Pendegelasian wewenang klinis tercantum
Pemberi wewenang - penerima wewenang dan
diketahui Ka PKM yang perlu dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP
43 7.3.1.4. Persyaratan pelatihan yang harus diikuti

oleh petugas, jika tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi syarat kompetensi
dari pola ketenagaan yang telah dibuat pada
rencana tindak lanjut dan tindak lanjut yang dapat
dilaksanakan dalam bentuk Pelatihan diluar
maupun dalam gedung melibatkan OP terkait
diwilayahnya , bukti mengikuti pelatihan segera
dilengkapi :sertifikat yang ada harus ter up date 3
thn berjalan , kerangka acuan pelatihan segera
dibuat. Dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
44 7.3.2.1. Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas
telah dilengkapi, Daftar inventaris peralatan klinis
di Puskesmas ada dan dilengkapi peralatan sesuai
yannis pada 10 PPK gadar dan 10 PPK rajal serta
Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen
eksternal: Standar peralatan klinis di Puskesmas,
Bukti evaluasi kelengkapan peralatan mengacu
pada PMK No 75 tahun 2014 ttg Puskesmas dan
PPK dr dan drg yang dikawal oleh DPJP
45 7.3.2.2. SOP pemeliharaan peralatan telah direvisi,

SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
telah direvisi , jadwal pemeliharaan alat SOP
pemeliharaan peralatan ada setelah direvisi , yang
UKP
46 7.3.2.3. SOP pemeliharaan sarana (gedung) telah

direvisi, jadwal pelaksanaan telah direvisi , SOP
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan telah
direvisi.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan peralatan telah
direvisi, dan kebijakan menjamin keamanan
peralatan yang digunakan termasuk tidak boleh
menggunakan ulang (reuse) peralatan yang
disposable telah direvisi, dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP .
47 7.4.1.1. Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan rencana layanan
telah direvisi. SOP penyusunan rencana layanan
medis telah direvisi . SOP penyusunan rencana
layanan terpadu diperlukan penanganan secara
tim telah direvisi. Dan dikawal oleh DPJP
48 7.4.1.2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu baru tahu setelah direvisi dan
perlu diterapkan dan dikawal oleh DPJP
49 7.4.1.3. Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan segera
dilaksanakan dan segera diterapkan pada kasus 2
di RM dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP ( Kebijakan, panduan, dan SOP audit
klinis telah direvisi )
50 7.4.1.4. Hasil evaluasi segera ada. Bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi segera ada dikawal
51 7.4.1.5. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut segera dilaksanakan , dikawal oleh DPJP
52 7.4.2.1. Bukti keterlibatan pasien didalam

penyusunan rencana pelayanan ada, saat ini dr,
drg, perawat, bidan, terapis gigi segera nakes lain
harus ada dg dipelajarinya PMK masing2 yg
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM .
Terapkan lampiran PMK dari masing2 pemberi
yannis yg telah dibuat dg profesi terkait bersama
Kem Kes dan dilampirkan dalam RM. Dan perlu
UKP
53 7.4.2.2. Bukti rencana layanan disusun untuk

setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai saat ini hanya SOAP dr, SOAP drg , SOAP
perawat/ bidan / terapis gigi dan masih sederhana
segera dilengkapi sesuai standar sebelumnya dan
PJ UKP
54 7.4.2.3. Bukti penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien segera terinci utk fokus dg pasien gadar,
dan rajal, dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP. Segera diproses dikawal ( Form
kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dlm rekam medis pasien
segera dibuat berdasarkan kasus 2 di RM )
55 7.4.2.4. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan untuk saat ini
belum dapat diterapkan dan kedepannya dapat
diterapkan dg dr >2 dan drg 2 (informed choice
segera dibuat ) segera dilengkapi yang tercantum
pada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan dimungkinkan
untuk kedepannya dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
56 7.4.3.1. SOP layanan terpadu, perlu pelayanan

dengan pendekatan tim telah dibuat. Bukti Kajian
(SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap
kondisi pasien telah dibuat lengkap dan terinci.
Dikawal oleh DPJP merangkap ka PKM dan PJ
UKP
57 7.4.3.2. Bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing

anggota tim terhadap kondisi pasien telah dibuat
dan dilaksanakan yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP.( lihat
pentahapan waktu yang direncanakan dan dibahas
dg tim tsb ) dengan memperhatikan kesesuaian
respon time yang terukur .
58 7.4.3.3. Bukti pelaksanaan rencana layanan yang

didokumentasikan sesuai pelaksanaannya
berdasarkan pertimbangan efisiensi pemanfatan
SDM yannis dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
59 7.4.3.4. Bukti dalam SOAP ada asesmen risiko

klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan. Dan
UKP
60 7.4.3.5. Bukti pemberian informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan telah terapkan
sesuai lampiran PMK No 74 thn 2016 ttg Standar
yan kefarmasian di PKM pada lampiran asuhan
pengobatan pasien yg dikelolah oleh Asisten
Apoteker dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
61 7.4.3.6. Bukti pendokumentasian rencana layanan

dalam rekam medis ada dan dibuku register
petugas kefarmasian sudah dibuatnya
62 7.4.3.7 Bukti dilakukan pendidikan / penyuluhan

pasien dan dituliskan dalam rekam medis sudah
ada. Dan tidak dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
63 7.4.4.1. Bukti pelaksanaan informed consent dalam

RM pasien dan perlu dilengkapi secara detail dan
dipahami penerima yannis dan dikawal oleh DPJP
64 7.4.4.2. Form informed consent harus ada dan

terdiri dari Daftar tindakan yang memerlukan
informed consent ada , dan formulir informed
consent yang akan diisi ada dan dikawal oleh
65 7.4.4.3. Kebijakan, panduan dan SOP informed
consent sudah direvisi, utk dapat diterapkan dan
UKP
66 7.4.4.4. Dokumen bukti pelaksanaan informed

consent pada rekam medis ada yg telah direvisi
UKP
67 7.4.4.5. SOP evaluasi informed consent telah
direvisi, hasil evaluasi belum lengkap, karena RTL
dan tindak lanjut segera diproses dan perlu dikawal
68 7.5.1.1. Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan

(dalam panduan rujukan disebutkan kriteria
rujukan) telah direvisi yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM PJ UKP . Saat ini sudah
dilengkapi hasil revisi dan perlu sosialisasi kepada
nakes pemberi yannis.
69 7.5.1.2. Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan

kebutuhan pasien telah dilengkap, lihat juga
kelengkapan resume klinis pasien pada saat
rujukan ada oleh perawat atas arahan DPJP
merangkap ka PKM (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam medis tertutup maupun
terbuka ada ) dan daftar RS Rujukan ada dan PKM
Ranap ada, RS ( daerah dan swasta ) ada. Saat ini
jarak tempuh dari PKM ke PKM Ranap segera
tertera dan RS rujukan ada dg infra struktur
cukup memadai. Perlu dikawal oleh DPJP
70 7.5.1.3. SOP persiapan pasien/keluarga untuk

rujukan telah disempurnakan dan dikawal oleh
71 7.5.1.4. Bukti komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan telah
direvisi. Hasil revisi pada blanko rujukan ada
proses nama pelaksana menelpon yang dikontak
pada jam berapa dan diterima oleh siapa di jam
berapa dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
72 7.5.2.1. Bukti penyampaian informasi tentang

rujukan pada pasien/keluarga ada dan telah direvisi
( dg bahasa indonesia / bahasa ibu ) dan dikawal
73 7.5.2.2. SOP rujukan yang di dalamnya memuat
informasi apa saja yang harus disampaikan telah
direvisi. Dalam catatan pada rekam medis
mencakup informasi tentang alasan rujukan telah
dilengkapi, tujuan rujukan jelas tujuannya, dan
kapan rujukan dilakukan penjelasan telah
dilakukan krn berisiko, saat ini sudah diterapkan
dg rincian lengkap dan dikawal oleh DPJP
74 7.5.2.3. Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas

kesehatan rujukan ada dan telah disempurnakan
secara terinci dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP dan diketahui DKK
kelengkapan lampiran PKS tsb.
75 7.5.3.1. Bukti adanya Resume klinis pasien yang

dirujuk dalam RM ada lengkap oleh dr dan perlu
UKP
76 7.5.3.2. Resume klinis pasien yang dirujuk: dg isi

resume memuat kondisi pasien ada oleh dr atas
masukan dari perawat / bidan terlatih dan
diterapkan juga dg kemampuan perawat / bidan yg
belum terlatih dan perlu dikawal oleh DPJP
77 7.5.3.3. Resume klinis pasien yang dirujuk:

memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
saat ini oleh dr atas masukan perawat / bidan,
Asisten apoteker terlatih dan dikawal oleh DPJP
78 7.5.3.4. Resume klinis pasien yang dirujuk:

memuat kebutuhan tindak lanjut ada utk
dikembalikan ke PKM sebagai asuhan pasien
lanjutan diwilayah tinggal pasien . Dapat dicek
RM pasien dirujuk dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
79 7.5.4.1. Kebijakan/panduan rujukan ada ketentuan
untuk melakukan monitoring kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk . Bukti monitoring kondisi
pasien selama rujukan yang dilaksana nakes
pemberi yannis tercatat dalam RM dan perlu
disimpan dalam RM pasien tsb sehingga perlu
dibuat rangkap 2 serta dikawal oleh DPJP
80 7.5.4.2. Dalam kebijakan/panduan rujukan ada

persyaratan kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan. Persyaratan
kompetensi petugas yang melakukan monitoring
dan bukti pelaksanaannya ada dan perlu dilakukan
penyegaran lagi dan perlu dikawal oleh DPJP
81 7.6.1.1. Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP

klinis ada, Pedoman pelayanan klinis dan/atau
SOP pelayanan klinis ada telah lengkap krn
mengacu pada 10 PPK Gadar dan 10 PPK Rajal
dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
82 7.6.1.2. Bukti penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan prosedur
yang berlaku o;eh dr , drg , perawat / bidan ,
terapis gigi , analis lab, AA, ahli gizi, sanitarian
dan promkes dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
83 7.6.1.3. SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan pelayanan kegiatan UKP sesuai EP 2.
Bukti pelaksanaan monitoring belum dilaksanakan
secara lengkap dan perlu dikawal oleh DPJP
84 7.6.1.4. Hasil monitoring segera dilengkapi krn

UKP
85 7.6.1.5. Dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut segera dilengkapi dan perlu dikawal oleh
86 7.6.1.6. Bukti pendokumentasian dilihat pada saat

telusur rekam medis belum optimal dan belum
lengkap perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
87 7.6.1.7. Bukti pendokumentasian ada belum

lengkap, yang dilihat pada saat telusur rekam
medis belum disempurnakan perlu dikawal oleh
88 7.6.1.8. Bukti pelaksanaan informed consent ada

PJ UKP
89 7.6.2.1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani ada 10 kasus terbesar
segera dilengkapi dan perlu utk dapat dioptimalkan
oleh nakes pemberi yannis dan dikawal oleh DPJP
90 7.6.2.2. Kebijakan yannis memuat kebijakan
tentang penanganan pasien gawat darurat telah
direvisi dan SOP penanganan pasien gawat darurat
telah direvisi yang dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP segera disosialisasikan pada
nakes pemberi yannis
91 7.6.2.3. Kebijakan pelayanan klinis memuat

kebijakan tentang penanganan pasien berisiko
tinggi ada setelah direvisi dan ada SOP
penanganan pasien berisiko tinggi yang telah
direvisi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
92 7.6.2.4. MOU kerjasama dg fas yan kes pemberi

yan lebih tinggi ada walaupun puskesmas dg rajal
dan tidak ada ranap, sedangkan gadar ( terletak
pada jalan raya solo - boyolali dg kendaraan roda 2
cukup banyak berproses ) dg konsewensinya
gadar harus disiapkan 24 jam 7 hari perlu dikawal
93 7.6.2.5. Kebijakan telah direvisi, panduan telah

direvisi , dan SOP kewaspadaan universal thd
infeksi telah direvisi dan penanganan pasien
berisiko tinggi ada setelah direvisi dan perlu
UKP dan perlu disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis
94 7.6.3.1. SK Kepala Puskesmas penggunaan dan

pemberian obat dan / atau cairan intravena telah
direvisi , SOP penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena telah direvisi
( Kebijakan, panduan, dan SOP pemberian
obat/cairan intravena telah direvisi ) yang dikawal
95 7.6.3.2. Rekam medis pasien : pencatatan
pemberian obat/cairan intravena perlu diketahui dr
merangkap Ka PKM secara lengkap dan terukur
prosesnya dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
96 7.6.4.1. Daftar indikator klinis yang digunakan

untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
segera dilengkapi ( SK ttg indikator untuk
monitoring dan evaluasi pelayanan klinis belum
ada ). (dapat disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1) segera dilengkapi dan dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP
97 7.6.4.2. Belum dilaksanakan monitoring dan

evaluasi terhadap yannis dg menggunakan
indikator yg ditetapkan yang perlu dikawal oleh
98 7.6.4.3. Data hasil monitoring dan evaluasi belum

ada dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
99 7.6.4.4. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

segera diproses dan harus lengkap dikawal oleh
100 7.6.4.5. Data tindak lanjut segera diproses dan

dilengkapi dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
101 7.6.5.1. Kebijakan, panduan dan SOP identifikasi

keluhan pasien dan penanganan keluhan (lihat
1.2.6. EP 1). SK Identifikasi dan penanganan
keluhan telah direvisi, Panduan dan SOP
Identifikasi dan penanganan keluhan telah direvisi
PJ UKP
102 7.6.5.2. Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan (lihat
1.2.6. EP 2) telah direvisi dan dikawal oleh DPJP
103 7.6.5.3. Bukti tindak lanjut terhadap kelihan (lihat

1.2.6. EP 3) yaitu Hasil identifikasi keluhan belum
optimal ditindak lanjuti , analisis dan tindak lanjut
masih sederhana kurang terukur dan perlu dikawal
104 7.6.5.4. Dokumentasi hasil identifikasi ada belum

lengkap terinci , analisis ada masih sederhana , dan
tindak lanjut keluhan ada belum optimal terukur
( Bukti didokumentasi dan tindak lanjut thd
keluhan pelanggan segera lengkap terinci ) dan
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm dan PJ
UKP
105 7.6.6.1. SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan

penulisan lengkap dalam rekam medis telah
direvisi : semua pemeriksaan penunjang diagnostik
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
diingatkan . ( SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada
dokter yang bersangkutan telah direvisi ) . Segera
dilengkapi dan segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis, dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
106 7.6.6.2. SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis telah direvisi, pedoman pelayanan klinis juga
memuat kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam pelayanan telah direvisi .
SOP-SOP layanan klinis yang berisi alur
pelayanan klinis telah direvisi, pemeriksaan
penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang
menjamin kesinambungan layanan telah
dilengkapi dan perlu dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP .
107 7.6.6.3. Bukti keterpadukan dengan baik telah

direvisi, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan penerapannya pada RM. Telah
dilengkapi dan segera disosialisasikan , dikawal
108 7.6.7.1. Kebijakan, panduan, SOP penolakan/tidak

melanjutkan pengobatan tertuang dalam SK
Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan telah
direvisi . SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan telah
direvisi. Dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
109 7.6.7.2. Pasien dan keluarganya paham tentang

konsekuensi dari keputusan mereka yang
disampaikan telah dilengkapi dan dikawal oleh
110 7.6.7.3. Bukti petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut. Yang disampaikan oleh DPJP
111 7.6.7.4. Bukti petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Yang disampaikan oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
112 7.7.1.1. SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi

lokal yang dapat dilakukan di Puskesmas telah
direvisi. Perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
113 7.7.1.2. SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi/anestesi lokal ada yaitu dr dan drg . Saat ini
UKP
114 7.7.1.3. Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
lokal dan sedasi di Puskesmas telah direvisi ( SK
tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan sedasi telah direvisi ) yang dikawal
115 7.7.1.4. Bukti pelaksanaan monitoring status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
dan sedasi telah dilengkapi dan dikawal oleh
116 7.7.1.5. Bukti anestesi lokal dan sedasi segera

ditulis dalam RM dilengkapi , teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
saat ini segera dilengkapi yang dikerjakan oleh dr
/ drg dan dipahami pelaksana yannis
( perawat, perawat gigi & bidan terlatih
) sesuai tupoksinya dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
117 7.7.2.1. Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah) segera
dilengkapi oleh dr / drg dan dikawal oleh DPJP
118 7.7.2.2. Bukti SOAP pembedahan minor dan
rencana asuhan pembedahaan perlu dilengkapi
ditulis oleh dr / drg dan dikawal oleh DPJP
119 7.7.2.3. Bukti penyampaian informasi/edukasi

pada pasien/keluarga sebelum pembedahan segera
dilengkapi dan ditulis pada RM oleh dr / drg dan
UKP
120 7.7.2.4. SOP informed consent telah diterapkan

dan form pengisian telah disetujui pasien , saksi
dan dr / drg dalam IC tsb dan dikawal oleh DPJP
121 7.7.2.5. SOP - SOP tindakan pembedahan telah

direvisi, dan prosesnya segera dicatat dalam rekam
medis sesuai ditulis oleh dr / drg dikawal oleh
122 7.7.2.6. Bukti pencatatan laporan operasi dalam

rekam medis segera dilengkapi diisi dr / drg dan
UKP
123 7.7.2.7. Bukti pelaksanaan monitoring status

fisiologi pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan yang dilaksanakan oleh dr / drg dan
perawat, perawat gigi / bidan terlatih harus tercatat
dalam RM dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
124 7.8.1.1. Kebijakan, pedoman / panduan pelayanan

klinis memuat kewajiban praktisi klinis untuk
melakukan penyuluhan dan pendidikan pasien
ada.Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan
pada pasien ada dan dikawal oleh DPJP
125 7.8.1.2. Pedoman / Panduan penyuluhan pada
pasien telah dilengkapi dan biasakan rapat dg
nakes pemberi yannis dan dikawal oleh DPJP
126 7.8.1.3. Methoda penyuluhan pada pasien tsb ada.

Media penyuluhan telah dilengkapi dan dikawal
127 7.8.1.4. Hasil evaluasi terhadap efektivitas

penyampaian informasi/edukasi pada pasien saat
ini belum lengkap sesuai respon time karena
masih bingung mengolahnya dan perlu dikawal
128 7.9.1.1. SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

pemberian makanan dg konseling gizi rajal serta
gadar telah direvisi oleh ahli gizi dan dikawal oleh
129 7.9.1.2. SOP penyediaan makanan pada pasien

rajal dan gadar ada. Bukti pemesanan dan
pencatatan dilakukan sesuai prosedur telah
dilengkapi sesuai kasus rajal dan gadar sesuai
konseling yang dilakukan. ( SOP penyediaan
makanan pada pasien telah dilengkapi ) oleh ahli
gizi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM PJ
UKP
130 7.9.1.3. Bukti catatan asesmen status gizi pasien
pada rekam medis (ADIME). Bukti pelaksanaan
SOAP gizi oleh ahli gizi telah dilengkapi dan
PJ UKP
131 7.9.1.4. Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini
dianggap TDD. Jika ada variasi, maka harus ada
dokumen tentang informasi adanya variasi menu
pilihan (informed choice) saat ini belum
dilaksanakan , dan bukti pelaksanaannya tidak
ada . Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi perlu dikawal oleh DPJP
merangkap PJ UKP .
132 7.9.1.5. Bukti pemberian edukasi tentang

pembatasan diit pasien untuk pasien yang
memerlukan pembatasan diit telah dilengkapi dan
terukur, pada rajal dan gadar peran keluarga
menyediakan makanan ada dan dikawal oleh DPJP
133 7.9.2.1. SOP penyiapan makanan dan distribusi

makanan mencerminkan upaya mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi dan pembusukan sesuai
penerapan prosedur dirajal dan gadar dan telah
PKM dan PJ UKP
134 7.9.2.2. Bukti makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan sesuai penerapannya dirumah
UKP
135 7.9.2.3. Jadual pelaksanaan menu makanan sudah
ada terinci, catatan pelaksanaan kegiatan makanan
dirumah sesuai dilaksanakan dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP .
136 7.9.3.1. Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien
dengan risiko nutrisi dan pelaksanaannya segera
PKM dan PJ UKP
137 7.9.3.2. SOP asuhan gizi ada, Catatan pada rekam

medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi
yang menangani dalam perencanaan telah optimal
dilaksanakan, baik pada pemberian, utk monitoring
pemberian asuhan gizi dilaksanakan, misal pada
kasus DM atau hipertensi perlu segera dilengkapi )
sesuai SOP asuhan gizi yang telah direvisi dan jika
perlu home care dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
138 7.9.3.3. Bukti catatan dalam rekam medis yang

menunjukkan dilakukannya monitoring belum
lengkap dilaksanakan oleh pelaksana asuhan gizi
dan perlu home care dan perlu dikawal oleh DPJP
139 7.9.3.4. Pencatatan respons pasien terhadap asuhan

gizi dalam rekam medis segera dilengkapi dan
perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
140 7.10.1.1. SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut

pasien telah direvisi dan dikawal oleh DPJP
141 7.10.1.2. Kebijakan pelayanan klinis juga memuat

siapa yang berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP) baru dibuat. Dalam
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien telah direvisi yaitu DPJP
( Kebijakan pelayanan klinis juga memuat siapa
yang berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien telah direvisi yaitu DPJP )
dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
142 7.10.1.3. Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien ada.
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut telah
direvisi ( Kebijakan pelayanan klinis yang memuat
kriteria pemulangan dan/tindak lanjut pasien telah
direvisi) dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
143 7.10.1.4. SOP tindak lanjut terhadap umpan balik

dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
ada. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
ada contohnya telah dilengkapi , SOP tindak lanjut
terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik telah direvisi ( SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik telah
direvisi) perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
144 7.10.1.5. SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan , sudah ada dan lengkap dikawal oleh
145 7.10.2.1. Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan ketika pemulangan pasien atau
ketika pasien dirujuk ke faskes yang lain sudah ada
PJ UKP
146 7.10.2.2. Dalam catatan rekam medis tertulis bukti

pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang
diberikan ada yang dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
147 7.10.2.3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga
pasien belum ada (misalnya evaluasi ini dilakukan
melalui audit rekam medis belum ada ) atau SOP
pemulangan pasien/rujukan yang didalamnya
memuat penyampaian informasi tindak lanjut pada
saat pemulangan atau rujukan saat ini perlu segera
PKM dan PJ UKP
148 7.10.3.1. SOP tranportasi rujukan ( Kebijakan /

panduan / SOP rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan ) lengkap dan dikawal oleh
149 7.10.3.2. Bukti penyampain informasi tentang

pilihan tempat rujukan (informed choice) telah ada
dan sudah diterapkan dikawal oleh DPJP
150 7.10.3.3. SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk telah diterapkan dan dikawal
151 7.10.3.4. Bukti pelaksanaan informed consent

rujukan sudah diterapkan dalam RM dikawal oleh
ng Berorientasi Pasien (LKPP).

Segera disosialisasikan revisi SK , panduan dan SOP
pendaftaran yg dikawal oleh PJ UKP dan nakes pemberi
yannis dilengkapi Daftar hadir , undangan dg daftar
sesuai PJ pelaksanaan yannis yi : PJ masing2 rg
pelayanan gadar dan rajal dan notulen bila perlu dg
gambar ( dibuat sistimatis dan tindak lanjutnya harus
terukur dan berkesinambungan ) / DUN = Daftar Hadir
Undangan Notulen serta dihadiri Ka PKM .
Segera disosialisasikan bersama petugas pendaftaran

lainnya dikawal oleh PJ UKP dan nakes pelaksana
pemberi yannis dan dilengkapi DUN dihadiri Ka PKM
Lengkapi dg dokumen petugas perekam medis dan

petugas pendaftaran lain utk melaksanakannya dan
dikawal oleh PJ UKP dan Ka PKM merangkap DPJP .
Ada dalam buku register petugas pendaftaran dan perlu

di catat pada RM pasien dan bukti foto sosialisasinya.
( satu persatu dan kelompok ). Dan per bulan
dimonitoring serta dilakukan evaluasi terus menerus
untuk mendapatkan kepuasan pelanggan sampai
tercapai sesuai target yang telah ditetapkan
Perlu disosialisasikan panduan / prosedur tsb beserta

form survei pasien yg telah direvisi dg nara sumber / NS
petugas pendaftaran dikawal oleh PJ UKP dipahami oleh
petugas pendaftaran lainnya dan dilakukan perekapan
perhari - perminggu - perbulan dan dibahas internal
petugas pendaftaran dan dilengkapi DUN dan
dilaporkan kepada PJ UKP dihadiri Ka PKM
Segera disempurnakan hasil survei pelanggan tidak
puas dan tindak lanjutnya dan terdokumentasikan
secara lengkap beserta DUN dihadiri Ka PKM
SOP segera disosialisasikan dan dikawal oleh PJ UKP dan

dihadiri petugas pendaftaran lainnya dan nakes
pelaksana pemberian yannis dan dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Perlu disempurnakan media informasi oleh petugas

pendaftaran dan disosialisasikan yg dikawal oleh PJ UKP
beserta nakes pelaksana pemberi yannis dan dilengkapi
DUN dihadiri Ka PKM
Perlu dirapatkan hasil evaluasi tsb dikawal oleh PJ UKP

dan dipaparkan oleh petugas pendaftaran perekam
medis beserta petugas pendaftaran lainnya dan nakes
pelaksana pemberi yannis dan dilengkapi DUN dihadiri
Ka PKM
Revisi SOP segera disosialisasikan yang dikawal oleh PJ

UKP yang dihadiri petugas lainnya beserta nakes
pelaksana pemberi yannis dan dilengakapi DUN dihadiri
Ka PKM
Tingkatkan kelengkapan pencatatan tanggapan

pelanggan dg tulisan yang jelas. Nama pemberi
penjelasan ,tgl dan ttd / paraf dan nama pasien
penerima penjelasan , tgl dan ttd / paraf. Dan lengkap
pada Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika
diminta informasi oleh pelanggan. Hasil evaluasi
terhadap tanggapan petugas atas permintaan informasi
segera dilaksanakan oleh petugas pendaftaran perekam
medis
Tingkatkan kesempurnaan informasi fasilitas rujukan
antara lain : jelas layanan di RS tsb, jarak tempuh dan
cepat dipahami pelanggan. Pada MOU terinci daftar
kelas RS, layanan yg tersedia, jarak tempuh dan proses
asuransi dan Mengetahui Kepala DKK .
Segera disosialisasikan oleh petugas pendaftaran

perekam medis yang dikawal oleh PJ UKP dan dihadir
petugas lainnya , nakes pelaksana pemberi yannis dan
dilengkapi DUN dihadiri Ka PKM
Segera dirapatkan sosialisasi hak dan kewajiban oleh

petugas pendaftaran perekam medis dikawal oleh PJ
UKP dihadiri petugas lainnya, nakes pelaksana pemberi
yannis dan dilengkapi dg DUN dihadiri Ka PKM
Tingkatkan kelengkapan pencatatan hak dan kewajiban

dg tulisan yang jelas. Nama pemberi penjelasan ,tgl dan
paraf / ttd dan termasuk penerima penjelasan dikawal
oleh PJ UKP ( bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg hak dan kewajiban pasien )
segera dilengkapi
Tingkatkan upaya pemahaman kedua belah pihak pada

hak dan kewajiban dan catat upaya yang perlu
ditingkatkan dan disampaikan pada DPJP saat ini Ka
PKM dan PJ UKP
Pola ketenagaan ok dikawal oleh PJ UKP dan dihadiri Ka

PKM merangkap DPJP dan bukti pelatihan/sosialisasi ttg
hak dan kewajiban pasien yang harus diikuti dilakukan
in house training di PKM dilengkapi DUN
Lakukan sosialisasi pada petugas pendaftaran lain,

petugas pemberi yannis dan dikawal oleh PJ UKP dan
Segera dilakukan peningkatan simulasi proses
pendaftaran: keramahan, sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran dikawal PJ UKP dan nakes
pelaksanan pemberi Yannis hadir dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Perlu disosialisasikan revisi Kebijakan , panduan dan

SOP tsb yg dikawal oleh PJ UKP dan dihadiri petugas
lainnya, nakes pelaksana pemberi yannis dan dilengkapi
dg DUN / bukti pelaksanaan koordinasi dihadiri Ka PKM
Budayakan kelengkapan bukti dan tingkatkan sosialisasi

hak dan kewajiban pasien / keluarga serta karyawan dan
lengkapi dg DUN. Dikawal oleh PJ UKP dan Ka PKM
Revisi SOP segera disosialisasikan ke petugas

pendaftaran lainnya dan nakes pemberi pelaksana
yannis dan dilengkapi DUN dan dikawal PJ UKP . Hasil
evaluasi pemahaman petugas tentang alur pelayanan
segera direalisasikan dihadiri Ka PKM
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan pelayanan

klinis kepada pasien. Dikerjakan oleh petugas
pendaftran perekam medis dan petugas pendaftaran
lainnya, tercatat pada logbook masing2 dan buku
register dan dilakukan evaluasi pemahaman pasien /
keluarga / pelanggan terhadap tahapan yannis. Dikawal
PJ UKP dan dilengkapi DUN dan dihadiri Ka PKM
Segera disosialisasikan dan dilengkapi dengan nama dr

yang memberi pelayanan gadar dan rajal . ( Brosur,
papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan dilengkapi serta disosialisasikan ) dikawal PJ
UKP dan dilengkapi DUN serta dihadiri Ka PKM
Telah disempurnakan dan perlu disosialisasikan pada
nakes pelaksana pemberi yannis dikawal PJ UKP serta
Segera ditindak lanjuti dalam rapat oleh PJ UKP dan

nakes pemberi pelaksana yannis dan dihadiri Ka PKM
memutuskan kebijakan...... ( bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain ) dalam
rapat . Kemudian disosialisasikan ke staf PKM dan
Segera dibudayakan proses tsb untuk mengantisipasi

jika ada kasus yg dikawal oleh PJ UKP dan dilengkapi
DUN dihadiri Ka PKM
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi

jika ada pasien dengan hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
Segera dilaksanakan dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP dan disosialisasikan pada nakes pemberi
yannis serta dihadir Ka PKM dilengkapi DUN
Hasil revisi segera disosialisasikan oleh PJ UKP dan nakes

pemberi yannis dan dilengkapi DUN dihadiri Ka PKM
Segera dirapatkan oleh PJ UKP dan nakes pemberi

yannis dan dilengkapi DUN diketahui Ka PKM .
Kelengkapan SOP yanmedis ( 10 terbesar gadar dan 10
terbesar rajal ) ada dan SOP Keperawatan telah
dilengkapi mengacu PPK dr dan drg dan segera
disosialisasikan oleh PJ UKP pada nakes pemberi yannis
dan dilengkapi DUN dihadiri Ka PKM
Segera disosialisasikan Kebijakan tsb oleh DPJP

merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan pada nakes pemberi
yannis dan dilengkapi DUN.
Segera disosialisasikan oleh PJ UKP dan dihadiri oleh

nakes pemberi yannis dilengkapi DUN ( Segera
dilengkapi kelengkapkan bukti pelaksanaan pertemuan
dan kesepakatan isi rekam medis ) dihadiri Ka PKM
Hasil revisi SOP segera disosialisasikan oleh PJ UKP dan

dihadiri oleh nakes pemberi yannis dilengkapi DUN
beserta Ka PKM
Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat

dalam rekam medis. Segera diproses dikawal DPJP
merangkapKa PKM dan PJ UKP serta disosialisasikan
pada pemberi yannis dilengkapi DUN
Perlu segera dilengkapi oleh DPJP merangkap Ka PKM
pada penerapannya dan disosialisasikan dan dipahami
oleh nakes pemberi yannis dilengkapi DUN . Perlu
standar rg tindakan gadar yg mengacu pada PMK NO 75
thn 2014 ttg Puskesmas untuk kedepannya kasus gadar
kemungkinan tinggi karena KLL antar solo boyolali yg
cukup padat terutama kendaraan motos roda 2 perlu
dikawal oleh Ka PKM dan PJ UKP dan DKK.
Segera dilengkapi KA pelatihan gadar tsb dikawal DPJP

merangkap PKM , melibatkan DKK dan OP terkait
diwilayah dan disetujui Ka PKM . Setelah pelatihan utk
dilakukan house training tsb jika ada nakes pemberi
yannis belum dilatih dan diketahui oleh PJ UKP. Segera
dilakukan dg bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi petugas yang melayanai di gawat
darurat.
Segera diproses dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM

yannis, dilengkapi DUN . Segera bersurat pada Ka DKK
utk pemenuhan sarpra gadar termasuk asesoris
ambulannya utk kasus rujuk ke RS.
Perlu segera diproses bersama PJ UKP dan Ka PKM

merangkap DPJP dan melibatkan DKK .
Bukti kelengkapan STR, SIP, SIK dan sertifikasi yg masih

berlaku dari petugas pemberi asuhan pelayanan klinis
telah dilengkapi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN dan segera bersurat
ke DKK dan OP terkait utk meningkatkan kompetensi
SDM yannis
Telah dibuat tim tsb dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP yg diterapkan pada kasus yg terdapat
di 10 terbesar gadar dan 10 terbesar rajal pada pasien
dg sasaran yang telah ditentukan . Dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Segera diterapkan dan disosialisasikan pada nakes

pemberi yannis dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN dan bersurat pada
DKK utk kebutuhan dr dan drg yang diberi pelimpahan
dg meminjam dr dan drg dari PKM > 1 saat ini PKM
hanya 1 dr dan 1 drg
Segera diproses kebutuhan tsb dilengkapi DUN dan

dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
segera bersurat ke DKK dg data pendukung terinci dan
melibatkan OP terkait utk diterbitkan SKP ( Pelatihan
dilengkapi prakteknya )
Telah diproses persyaratan peralatan dan daftar
inventaris peralatan klinis mengacu di Dokumen
eksternal; Standar peralatan klinis di Puskesmas , Bukti
evaluasi kelengkapan peralatan dan segera dirapatkan
antara DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan nakes
pemberi yannis. Dilengkapi DUN serta dokumen
peralatan yang harus dipenuhi ditindak lanjuti ke DKK
Segera disosialisasikan pada nakes pemberi yannis

dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana ada belum

lengkap dilaksanakan krn SOP belum
disosialisasikan, dan termasuk peralatan. Bukti
pengecekan peralatan yang telah disterilisasi belum
disosialisasikan. Bukti monitoring penggunaan
peralatan disposable belum disosialisasikan. Segera
diproses dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN dihadiri Ka PKM
Segera disosialisasikan SK, SOP2 tsb oleh DPJP

merangkap Ka PKM dan PJ UKP dihadiri nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN
Segera disosialisasikan SK, SOP2 tsb oleh DPJP

merangkap PJ UKP dihadiri nakes pemberi yannis , jika
ada yang tidak paham lakukan simulasi dan dilengkapi
DUN dan dihadiri Ka PKM
Perlu segera dirapatkan kasus pada RM tsb oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP bersama nakes pemberi
yannis . ( Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan segera
diterapkan dan disimulasikan (bukti pelaksanaan audit
klinis segera dilaksanakan ). dilengkapi DUN
Segera diproses dan dilengkapi dikawal DPJP merangkap

Ka PKM dan PJ UKP ( Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis segera dilaksanakan ) pada kasus2
di RM dan dilengkapi DUN
Segera diproses dan dilengkapi dikawal DPJP

merangkap Ka PKM dan PJ UKP ( Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi/audit klinis segera dilaksanakan
pada kasusu di RM). Dilengkapi DUN
Segera dirapatkan utk menyusun rencana layanan yg

holistik dan disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
dikawal oleh DPJP merangkap PJ UKP dan dilengkapi
DUN dihadiri Ka PKM dilaporkan ke DKK
Segera dirapatkan utk rencana layanan pada setiap

pasien dg kejelasan tujuan yg ingin dicapai dan
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan dilengkapi
DUN serta diketahui Ka PKM (Bukti SOAP pada rekam
medis segera ada ) dan dilaporkn ke DKK
Segera diproses utk terukurnya penyusunan rencana

yannis tsb oleh nakes pemberi yannis dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan dilengkapi DUN
( Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam rekam medis pasien
segera dibuat ) dan dilaporkan ke DKK
Segera dilengkapi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP dan disosialisasikan pada nakes lain
dilengkapi DUN dilaporkan ke DKK
Telah diproses kelengkapan SOAP masing - masing

berdasarkan standar profesi yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP bersama pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN
( bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan
tim telah dibuat & SOAP masing2 telah dilengkapi )
Telah dilaksanakan kelengkapan SOAP masing - masing

berdasarkan respon time yang telah disepakati yang
kepada nakes pemberi yannis dilengkapi DUN.
( Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam rekam medis telah lengkap ) dan
dilaporkan ke DKK
Budayakan rapat rutin utk optimalisasinya yang dikawal

oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan
dilaksanakan oleh nakes pemberi yannis dilengkapi DUN
( Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis mempertimbangkan efisiensi SDM yg ada di
PKM )
Budayakan rapat rutin utk optimalisasinya yang dikawal

oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan telah
dilaksanakan oleh nakes pemberi yannis resiko layanan
tsb dg mempertimbangkan dari sejak awal menyusun
rencana yannis dilengkapi DUN ( Bukti identifikasi risiko
pada saat kajian pasien segera lengkap pada tiap - tiap
RM )
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian pasien pada RM
pasien dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP dilengkapi DUN dilaporkan ke DKK
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis

telah dilaksanakan. Bukti edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko pengobatan tercatat dalam RM dan
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
dilengkapi DUN dan dilaporkan ke DKK
Telah dibuatkan bukti catatan pendidikan / penyuluhan

pasien pada rekam medis oleh ahli gizi, ahli lingkungan
dan promkes yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP. Perlu disosialisasikan ilmu tsb kepada
nakes pemberi yannis lainnya dan dilengkapi DUN .
Segera dilakukan rapat oleh DPJP merangkap Ka

PKM dan PJ UKP yang dihadiri oleh nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dan bukti pelaksanaan
informed consent yg tercatat dalam RM pasien
secara rinci , jelas dan mudah dipahami pasien.
Perlu segera disosialisasikan oleh DPJP merangkap Ka

PKM dan PJ UKP dihadiri nakes pemberi yannis dan
dilengkapi DUN
Segera disosialisasikan oleh DPJP merangkap ka PKM

dan PJ UKP dihadiri nakes pemberi yannis dan
dilengkapi DUN
Dokumen berupa bukti dokumentasi informed consent

pada masing- masing RM dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dan dilengkapi DUN
Segera dilakukan evaluasi dg bukti evaluasi lengkap dan
tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit
thd pelaksanaan informed consent segera ada ) dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dihadiri nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN.
Segera dirapatkan oleh DPJP merangkap merangkap Ka

PKM dan PJ UKP dan nakes pemberi yannis dan
dilengkapi DUN.
Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan

lengkap dipenuhi). Segera dirapatkan oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP bersama nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dan DKK
Segera dirapatkan dg DPJP merangkap Ka PKM dan PJ

UKP beserta nakes pemberi yannis dan dilegkapi DUN
Dirapatkan dg DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan

nakes pemberi yannis dan dilengkapi DUN. Bukti
pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi
tujuan rujukan. Dokumen tsb disimpan pada RM pasien
yg dirujuk dan perlu dibuat rangkap 3 ( asli dibawa,
salinan di RM dan salinan lain di rg pemberi layanan ).
Dalam rapat pertemuan dg nakes pemberi yannis

dilakukan simulasi utk dapat diterapkan informasi tsb dg
waktu yg ditetapkan. Dikawal oleh DPJP merangkapKa
PKM dan PJ UKP dan lengkapi DUN.
Bukti catatan rujukan dalam rekam medis meliputi yang
diminta pada EP 2 yang dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dan dirapatkan pada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka PKM

dihadiri oleh nakes pemberi yannis serta dilengkapi
bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan yang
lengkap dan terukur. Lengkapi dg DUN diketahui Ka
PKM dan DKK

nakes pemberi yannis serta dilengkapi bukti resume
klinis pada pasien rujukan dan diketahui Ka PKM
dilengkapi DUN diteruskan ke DKK
sda, periksa isi resume klinis memuat kondisi pasien ada

yang ditulis dr atas masukan perawat / bidan terlatih
dan perlu disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
dan dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
sda, periksa isi resume klinis memuat prosedur yg

lengkap dan tindakan yang telah dilakukan lengkap dan
perlu dirapatkan oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP bersama nakes pemberi yannis dilengkapi DUN.
sda, periksa isi resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut ada dan perlu
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP.
Pelaksana rujukan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP utk sosialisasikan. Bukti dalam rekam
medis kegiatan monitoring pasien pada rujukan
langsung terwujud dg melalui rapat dan disosialisasikan
kepada nakes pelaksana yannis , dilengkapi DUN.
Disempurnakan bukti bahwa monitoring dilakukan oleh

staf yang kompeten dikawal DPJP merangkap Ka PKM
yannis dilengkapi DUN. Segera dilakukan penyegaran
kompetensi SDM tsb melibatkan OP terkait dikawal oleh
DKK
Segera dirapatkan utk PPK dan / atau SOP yannis

dihadiri nakes pemberi yannis dilengkapi DUN diketahui
Ka PKM
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK saat ini 10

PPK Gadar, 10 PPK Rajal maupun SOP klinisnya dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi
DUN dihadiri nakes pemberi yannis diketahui ka PKM.
Segera dilaporkan ke DKK
Segera dirapatkan dg DPJP merangkap Ka PKM dan PJ

UKP bersama nakes pemberi yannis dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM . Bukti pelaksanaan audit/compliance
thd SOP belum dilaksanakan dan belum diproses.
Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis lengkap krn

paham , cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka ada
lengkap ) yang dibahas setelah layanan dg nakes
pemberi yannis dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP dan dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis harus
lengkap oleh 10 OP sebagai pemberi yannis perpasien
dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN dan diketahui Ka PKM
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

pasien ada belum lengkap , perubahan rencana
layanan belum optimal terukur , dan pelaksanaan
layanan tercatat harus lengkap oleh pemberi yannis
perpasien. Segera disosilisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP diketahui Ka
PKM
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan

pasien segera dilengkapi, termasuk perubahan
rencana layanan, dan termasuk pelaksanaan layanan
yang dikawal oleh DPJP merangkap PJ UKP .
Bukti pelaksanaan informed consent ada pada RM

pasien lengkap dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP dan disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka PKM
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi

yang biasa ditangani harus sudah ada di PKM tsb .
Bukti pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi segera diproses dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan perlu
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN diketahui oleh Ka PKM
Bukti pelaksanaan sosialisasinya pada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP dan diketahui Ka PKM
Bukti pelaksanaan sosialisasinya pada nakes pemberi

yannis dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain ada saat ini 1

RSUD dan beberapa RS Swasta , saat ini belum tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam dan terlampir data RS
secara lengkap dan mudah diakomodir oleh pasien atau
pendamping pasien walaupun jaraknya tidak terlalu
jauh dg infra struktur cukup memadai dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP diketahui Ka PKM .
Perlu disosialisasikan dg nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN dan ditindak lanjuti ke DKK

dikawal oleh PJ UKP dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Perlu disosialisasikan pada nakes pemberi yannis

Segera tercatat pada RM pasien yang dikelolah oleh
nakes pemberi yannis dg paraf dr / pelaksana walaupun
merangkap Ka PKM , jam dan tgl ditulis. Diketahui DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan perlu
disosialisasikan oleh nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN diketahui Ka PKM
Berkoordinasi dg bab 1.3.1 antara PJ Admin dan PJ UKP

dan disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN dan diketahui Ka PKM dan DPJP
merangkap Ka PKM
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap layanan klinis dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan setelah direvisi dan perlu dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan dibahas dg
nakes pemberi yannis. Lengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Belum ada bukti data hasil pengumpulan indikator yang

telah direvisi dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP . Segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka PKM
Belum ada bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

segera direalisasikan dan disosialisasikan pada nakes
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan diketahui Ka PKM
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis,

hasil monitoring/evaluasi pelayanan klinis segera
diproses dan segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dan dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
Segera dikoordinasikan dg PJ Admin dan dikawal oleh

DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN
dan diketahui Ka PKM termasuk utk disosialisasikan hasil
tsb kepada nakes pemberi yannis.
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN .
Segera disosialisasikan hasil tsb kepada nakes pemberi
yannis dan diketahui Ka PKM .

DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi
DUN. Termasuk segera disosialisasikan hasil tsb kepada
nakes pemberi yannis dan diketahui Ka PKM .
Segera dilaksanakan utk didokumentasikan secara

lengkap dan terukur dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP . Segera disosilisasikan pada nakes
pemberi yannis dan dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Hasil revisi segera dirapatkan oleh DPJP merangkap Ka

PKM dan PJ UKP dan nakes pemberi yannis dilengkapi
Segera dirapatkan oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP serta nakes pemberi yannis dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM
Lengkap pendokumentasian rekam medis oleh nakes

pemberi yannis per pasien baik tindakan, pengobatan
maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk
mencegah pengulangan yang tidak perlu dan segera
disosialisasikan oleh nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dan dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
serta diketahui Ka PKM
Hasil revisi segera direalisasikan dalam Form

penyampaian informasi jika menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan dan form penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, dan bukti form yang
terisi ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM PJ UKP . segera
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dan
Segera direalisasikan bukti dokumentasi penyampaian

informasi jika pasien menolak/tidak melanjutkan
pengobatan yang telah dilengkapi dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP. Lakukan sosialisasi
pada nakes pemberi yannis dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
sda
sda
Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan yang
perlu disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
Bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten saat ini

dr dan drg yg dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP perlu disosialisasikan pada nakes pemberi
Yannis dilengkapi DUN dihadiri Ka PK
Segara disosialisasikan kepada nakes pemberi yannis

dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM
Segera dilengkap tertulis kebutuhan bukti pelaksanaan

monitoring dalam rekam medis pasien dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Segera
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dan
Segera dilengkapi bukti pencatatan dalam rekam medis

memuat jenis anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang dilakukan oleh dr / drg dan
dipahami oleh pelaksana yannis
( perawat / perawat gigi & bidan terlatih ) sesuai
tupoksinya dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP disosialisasikan dg nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dan diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi Catatan pada rekam medis pasien

tsb yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan oleh dr / drg dan dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP. Segera
Segera dilengkapi ditulis kebutuhannya pada rekam
medis pasien tsb yang membuktikan adanya rencana
asuhan tindakan bedah yang terukur dan didapati
goal yang diharapkan oleh pasien yang dibuat dr /
drg dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP. Segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Catatan pada rekam medis yang membuktikan adanya

penjelasan oleh dokter / drg ttg risiko, manfaat,
komplikasi postensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga segera dilengkapi dan segera
Bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat

pada saat telaah rekam medis) sudah dilengkapi dan
dibudayakan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP. Segera disosialisasikan kepada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Pertahankan apa yang sudah ditulis oleh dr / drg dan

dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM PJ UKP dan perlu
Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi segera

dilengkapi oleh dr / drg dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan segera
Bukti catatan rekam medis berisi monitoring selama dan

setelah pembedahan oleh dr / drg dan pelaksana
perawat / perawat gigi / bidan terlatih serta dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan segera
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan

penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga harus segera
dilengkapi dan tertuang dalam resume klinis dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan segera
dilakukan sosialisasi pada nakes pemberi yannis
Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada EP 2 segera dilengkapi
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP .
Segera disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dan
Telah dilengkapi dan dicek ketersediaan panduan tsb

ada, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan dalam
memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien ada
lengkap dan perlu segera dipertimbangkan respon
timenya dikarenakan pasien yg dilayani dan biasakan dg
bahasa ibu yg mudah dicermati oleh penerima dan
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP .
dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien belum
lengkap (cek dalam rekam medis apakah ada catatan
petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan belum diterapkan dan masih bingung
mengolahnya dan perlu simulasi ) segera dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM PJ UKP. Segera disosialisasikan
pada pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM

dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP dan diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti catatan pemesanan menu

pasien rajal dan gadar dan dikawal oleh DPJP
DUN serta diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti catatan asesmen status gizi
pasien pada rekam medis (ADIME) dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP. Perlu
sda: segera dicek apakah jika disediakan variasi menu

belum dilaksanakan, disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien/hasil asesmen status gizi saat ini belum
dapat diterapkan dan segera dikawal oleh DPJP
merangkap PJ UKP segera membuat terobosan yang
terukur . Perlu disosialisasikan pada nakes pemberi
Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien

terkait dengan pembatasan diit (pada kasus-kasus yang
memerlukan pembatasan diit segera dilengkapi dan
terukur), keluarga menyediakan makanan sendiri
lengkap dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP. Segera disosialisasikan pada nakes pemberi


Jadual pelaksanaan menu makanan sudah ada

terinci, catatan pelaksanaan makanan dirumah
sesuai pelaksananya dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan segera
Segera dilengkapi bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
pasien dengan risiko nutrisi tercatat dalam RM dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Segera
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan asuhan gizi pada

pasien dengan risiko nutrisi dan jika perlu home care
yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP.
Dan segera perlu disosialisasikan pada nakes pemberi
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan monitoring status

gizi pada rekam medis terinci dan lengkap dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan perlu
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd

asuhan gizi yang diberikan segera dilengkapi dan
perlu disosialisasikan pada nakes pemberi yannis
Perlu segera disosialisasikan penerapan SOP tsb pada

nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan diketahui Ka
PKM
Perlu segera disosialisasikan SK P J pada pelaksanaan

proses pemulangan dan / tindak lanjut tsb pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dan dikawal oleh DPJP
Perlu segera disosialisasikan penerapan kriteria tsb pada
nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan diketahui Ka
PKM
Perlu segera disosialisasikan penerapan tindak lanjut

terhadap umpan balik pada pasien yg dirujuk kembali
tsb pada nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dan
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP. Dan
bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik ada
contohnya dan telah dilengkapi dan diketahui Ka PKM
Bukti penyampaian informasi tentang (dan

penyediaan) alternative pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tetapi tidak mungkin dirujuk
telah dilengkapi yang dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP. Perlu segera
disosialisasikan kepada nakes pemberi yannis
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan pada saat pemulangan atau rujukan yang
UKP. Segera disosialisasikan pada nakes pemberi
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang

diberikan ada dan telah diterapkan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan dan
dilaksanakan) dilengkapi jam dan tgl dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP. Segera
Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
yang telah dilengkapi dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP. Perlu segera disosialisasikan pada
nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan pasien

pada saat rujukan yang tertuang dalam RM nya dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Perlu segera
Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasi sebagaimana diminta pada EP 2 sudah
diberikan dikawal oleh DPJP merangkapKa PKM
dan PJ UKP. Segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

tercatat pada RM pasien dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP. Perlu segera disosialisasikan pada
nakes pemberi yannis dan dilengkapi DUN dan diketahui
Ka PKM
Perlu segera disosialisasikan pada nakes pemberi yannis

dan dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
NO STANDAR/EP
1 8.1.1.1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia telah direvisi , SOP
semua pemeriksaan laboratorium telah direvisi,
brosur pelayanan laboratorium telah direvisi.
Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)
sebagai acuan baru tahu dan sudah diterapkan
sesuai PMK No 37 tahun 2012 ttg Pelayanan
Laboratorium di Puskesmas dan optimal
dipergunakan sebagai proses ,PMK No 11
tahun 2017 ttg KP baru tahu dan perlu dikawal
2 8.1.1.2. Pola ketenagaan telah direvisi ,

persyaratan kompetensi saat ini belum sesuai
( D1 sdg sekolah utk D3 ) , ketentuan jam buka
pelayanan telah disesuaikan dan dikawal oleh
3 8.1.1.3. Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium saat ini memadai sejumlah 1
orang ( sdg menempuh ujian D3 ) sebagai
analis lab dg PKM yan gadar sesuai jam kerja
dan rajal serta dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
4 8.1.1.4. Persyaratan kompetensi petugas yang
melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium saat ini belum memadai dan
diolah DPJP merangkap Ka PKM dan diketahui
PJ UKP
5 8.1.2.1. Kebijakan permintaan pemeriksaan

telah direvisi, penerimaan spesimen telah
direvisi, pengambilan dan penyimpanan
spesimen telah direvisi, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen
segera dilengkapi dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKm dan PJ UKP
6 8.1.2.2. SOP pemeriksaan laboratorium telah

direvisi dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP
7 8.1.2.3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium telah direvisi, hasil
pemantauan belum dilakukan , tindak lanjut
pemantauan belum dilakukan oleh PJ lab
karena tidak ada yang merekapnya dan perlu
segera tenaga administrasi utk merekapnya dan
mengkaji dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP.
8 8.1.2.4. SOP penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil telah direvisi, hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil evaluasi belum
dilaksanakan oleh PJ Lab dan perlu dikawal
9 8.1.2.5. SK pelayanan di luar jam kerja ada,
SOP pelayanan di luar jam kerja telah direvisi
( Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
termasuk kebijakan pelayanan di luar jam kerja
telah direvisi ) dan SOP pelayanan di luar jam
kerja telah direvisi ) oleh PJ Lab dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP
10 8.1.2.6. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) telah direvisi. SOP
pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
telah direvisi oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP
11 8.1.2.7. Kebijakan pelayanan lab (didalamnya

termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan APD) telah direvisi ,
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas telah direvisi dan SOP kewajiban
penggunaan APD bagi petugas telah direvisi
oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
12 8.1.2.8. SOP penggunaan alat pelindung diri

telah direvisi , SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri segera
dilengkapi dibuat oleh PJ Lab dan dikawal oleh
13 8.1.2.9. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun telah direvisi , SOP pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan laboratorium telah
direvisi oleh PJ Lab dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP , selalu
berkoordinasi dengan ahli kesehatan
lingkungan .
14 8.1.2.10. SOP pengelolaan reagen telah direvisi

dan dilengkapi oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP
15 8.1.2.11. SOP pengelolaan limbah telah direvisi

dan segera dilengkapi oleh PJ Lab bersama
petugas kesling dan dikawal oleh DPJP
16 8.1.3.1. SK tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium sudah ada , SK
tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito) sudah ada oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP
17 8.1.3.2. SOP pemantauan waktu penyampaian

hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat telah direvisi . Hasil
pemantauan belum lengkap oleh PJ Lab dan
dan PJ UKP
18 8.1.3.3. Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium segera dilengkapi
PKM dan PJ UKP
19 8.1.4.1. Bukti proses kolaboratif dalam

menyusun prosedur pelaporan hasil kritis dan
pemeriksaan diagnostik segera diproses
( SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis, segera
direvisi ) segera dilengkapi dan terinci oleh PJ
Lab dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP
20 8.1.4.2. Adanya penetapan nilai ambang kritis

untuk tiap tes pada prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan yang dibuat segera dilengkapi
( panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes segera dibuat ) oleh PJ Lab
dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
21 8.1.4.3. Panduan/SOP pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis, memuat
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan.
Dalam panduan / SOP pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium yang kritis telah
direvisi, disebutkan oleh siapa yaitu PJ Lab dan
kepada siapa hasil harus dilaporkan yaitu pada
Dr / drg dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
22 8.1.4.4. Dalam SOP tersebut ditetapkan apa yang

dicatat dalam rekam medis pasien telah direvisi
( Panduan/SOP pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis telah direvisi )
segera diterapkan formulir ( lampiran pada PMK
No 37 thn 2012 ) dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP
23 8.1.4.5. Segera dibuat bukti hasil montiroing,
termasuk tindak lanjut monitoring, terhadap
penyampaian hasil kritis, misalnya melalui
rapat yang saat ini belum dirapatkan sementara
data belum diolah oleh PJ Lab dan perlu
dikawal oleh DPJP merangkapKa PKm dan PJ
UKP
24 8.1.5.1. SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia telah direvisi
PKM dan PJ UKP
25 8.1.5.2. SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order) telah direvisi oleh PJ
Lab dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
26 8.1.5.3. SOP penyimpanan dan distribusi

reagensia telah direvisi oleh PJ Lab dikawal
27 8.1.5.4. Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensia telah direvisi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut belum dilaksanakan oleh PJ Lab
UKP
28 8.1.5.5. Bukti dilakukan pelabelan yang

lengkap telah dilaksanakan pada reagensia
yang ada dg disertai gambar dan foto telah
dibuat oleh PJ Lab dikawal DPJP merangkap
Ka PKm dan PJ UKP
29 8.1.6.1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium telah direvisi
dan dilengkapi oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP
30 8.1.6.2. Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium memuat rentang nilai normal
segera dilengkapi oleh PJ Lab dikawal oleh
31 8.1.6.3. Form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar memuat rentang nilai normal
yang diketahui PJ Lab dikawal oleh DPJP
( Mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai yang disepakati
waktu MOU (lihat pada dokumen PKS harus
terinci ) telah dilengkapi
32 8.1.6.4. Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum diolah oleh PJ Lab perlu dikawal oleh
33 8.1.7.1. SK pengendalian mutu laboratorium

telah direvisi, SOP pengendalian mutu
laboratorium telah direvisi
( Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu laboratorium telah direvisi.
SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
telah direvisi ), oleh PJ Lab perlu dikawal oleh
34 8.1.7.2. SOP Kalibrasi telah direvisi, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi belum ada dan menunggu
dari DKK dan validasi instrumen telah
dilaksanakan oleh vendor dan bukti
pelaksanaannya ada oleh PJ Lab dan dikawal
35 8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

belum ada, bukti validasi ada dan dikawal oleh
36 8.1.7.4. Bukti pelaksanaan perbaikan tidak ada

oleh vendor , bukti pelaksanaan perbaikan saat
ini tidak ada sehingga penyimpangan tidak ada
dg dokumen terlampir oleh PJ Lab dan dikawal
37 8.1.7.5. Bukti pelaksanaan PME belum ada ,

termasuk Hasil PME. Ada lampiran oleh PJ lab
PJ UKP
38 8.1.7.6. SOP rujukan laboratorium telah direvisi

dan segera dilaksanakan oleh PJ Lab dikawal
39 8.1.7.7. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

belum lengkap oleh PJ Lab dan perlu dikawal
40 8.1.8.1. Kerangka acuan program

keselamatan/keamanan laboratorium segera
direvisi, segera dilengkapi dan bukti
pelaksanaan program yg dilakukan oleh PJ Lab
perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
41 8.1.8.2. Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium belum ada
, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas belum lengkap oleh PJ Lab dan
dan PJ UKP dan perlu segera dilaksanakan
42 8.1.8.3. SOP pelaporan program keselamatan

dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien
di laboratorium belum direvisi. SOP pelaporan
program keselamatan dan pelaporan insiden
segera direvisi , bukti laporan belum ada .
( SOP pelaporan program keselamatan dan SOP
pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium, segera direvisi ) belum ada
kegiatannya dan pelaporan belum dibuat oleh
PJ Lab perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP
43 8.1.8.4. SK tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya telah direvisi
yang berkoordinasi dg petugas kesling , SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya telah direvisi yang berkoordinasi dg
petugas kesling ( Kebijakan pelayanan lab
didalamnya memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya telah direvisi.
SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya telah direvisi berkoordinasi dg
petugas kesling ) segera diproses oleh PJ Lab
dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
44 8.1.8.5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko:

identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko belum dilaksanakan oleh PJ Lab perlu
UKP
45 8.1.8.6. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja telah direvisi ,
bukti pelaksanaan program orientasi belum ada
pada petugas lab lain oleh PJ Lab perlu dikawal
oleh DPJP merangkapKa PKM dan PJ UKP
46 8.1.8.7. Bukti pelaksanaan pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur baru belum
dilaksanakan diawali membaca prosedur tsb
belum dilakukan dan perlu dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dibantu
oleh vendor utk pelatihan tsb , termasuk bahan
berbahaya juga , dan peralatan baru (jika ada)
juga perlu dilaksanakan
47 8.2.1.1. Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat telah direvisi
( Kebijakan/Panduan pelayanan
farmasi, yang didalamnya memuat metoda
untuk menilai, mengendalikan, penyediaan dan
penggunaan obat telah direvisi. SOP
penilaian ,pengendalian ,penyediaan dan
penggunaan obat telah direvisi ) oleh 1 calon
asisten apoteker yang saat ini sambil sekolah
dan PJ UKP
48 8.2.1.2. SOP penyediaan dan penggunaan obat

telah direvisi oleh calon asisten apoteker
UKP
49 8.2.1.3. SK Penanggung jawab pelayanan obat

ada oleh Ka PKM , 1 dr + 1 drg dibantu 1
calon asisten apoteker dikawal oleh DPJP
50 8.2.1.4. SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat telah direvisi, SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat telah direvisi ( Kebijakan
Pelayanan farmasi yg didalamnya memuat
kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat
telah direvisi. SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat telah direvisi
(contoh: dalam SOP menyebutkan bila stok
minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat
tidak ada dalam stok, apa yg harus dilakukan
segera diproses ) oleh 1 calon asisten apoteker
UKP
51 8.2.1.5. SK tentang pelayanan obat 24 jam telah

direvisi dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
52 8.2.1.6. Formularium obat PKM ada
53 8.2.1.7. Bukti pelaksanaan evaluasi

ketersediaan obat terhadap formularium belum
dilaksanakan , hasil evaluasi dan tindak lanjut
belum dilaksanakan karena tidak ada yg
merekap segera minta tenaga administrasi
umum dan perlu dibicarakan serta ditindak
lanjuti perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
54 8.2.1.8. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut ( sda )
55 8.2.2.1. SK tentang persyaratan petugas yang

berhak memberi resep ada lengkap oleh dr dan
drg sdgkan pengelolaan obat oleh calon
asisnten apoteker dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
56 8.2.2.2. SK tentang persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat ada lengkap dibuat
calon asisten apoteker dikawal DPJP
57 8.2.2.3. Bukti pelaksanaan pelatihan bagi

petugas yang diberi kewenangan menyediakan
obat jika belum sesuai persyaratan, saat ini
sudah dilakukan pelatihan utk penuhannya oleh
1 calon asisten apoteker dikawal DPJP
58 8.2.2.4. SK peresepan telah direvisi, pemesanan

telah direvisi, dan pengelolaan obat telah
direvisi, SOP peresepan telah direvisi,
pemesanan telah direvisi, dan pengelolaan obat
telah direvisi lengkap oleh 1 calon asisten
apoteker dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
59 8.2.2.5. Kebijakan pelayanan farmasi yang
didalamnya memuat tentang larangan
memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO telah direvisi,
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
60 kedaluwarsa
8.2.2.6. Buktitelah direvisi, pengawasan
pelaksanaan pelaksanaan oleh
FIFO
dan FEFO
DKK ada ada , Kartu stok/kendali ada lengkap
oleh 1 calon asisten apoteker dikawal oleh
61 8.2.2.7. SK peresepan psikotropika dan

narkotika ada setelah direvisi , SOP peresepan
psikotropika dan narkotika ada lengkap oleh 1
62 8.2.2.8. SK penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga pada rajal dan
gadar (rekonsiliasi obat) telah direvisi , SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) telah direvisi
oleh 1 calon asisten apoteker dikawal oleh
63 8.2.2.9. Bukti pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika ada , antara lain: lemari narkotika
terkunci dengan dua kunci, pembatasan siapa
yang boleh meresepkan oleh 1 dr / 1 drg , dan
resep dibawa perawat utk diberikan calon ass
apoteker dan memberikan obat tsb juga calon
asisten apoteker ), dokumen ekternal
penggunaan psikotropika dan narkotika ada ,
ada dokumen foto / gbr dg keterangan oleh 1
64 8.2.3.1. Kebijakan pelayanan farmasi yang

didalamnya memuat tentang persyaratan
penyimpanan obat sudah ada dan SOP
penyimpanan obat telah direvisi oleh 1 calon
asisten apoteker dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
65 8.2.3.2. Bukti penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan dari produsen dan ruangan
belum sesuai terstandar masih minimalis dan
AC dan penguur suhu ada dan lantai diberi rak
kayu untuk peletakan obat dalam kemasan doos
besar sdg doos kecil di letakkan pada rak rak yg
telah diatur utk diterapkan oleh 1 calon asisten
apoteker dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
66 8.2.3.3. SOP pemberian obat kepada pasien

telah direvisi dan pelabelan ada dan lengkap
oleh 1 calon asisten apoteker dikawal DPJP
67 8.2.3.4. SOP pemberian informasi penggunaan

obat telah direvisi oleh 1 calon asisten apoteker
yang dikawal oleh DPJP merangkapKa PKM
dan PJ UKP
68 8.2.3.5. Bukti pemberian informasi tentang efek
samping obat atau efek yang tidak diharapkan
telah direvisi, walaupun formulir yang ada di
PMK No 74 thn 2016 baru tahu dan segera
dilaksanakannya, sudah dicicil prosesnya yg
UKP
69 8.2.3.6. Bukti penjelasan tentang petunjuk

penyimpanan obat di rumah ada dibelakang R/
di T tangani pasien / keluarga dan segera
lampiran PMK tsb dipakai oleh 1 calon asisten
apoteker dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
70 8.2.3.7. SK , panduan dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak telah direvisi oleh 1
calon asisten apoteker dikawal oleh DPJP
71 8.2.3.8. Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak belum dilaksanakan oleh 1
calon asisten apoteker krn kasus tsb belum
pernah terjadi dan untuk antisipasinya belum
juga dibuat krn penerimaan obat dari DKK tiap
bulan perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
72 8.2.4.1. SOP pelaporan efek samping obat telah

direvisi yang dibuat 1 calon asisten apoteker
UKP
73 8.2.4.2. Bukti dokumen efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam medis telah
dilaksanakan oleh 1 calon asisten apoteker
dan PJ UKP
74 8.2.4.3. SOP pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat telah direvisi ,
KTD belum paham ( Kebijakan pelayanan
farmasi yang didalamnya memuat ketentuan
tentang pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, dan KTD segera dilaksanakan.
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD, segera dilaksanakan )
belum lengkap karena pemahaman KP belum
paham dan perlu sosialisasi PMK No 11 thn
2017 ttg KP yg dibuat oleh 1 calon asisten
apoteker dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
75 8.2.4.4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek

samping obat dan KTD belum diolah calon
asisten apoteker perlu dikawal DPJP
merangkap PJ UKP
76 8.2.5.1. SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC belum
dilakukan oleh calon asisten apoteker perlu
dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan dan PJ
UKP
77 8.2.5.2. Laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC saat ini belum dilaksanakan oleh calon
asisten apoteker perlu dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Serta perlu
dibuatkan format tsb untuk mengantisipasi
KNC di layanan obat oleh calon asisten
apoteker
78 8.2.5.3. SK Penanggung jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan insiden kesalahan
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden keselamatan pasien) segera
dibuat dan SK Penanggung jawab tindak lanjut
pelaporan telah ada yaitu 1 calon asisten
apoteker dan dibantu tim PMKP dikawal oleh
79 8.2.5.4. Laporan dan bukti perbaikan baru
dalam konsep yang dibuat oleh 1 asisten
apoteker dibantu tim PMKP dan perlu dibahas
bersama DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
80 8.2.6.1. SK penyediaan obat-obat emergensi di

unit kerja telah direvisi . Daftar obat emergensi
di unit pelayanan ada lengkap , SOP
penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja
telah direvisi . Daftar obat emergensi di unit
pelayanan ada lengkap yang diolah 1 calon
asisten apoteker dibantu PJ rg Gadar, rg yan
gimul dan rg KIA / KB dikawal DPJP
81 8.2.6.2. SK penyimpanan obat emergensi di

unit pelayanan telah direvisi , SOP
penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
telah direvisi oleh 1 asisten apoteker dikawal
82 8.2.6.3. SOP monitoring penyediaan obat

emergensi di unit kerja telah direvisi. Hasil
monitoring dan tindak lanjut telah dikerjakan
oleh 1 calon asisten apoteker dan dikawal DPJP
83 8.4.1.1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan telah
direvisi , dokumen ekternal klasifikasi
diagnosis ada sesuai PPK dr & drg dibuat oleh
petugas perekam medis dikawal oleh DPJP
84 8.4.1.2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi di Puskesmas ada dan lengkap
utk 10 gadar, dan 10 rajal oleh petugas perekam
medis perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKm
dan PJ UKP
85 8.4.1.3. Pembakuan singkatan yang digunakan
lengkap karena semua P J Rg pelayanan
membuat singkat tsb di rangkum oleh perekam
medis dalam Keputusan tentang pembakuan
singkatan, dokumen ekternal standar rekam
medik ada lengkap , yg dibuat oleh petugas
perekam medis perlu dikawal DPJP merangkap
86 Ka PKM dan PJ UKP
8.4.2.1. Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis telah direvisi , Pedoman
pengelolaan rekam mdis telah dibuat , dan SOP
tentang akses terhadap rekam medis telah
direvisi oleh petugas perekam medis dikawal
87 8.4.2.2. Ada bukti akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab yang
dilaksanakan oleh perekam medis dan petugas
nakes lain atas disposisi dr dan drg utk
mengaksesnya ( Ketetapan tentang pemberian
hak akses kepada praktisi kesehatan yang boleh
mengakses telah lengkap ) oleh petugas
perekam medis dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
88 8.4.2.3. Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan

prosedur akses terhadap rekam medis perlu segera
dilaksanakan oleh petugas perekam medis dikawal
89 8.4.2.4. Bukti hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi segera
menjadi prioritas ( Cek apakah dalam kebijakan
atau pedoman pengelolaan rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan
telah direvisi ) perlu dilaksanakan oleh petugas
perekam medis dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
90 8.4.3.1. Kebijakan pengelolaan rekam medis
yang didalamnya berisi ketentuan tentang
keharus tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien (minimal
dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah) telah direvisi / SK pelayanan rekam
medis dan metode identifikasi telah direvisi
oleh petugas perekam medis dikawal oleh
91 8.4.3.2. SK pelayanan rekam medis memuat

tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis telah direvisi oleh
petugas perekam medis yg dikawal DPJP
92 8.4.3.3. SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis telah direvisi oleh petugas perekam
medis . SOP penyimpanan rekam medis telah
direvisi dg masa retensi 2 tahun utk rajal dan
perlu diterapkan dan disosialisasikan dikawal
93 8.4.4.1. SK tentang isi rekam medis telah

direvisi oleh petugas perekam medis dikawal
oleh DPJP merangkapKa PKM dan PJ UKP
94 8.4.4.2. Bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
hasil dan tindak lanjutnya belum lengkap
dilaksanakan secara rutin perhari oleh petugas
perekam medis bersama petugas lain dikawal
95 8.4.4.3. SOP kerahasiaan rekam medis telah

direvisi oleh petugas perekam medis dan
UKP serta segera disosialisasikan
96 8.5.1.1. Program/jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas telah direvisi. SOP
pemantauan fisik lingkungan puskesmas telah
direvisi Bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan fisik Puskesmas telah direvisi :
jadwal pelaksanaan dan bukti pelaksanaan ada
sesuai hasil revisi dg koordinatornya petugas
ahli kes lingkungan dan dibantu oleh PJ masing
2 ruangan pelayanan baik dalam gedung
maupun luar gedung dikawal DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
97 8.5.1.2. Program/jadual pemantauan sistem

utilitas/prasarana telah direvisi . SOP
pemantauan telah direvisi. Bukti pelaksanaan
pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain telah direvisi ,
dan tindak lanjut segera dilakukan dikoordinir
oleh ahli kes lingkungan PKM bersama
pelaksana pemeliharaan sarana prasarana PKM
dan PJ UKP
98 8.5.1.3. Program pelatihan penanggulangan

kebakaran ada . SOP penanggulangan
kebakaran telah direvisi dan SOP jika terjadi
kebakaran telah direvisi , ketersediaan APAR
ada dg ada kartu kontrol , pelatihan penggunaan
APAR sudah dilaksanakan , pelatihan jika
terjadi kebakaran sudah dilakukan simulasi yg
bekerja sama dengan pemadam kebakaran
UKP
99 8.5.1.4. SK pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan telah direvisi,
SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan telah direvisi yang dikawal
100 8.5.1.5. Program/jadual pemeliharaan alat telah
direvisi dan Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat telah direvisi
yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP , perlu segera dirapatkan utk
mendapatkan instrumen yang terukur atas
masukan oleh pengguna alat tsb
101 8.5.1.6. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan ada perlu dikawal
dan dibantu nakes lain sebg PJ di masing -
masing rg layanan
102 8.5.2.1. SK dan panduan inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan
bahan berbahaya telah direvisi oleh petugas
kes ling bersama PJ masing2 rg baik dalam
gedung maupun luar gedung , SOP
inventarisasi telah direvisi , pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
telah direvisi oleh ahli kes ling yang perlu
UKP
103 8.5.2.3. SK dan panduan pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya telah direvisi ,
SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya telah direvisi oleh ahli kes
lingkungan PKM dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
104 8.5.2.3. Bukti pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, dan tindak lanjut belum dibuat perlu
UKP
105 8.5.2.4. Bukti pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah
berbahaya, dan tindak lanjut belum dibuat perlu
UKP
106 8.5.3.1. Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas ada dikawal oleh
107 8.5.3.2. SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik Puskesmas ada dan
lengkap terinci dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKm dan PJ UKP
108 8.5.3.3. Rencana program keamanan

lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
segera dibuat dan diproses dikawal DPJP
segera dilaksanakan.
109 8.5.3.4. Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

dan tindak lanjut belum dilaksanakan dikawal
110 8.6.1.1. SK memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor telah direvisi, alat yang
memerlukan sterilisasi telah direvisi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai) telah direvisi, serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya telah direvisi, SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor telah
direvisi, alat yang memerlukan sterilisasi telah
direvisi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai) telah direvisi,
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya telah direvisi oleh
koordinator dibantu oleh PJ masing2 rg an baik
dalam gedung maupun luar gedung dikawal
111 8.6.1.2. Kebijakan telah direvisi, panduan telah

direvisi, dan SOP sterilisasi telah direvisi
segera disosialisasikan dan lengkap segera
diterapkan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
112 8.6.1.3. Pelaksanaan pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen ada belum lengkap dan
kurang terinci, SK petugas pemantau telah
direvisi , bukti pelaksanaan pemantauan masih
sederhana perlu diperbaiki , hasil pemantauan
belum ada , tindak lanjut pemantauan belum
ada perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
113 8.6.1.4. SOP tentang penanganan bantuan

peralatan telah direvisi dan perlu diterapkan
pada bantuan alat yang diterima PKM dikawal
dilaksanakan sesuai kebutuhan ( tidak butuh
tapi didrop oleh DKK ) oleh pengguna di PKM
114 8.6.2.1. Daftar inventaris peralatan klinis di
Puskesmas ada masih sederhana , perlu
mengacu pada 10 PPK dr dan drg pada gadar,
dan rajal serta PMK No 75 ttg PKM dan perlu
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
115 8.6.2.2. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan telah direvisi dan kalibrasi ada dan
sudah bersurat ke DKK dan dikawal oleh DPJP
116 8.6.2.3. Rencana/Jadual pengendalian alat telah

direvisi, testing, dan perawatan secara rutin
telah direvisi. SOP kontrol peralatan telah
direvisi, testing, dan perawatan secara rutin
untuk peralatan klinis yang digunakan telah
direvisi dan dilaksanakan utk pengguna dikawal
117 8.6.2.4. Dokumentasi hasil pemantauan belum

lengkap adanya perlu dikawal oleh DPJP
118 8.6.2.5. Kebijakan pemeliharaan alat yang

didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran antara lain
termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak telah direvisi.SOP penggantian
alat yang rusak telah direvisi dan SOP
119 perbaikan
8.7.1.1. alatketenagaan
Pola yang rusakdan
telah direvisi dan
persyaratan
dikawal DPJP
kompetensi merangkap
tenaga Ka PKmpelayanan
yang memberi dan PJ UKP
serta segera disosialisasikan pada nakes
klinis dilakukan perhitungan berbasis ABK
pemberi
telah yannis
direvis dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
120 8.7.1.2. Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian

kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
(Kebijakan, panduan, dan SOP proses
kredensial) telah direvisi dan segera
direalisasikan dan dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
121 8.7.1.3. SOP kredensial telah direvisi , tim
kredensial telah direvisi, bukti bukti sertifikasi
dan lisensi ada lengkap dan diperhatikan masa
berlakunya sertifikasi tsb dan perlu
dikonsultasikan pada OP terkait dan perlu
UKP
122 8.7.1.4. Rencana pengembangan/peningkatan
kompetensi staf klinis segera dibuat dan
Pemetaan kompetensi segera dilaksanakan,
rencana peningkatan kompetensi segera
diusulkan dan dilaksanakan , bukti pelaksanaan
segera dibuat perlu dikawal DPJP
merangkapKa PKm dan PJ UKP
123 8.7.2.1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan klinis telah direvisi , proses evaluasi
segera dibuat , hasil evaluasi dan tindak lanjut
segera dibuat dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
124 8.7.2.2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut

segera dibuat dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
125 8.7.2.3. SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis telah direvisi dan perlu dikawal
126 8.7.3.1. Bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan ada dan perlu
UKP
127 8.7.3.2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan ada dengan
didisposisikan pada nakes pemberi yannis tsb
dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap ka
PKM dan PJ UKP
128 8.7.3.3. SOP evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan telah direvisi, bukti
pelaksanaan evaluasi segera dilakukan dan
lakukan in house training yang dikawal oleh
129 8.7.3.4. Telah dilakukan pendokumentasi

pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tsb dan
perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
130 8.7.4.1. Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan klinis ada
setelah direvisi dan perlu dikawal DPJP
merangkap ka PKm dan PJ UKP
131 8.7.4.2. SK tentang pemberian kewenangan jika

tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan ada telah
direvisi,segera dilengkapi bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas tsb yang
UKP
132 8.7.4.3. Penilaian oleh tim kredensial ttg
kompetensi petugas yang diberi kewenangan
khusus telah dilaksanakan , bukti penilaian ada
dan PJ UKP
133 8.7.4.4. Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis segera
dilengkapi , dan tindak lanjut harus ada yang
UKP
jang Layanan Klinis (MPLK).

Segera disosilisasikan pada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dan dikawal oleh DPJP
merangkap PJ UKP dan diketahui Ka PKM
Pola ketenagaan telah direvisi, persyaratan

kompetensi saat ini belum sesuai ( sdg
sekolah n insya Allah lulus ) , ketentuan jam
buka pelayanan terinci : saat ini sesuai dg
jenis pemeriksaan yang ada dan jumlah
tenaga yang ada pada pola ketenagaan saat
ini ok dan segera direalisasikan tenaga
adminitrasi utk pencatatan dan merekap data
lab yang akan ditindak lanjuti sesuai
permintaan standar. Segera disosialisasikan
pada nakes pemberi yannis dan dilengkapi
DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka
Segera disosialisasikan pada nakes pemberi

yannis dan dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
merangkapKa PKM dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM
yannis dan dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM

yannis dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
Ka PKM

Ka PKM
Segera dilengkapi bukti monitoring

kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya segera dilengkapi oleh
PJ Lab dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP. Segera disosialisasikan
pada nakes pemberi yannis dilengkapi DUN
Segera dilengkapi bukti Hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi segera
dilengkapi oleh PJ Lab dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Segera
Ka PKM

yannis dilengkapi DUN yg dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKm dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM

Ka PKM
Segera dilengkapi bukti monitoring penggunaan

APD dan tindak lanjutnya , segera
disoisalisasikan pada pelaksana lain dilab
UKP dan diketahui Ka PKM
Segera dirapatkan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan selalu tim
bersama ahli kes lingkungan dan pelaksana lab
dilengkapi DUN diketahui PJ UKP dan
disosialisasi pada nakes pemberi yannis
Segera disosialisasikan pada pelaksana di lab

dan nakes pemberi yannis dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi
Segera dilengkapi bukti monitoring dan tindak

lanjut thd pengelolaan limbah oleh PJ Lab
berkoordinasi dg petugas kesling dan dikawal
dipahami oleh pelaksana lab untuk dilengkapi
Segera disosialisasikan pada pelaksana di lab

UKP serta diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti Hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat oleh PJ Lab dan segera
serta dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP , dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM .
Segera dilengkapi bukti Hasil pemantauan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
oleh PJ Lab dan dilakukan sosialisasi pada
nakes pemberi yannis yang dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP ,
Segera dilengkapi bukti pertemuan kolaboratif

untuk menentukan kriteria hasil lab yang kritis
dan PJ UKP , dan menyusun prosedur pelaporan
hasil lab kritis segera dilengkapi , termasuk
hasil pembahasan antara PJ Lab dg DPJP dan PJ
UKP dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM
Lakukan sosialisasi pada nakes pemberi yannis

UKP , dilengkapi DUN diketahui Ka PKM

UKP , dilengkapi DUN diketahui Ka PKM

PJ UKP , dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Segera dibuat bukti monitoring pemeriksaan
hasil lab kritis, termasuk tindak lanjut
monitoring, segera dirapatkan mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium oleh PJ Lab dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan
Segera dilakukan sosialisasi pada nakes

pemberi yannis yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP , dilengkapi
Segera dilakukan sosialisasi pada nakes

pemberi yannis dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKm dan PJ UKP , dilengkapi DUN diketahui
Ka PKM
Segera dilengkapi bukti peletakan reagen sesuai

dengan prosedur dg dibantu gambar / foto
segera dilengkapi dan penjelasanya oleh PJ Lab
dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
Segera dilaksanakan bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd pengelolaan reagen yang
lengkap dan terinci dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai

prosedur dg gambar dan disertai penjelasan oleh
PJ Lab dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
UKP, dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai
tsb oleh PJ Lab dan catatan klinis oleh dr / drg
yang meminta dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

telah dilengkapi dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP . Segera
Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi

rentang nilai dan tindak lanjut segera diolah
oleh PJ Lab dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN serta
diketahui Ka PKM
Segera diproses kelengkapannya oleh PJ Lab

Bukti pelaksanaan kalibarasi belum ada dan
catatan validasi instrumen terlampir dan telah
dilaksanakan dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dan diketahui Ka PKM
Ada bukti-bukti catatan/dokumentasi

pelaksanaan kalibrasi ( saat ini belum ada )
atau validasi ada dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP diketahui
Ka PKM
Ada bukti pelaksanaan tidak dilakukan

perbaikan oleh PJ Lab berdasarkan hasil
vendor dan dikawal DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Belum ada da bukti pelaksanaan PME oleh PJ

Lab perlu dikawal oleh DPJP merangkap Ka
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan rujukan lab

dan contohnya pada RM pasien yang dikopi
oleh PJ Lab dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan PMI

dan PME dan terlampir oleh PJ Lab dikawal
Segera dibuatkan Kerangka acuan yang

benar dan bukti pelaksanaan program tsb,
segera dilaksanakan oleh PJ Lab dan
dikawal DPJP merangkapKa PKM dan PJ
UKP dan diketahui Ka PKM dan dilengkapi
DUN
Program mutu puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
segera dilaksanakan oleh PJ Lab dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP dan
diketahui Ka PKM dan dilengkapi DUN
Belum ada bukti pelaporan pelaksanaan

program keselamatan pelayanan lab segera
dibuat oleh PJ Lab dikawal DPJP merangkap Ka

yannis dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP dan dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di

laboratorium segera dilaksanakan (bukti
pelaksanaan FMEA dan adanya risk register
pelayanan lab segera dilaksanakan ) oleh PJ Lab
UKP dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM
Belum ada bukti pelaksanaan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja segera dilaksanakan oleh PJ Lab dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
diketahui Ka PKM
Belum dilakukan bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan bagi petugas lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau
peralatan yang baru dan belum terlampir oleh PJ
Lab dan perlu dikawal oleh DPJP merangkap PJ
UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Perlu Segera disosialisasikan oleh 1 calon

asisten apoteker tsb pada nakes pemberi
merangkap Ka PKM PJ UKP serta diketahui Ka
PKM
Perlu segera disosialisasikan oleh calon Asisten

apoteker pada nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Perlu segera disosialisasikan oleh 1 calon

asisten apoteker pada nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap
ka PKM dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
asisten dan pada nakes pemberi yannis
dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
merangkapKa PKM dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM
Segera ditindak lanjuti surat ke DKK utk gadar

24 jam / hari sesuai area layanan gadar ( Jalan
lintas Solo - Boyolali yg resti kendaraan roda 2
KLL )
Tersedia formularium obat sesuai kebutuhan

PKM dan perlu disosialisasikan pada nakes
pemberi Yannis dilengkapi DUN dan diketahui
Ka PKM
Perlu segera direalisasikan utk pemenuhan

standar tsb oleh 1 calon asisten apoteker
serta diketahui Ka PKM dan dilengkap DUN
Perlu segera direalisasikan tenaga administrasi

utk pemenuhan standar tsb oleh 1 calon asisten
apoteker dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP serta diketahui Ka PKM dan dilengkap
DUN

asisten pada nakes pemberi yannis dilengkapi



Bukti pelaksanaan pengawasan dan tindak

lanjut puskesmas thd hasil pengawasan ada
tapi sederhana sekali oleh tenaga apoteker
DKK perlu dibuat lengkap


Segera dilaksanakan bukti pelaporan
penggunaan obat psiktropika dan narkotika ,
segera diproses oleh 1 calon asisten apoteker


Telah dicek bukti pelabelan obat yang memuat

sebagaimana diminat pada EP 3 dg bukti foto /
gambar dg penjelasannya oleh 1 calon asisten
Telah dilengkapi oleh 1 calon asisten apoteker

serta dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Segera formulir asuhan pengobatan pasien tsb
diterapkan terus menerus di PKM dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
diketahui Ka PKM
Budayakan utk disosialisasikan pada nakes

pemberi yannis oleh 1 calon asisten apoteker
dilengkapi DUN dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Budayakan utk disosialisasikan pada nakes

pemberi yannis oleh 1 calon asisten apoteker
dilengkapi DUN dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PK dan PJ UKP dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Perlu segera dilaksanakan bukti penanganan

obat kadaluwaras/rusak oleh 1 calon asisten

Telah dilaksanakan bukti catatan efek samping

obat dalam rekam medis oleh asisten apoteker
UKP . Disosialisasikan pada nakes pemberi
Yannis dilengkapi DUN serta diketahui Ka
PKM
Perlu segera dilengkapi oleh 1 calon asisten
apoteker dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM dan
dilengkapi DUN
Segera dibuat bukti tindak lanjut terhadap

kejadian efek samping obat dan KTD
UKP serta dilengkapi DUN dan diketahui Ka
PKM
Perlu segera diproses dan disosialisasikan oleh

calon asisten apoteker pada nakes pemberi
Ka PKM
Perlu segera Laporan kesalahan pemberian

obat dibuat dan KNC dibuat oleh calon
asisten apoteker untuk mengantisipasi KNC
yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM
Perlu segera diproses oleh 1 calon asisten

apoteker dibantu tim PMKP dan segera
Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM
Perlu segera Laporan dan bukti perbaikan
jika terjadi kesalahan pemberian obat dan
KNC yg dibahas calon asisten apoteker dg
DPJP merangkap Ka PKM bersama PJ UKP
serta diketahui Ka PKM dan dilengkapi
DUN

Perlu segera disosialisasikan oleh 1 asisten

apotekr pada nakes pemberi yannis dilengkapi
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan monitoring

dan penggantian obat emergensi dan
Hasil pengecekan dalam rekam medis saat ini

sudah ada (pada waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
sudah ada ) , dilengkapi oleh nakes pendaftaran
sebagai pemberi yannis dan dikawal DPJP
dan diketahui Ka PKM
Perlu segera disosialisasikan oleh petugas

perekam medis pada nakes pemberi yannis


bukan perekam medis pada nakes pemberi
Ka PKM



dilengkapi DUN yg dikawal oleh DPJP
Ka PKM




Perlu segera disosialisasikan oleh ahli kes
lingkungan PKM pada nakes pemberi yannis
Perlu segera disosialisasikan oleh ahli Kes

Segera direncanakan kegiatan tsb untuk

kedepannya karena mutasi SDM PKM cepat
oleh DKK shg pelatihan ini dibuat terus
menerus dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
dilengkapi DUN dan bersurat dg DKK
Perlu segera disosialisasikan oleh ahli Kes

lingkan PKM pada nakes pemberi yannis
Perlu segera dirapatkan utk dilengkapi oleh

koordinator dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM dan
dilengkapi DUN

Ka PKm dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Segera disosialisasikan oleh ahli kes lingkungan

PKM pada nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP diketahui Ka PKM
Segera dilaksanakan bukti pemantauan

pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya, dan tindak
lanjut oleh ahli kes lingkungan PKM bersama
nakes pemberi yannis dikawal DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi DUN dan
diketahui Ka PKM
Segera dilaksanakan bukti pemantauan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya, dan tindak
lanjut oleh ahli kes lingkungan PKM bersama
nakes pemberi yannis dikawal DPJP merangkap
diketahui Ka PKM
Segera direalisasikan rencana program

keamanan lingkungan fisik PKM dikawal DPJP
dihadiri Ka PKM
Segera disosialisasikan PJ Pengelolaan

Keamanan Lingkungan fisk PKM dihadiri nakes
pemberi yannis dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN dihadiri Ka
PKM
Segera diproses dalam rapat dikawal DPJP

yang dipimpin oleh Ka PKM
Segera dilaksanakan dengan bukti

pelaksanaan program yang akan dibuat .
Bukti monitoring belum dilakukan , evaluasi
dan tindak lanjut dalam rapat dikawal oleh
Perlu segera disosialisasikan kepada nakes
pemberi yannis yg dikoordinir oleh perawat ahli
dilengkapi DUN dikawal DPJP merangkap Ka
Segera disosialisasikan kepada nakes pemberi

yannis dilengkapi DUN dikawal DPJP merangkap
Perlu segera dibuatkan bukti pelaksanaan

pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan yg dikelolah oleh Koordinator
dibantu PJ masing2 ruangan baik dalam gedung
maupun luar gedung dikawal DPJP merangkap
diketahui Ka PKM
Jika puskesmas memperoleh bantuan alat, cek

dokumentasi apakah persyaratan-perayaratan
yang diminta pada EP 4 dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugasnya saat
ini belum ada karena tidak paham perlu dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan
Perlu segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis di lengkapi DUN dikawal DPJP
Ka PKM

Ka PKM

merangkap Ka PKm dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM
Perlu segara diproses dikawal oleh DPJP

Ka PKM dan dilengkapi DUN

pemberi yannis di lengkapi DUN dikawal oleh
diketahui Ka PKM

DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP serta
diketahui Ka PKM

diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan kredensial,
bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga
klinis utk pemenuhannya serta dikawal
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan diklat

untuk meningkatkan kompetensi klinis
UKP dilengkapi DUN serta diketahui PJ Ka
PKM
Perlu segera bukti pelaksanaan evaluasi kinerja

tenaga klinis dilengkapi dan harus ada dikawal
Perlu segera bukti analisis, bukti tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis dilengkapi dikawal DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN dan
diketahui Ka PKM
Segera bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dilengkapi. Serta bukti-
bukti pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-masing
(PDCA) segera dilengkapi dan dipahami
dan dilaksanakan yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKm dan PJ UKP dilengkapi
Telah dilengkapi bukti penyediaan informasi

tentang peluang pendidikan dan pelatihan
yang ada tsb dan dikawal DPJP merangkap
Telah dilengkapi bukti-bukti dukungan
manajemen untuk pendidikan dan pelatihan:
memberi kesempatan untuk mengikuti
diklat/seminar/workshop ada dikawal DPJP
merangkap PJ UKP
Telah dilengkapi bukti pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjutnya dan segera
diterapkan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi DUN serta
diketahui Ka PKM
Telah dilengkapi bukti-bukti dokumen

pelaksanaan pendidikan dan pelatihan. Cek
file kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat
pelatihan segera lengkap , termasuk
seminar/workshop segera dilengkapi
UKP dilengkapi DUN serta diketahui Ka
PKM

yannis dilengkapi DUN diketahui Ka PKM yang
UKP

yannis dilengkapi DUN diketahui Ka PKM dan
UKP
Segera dilengkapi bukti pelaksanaan penilaian

(kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus tsb
yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
Segera dilengkapi bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewengan setiap tenaga kesehatan untuk
menjadi budaya kerja dan mewujudkan
kinerja yg terukur (yang terlibat dalam
pelayanan klinis) yang dikawal DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
diketahui Ka PKM
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
NO STANDAR/EP
1 9.1.1.1. Kebijakan kepala puskesmas yang mewajibkan
semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi telah direvisi (lihat pada pokok
pikiran ) / SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien telah
direvisi. Dokumen ekternal PMK No 11 thn 2017 ttg KP
dan segera dipaparkan ukt penerapannya dan
disosialisasikan pada nakes pemberi yannis, dan dikawal
2 9.1.1.2. Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu

klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian telah direvisi ( SK penetapan indicator-
indikator mutu/kinerja klinis telah direvisi ) perlu dikawal
3 9.1.1.3. Lakukan pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis dan lakukan secara
berkala dan dilengkapi yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ PJ UKP
4 9.1.1.4. Dilakukan bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti

analisis, bukti tindak lanjut segera terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu klinis dikawal oleh DPJP
5 9.1.1.5. Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC, KNC yang dilakukan oleh nakes
pemberi yannis dan diproses dan dilengkapi yang
dikawal DPJP merangkapKa PKM dan PJ UKP
6 9.1.1.6. SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. telah

direvisi , SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. telah
direvisi dan perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP dan segera disosialisasikan pada nakes pemberi
yannis
7 9.1.1.7. Ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC yang dilakukan oleh pemberi yannis dan
dilengkapi perlu dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
8 9.1.1.8. Panduan Manajemen risiko klinis telah direvisi,

bukti identifikasi risiko telah dilengkapi, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis dilaksanakan
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) perlu
9 9.1.1.9. Dilaksanakan bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko ada dan lengkap perlu dikawal oleh
10 9.1.1.10. Kerangka acuan telah direvisi, Perencanaan

Program Keselamatan Pasien telah direvisi , Bukti
Pelaksanaan ada , Bukti evaluasi ada , dan tindak
lanjutlengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
11 9.1.2.1. Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
(self evaluation, peer review) terhadap perilaku petugas
klinis telah direvisi. Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis diproses dan
dibudayakan , bukti pelaksanaan evaluasi diproses , dan
tindak lanjut diproses ( Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekam (self evaluation, peer review) terhadap
perilaku petugas klinis diproses )dilengkapi dikawal oleh
12 9.1.2.2. Kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya

mutu dan keselamatan pasien telah direvisi .Hasil
Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan
dalam pelayanan klinis diwujudkan dan diterapkan
13 9.1.2.3. Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis ada, indikator perilaku ada, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA dilaksanakan
, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan diproses dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP
14 9.1.3.1. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya telah direvisi ( Rencana
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya telah direvis ) yang dikawal oleh DPJP
merangkap ka PKM dan PJ UKP
15 9.1.3.2. Kerangka acuan dibuat lengkap, Perencanaan

Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
dibuat lengkap , Bukti Pelaksanaan telah diproses, Bukti
evaluasi telah diproses , dan tindak lanjut telah diproses
( Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien diwujudkan, ) perlu dikawal oleh DPJP merangkap
ka PKm dan PJ UKP
16 9.1.3.3. Rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilaksanakan , bukti pelaksanaan direalisasikan ,
bukti monitoing diwujudkan , bukti evaluasi dan tindak
lanjut dilengkapi dan dikawal oleh DPJP merangkap ka
PKM dan PJ PJ UKP
17 9.2.1.1. Lengkap bukti penetapan pelayanan prioritas

untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
( Kebijakan penetapan area prirotias dengan
mempertimbangkan 3 H + 1 P diwujudkan ) dikawal oleh
18 9.2.1.2. Dokumentasi penggalangan komitmen ada ,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
ada lengkap dan dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
19 9.2.1.3. Pemahaman setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis diproses dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP menjadi budaya kerja
sehari - hari
20 9.2.1.4. Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga

klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan telah
diproses ( adanya Keputusan Kepala Puskesmas tentang
area prirotias telah diproses ) yang dikawal oleh DPJP
21 9.2.1.5. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

dibuat , bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan ada
( Rencana program peningkatan mutu klinis pada area
prioritas telah dibuat ) dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
22 9.2.1.6. Dibuat rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, serta bukti monitoring dalam pelaksanaan ada
ditiap - tiap layanan dan dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP
23 9.2.1.7. Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
24 9.2.2.1. Adanya Panduan Praktik Klinis yg telah direvisi

dan SOP layanan klinis yang telah direvisi , dokumen
ekternal semua SOP pelayanan klinis dilengkapi , ( SOP
klinis (medis, keperawatan, kebidanan, lab, farmasi, gizi,
sanitarian dan promkes dilengkapi ) ) dikawal DPJP
25 9.2.2.2. SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan

adanya acuan referensi yang jelas terlampir telah
ditunjukan dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
26 9.2.2.3. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
ada setelah direvisi dan dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
27 9.2.2.4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

telah direvisi yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
28 9.2.2.5. Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik

Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas telah direvisi yang
sertadisosialisasikan pada nakes pemberi yannis
29 9.3.1.1. SK tentang indikator mutu layanan klinis telah

dilengkapi yang dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
30 9.3.1.2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
ada lengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP
31 9.3.1.3. Diproses bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, serta bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis diproses
, Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai acuan
berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
dilengkapi , (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik
dilengkapi , (3) Pedoman pengobatan dasar dilengkapi ,
(4) Pedoman Pengobatan rasional dilengkapi , (5)
Pedoman PI/UP dan ada dilengkapi dan dikawal oleh
32 9.3.1.4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis pada masing - masing layanan dan dikawal
33 9.3.2.1. SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien telah
direvisi. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien telah direvisi
( SK Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien telah direvisi )
dilengkapi dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm
dan PJ UKP
34 9.3.2.2. Target pencapaian mutu klinis yang rasional di

Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan dg data
lengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP
35 9.3.2.3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki serta
UKP
36 9.3.3.1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik ada lengkap dikawal
dr DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
37 9.3.3.2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan

klinis telah diproses dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
38 9.3.3.3. Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis utk
ditentukan rencananya serta langkah 2 perbaikan ada
39 9.4.1.1. SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim diproses
( Penetapan penanggung jawab mutu klinis dan
keselamatan pasien dengan kejelasan uraian tugas diproses
) ada dg tupoksi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
40 9.4.1.2. SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien telah direvisi. Uraian tugas,
program kerja tim telah diproses. Dikawal oleh DPJP
41 9.4.1.3. Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim ada dan dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
42 9.4.1.4. Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien telah direvisi dan
bukti pelaksaannya ada , bukti pelaksanaan program kerja
ada , monitoring ada , dan evaluasi belum ada dikawal
oleh DPJP merangkap PJ UKP
43 9.4.2.1. Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara periodik ada dan
44 9.4.2.2. Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diproses dan lengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP
45 9.4.2.3. Bukti analisis penyebab masalah ada terutama

pada RM segera diproses , yan Lab dan kefarmasian
segera diproses perlu dikawal oleh DPJP merangkap PJ
UKP
46 9.4.2.4. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja ada berdasarkan prioritas jangka pendek
diproses, termasuk menengah dan panjang , terkait
pendanaan untuk perbaikan diproses dikawal DPJP
merangkap ka PKM dan PJ UKP
47 9.4.2.5. Rencana program perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien diproses dan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan dan PJ UKP
48 9.4.2.6. Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap

kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan
mutu masih konsep perlu dikawal oleh DPJP merangkap
PJ UKP
49 9.4.2.7. SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan lengkap ( SK
penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor internal) lengkap ) dan tupoksi terinci
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP
50 9.4.2.8. Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diproses lengkap ( Tindak lanjut hasil audit internal
terhadap pelayanan klinis diproses lengkap ) dikawal oleh
51 9.4.3.1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diproses lengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm
dan PJ UKP
52 9.4.3.2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
diproses lengkap dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP
53 9.4.3.3. Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis diproses
UKP
54 9.4.3.4. Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilengkapi
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP
55 9.4.4.1. SK penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien telah direvisi,
SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien telah direvisi
( SK, panduan, SOP pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien telah direvisi ) diproses lengkap dikawal DPJP
56 9.4.4.2. Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien ada lengkap dan
disosialisasikan dikawal DPJP merangkap ka PKM dan PJ
UKP
57 9.4.4.3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ada lengkap
dan dikawal oleh DPJP merangkap PJ UKP
58 9.4.4.4. Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke DKK segera
diproses yang dikawal DPJP merangkap PJ UKP
an Keselamantan Pasien (PMPK).

Segera dilengkapi dan disosialisasikan pada nakes
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi serta disosialisasikan pada nakes

dan PJ UKP dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Dilakukan bukti hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
dilengkapi dan segera disosialisasikan
pada nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN diketahui Ka PKM dan dikawal oleh
Dibuatkan bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut

thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis
tsb yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP dan dipaparkan ke Ka PKM serta dilengkapi
DUN
Segera dilengkapi bukti identifikasi, dokumentasi
dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
dan tindak lanjutnya tsb dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP serta dipaparkan oleh Ka PKM
dilengkapi DUN

Segera bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP dan telah dilengkapi dan disoisalisasikan
pada nakes pemberi yannis dilengkapi DUN diketahui
Ka PKM
Dibuat bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak

lanjut risiko pelayanan klinis tsb (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis yang dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP serta disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Dibuatkan bukti analisis dan upaya meminimalkan

risiko, disusun register risiko pelayanan klinis tsb
dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan
dilengkapi dan disosialisasikan pada nakes pemberi
Dirapatkan utk mendapatkan bukti analisis dan Tindak

lanjut terhadap insiden keselamatan pasien, dan
monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut yang
dilakukan yang dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan
PJ UKP dan dilengkapi serta disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Segera dilengkapi dan disosialisasikan dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP yang dihadiri nakes
pemberi yannis dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM
untuk pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam
pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut tsb dibuat .
Penerapan tata nilai dalam pelayanan klinis dalam bentuk

sosialisasi dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP dg buktinya nya dan dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
Dilengkapi bukti keterlibatan praktisi klinis dalam

menyusun indikator perilaku petugas klinis yang
Segera dilengkapi dan disosialisasikan pada nakes

merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Perlu segera dilengkapi dan segera disosialisasikan pada

nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP
merangkap PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Dilengkapi dan bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis
dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
Dilengkapi bukti penghitungan dengan kriteria 3 H +

1 P untuk menentukan area prirotias. Hasil
identifikasi pemilihan area prioritas diwujudkan yang
serta diketahui Ka PKM dan dilengkapi DUN
Dokumentasi penggalangan komitmen ada ,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik dg bukti DUN dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dilengkapi dan
diketahui Ka PKM
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien yang dikawal DPJP
Dilengkapi bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses

penetapan area prioritas pelayanan klinis dikawal DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi DUN dan
diketahui Ka PKM
Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan

program peningkatan mutu pada area priroitas dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
Dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan

mutu klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan
program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
Dilengkapi bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka
PKM
Perlu segera bukti Pertemuan-pertemuan penyusunan

sop klinis dalam bentuk PPK gadar, ranap dan rajal
dikawal DPJP merangkap PJ UKP serta diketahui Ka PKM
dan dilengkapi DUN
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

ada .Dokumen SOP mencantumkan referensi yang
menjadi acuan ada yang dikawal oleh DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi
Referensi yang digunakan untuk menyusun sop

terlampir telah dipertunjukan fisiknya walaupun telah
direvisi perlu disosialisasikan pada nakes pemberi
Yannis dan dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM

dilengkapi DUN dikawal oleh DPJP merangkap ka
Bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan

klinis yang ada dikawal DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta disosialisasikan pada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN serta diketahui Ka PKM
Bukti pertemuan penyusunan indiaktor yang

dilengkapi dan disosialisasikan pada nakes pemberi
yannis dilengkapi DUN dikawal DPJP merangkap Ka
Disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dilengkapi
DUN dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta
diketahui Ka PKM
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien ada pada RM ,
pelayanan penunjang diagnosis ada pada pem lab ,
penggunaan obat antibiotika ada pada yan
kefarmasian , dan pengendalian infeksi nosokomial
ada penerapan HH disemua lini yan di PKM, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis diproses dikawal oleh DPJP merangkap
Ka PKM dan PJ UKP dan segera dihadiri nakes
pemberi yannis sesuai tg jawabnya dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien

diwujudkan, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis ada pada yan RM,
yan Lab , yan kefarmasian dan PPI dan dikawal oleh
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta bukti
notulen dan diketahui Ka PKM
Dilengkapi dan disosialsasikan pada nakes pemberi yannis

dilengkapi DUN dikawal DPJP merangkap Ka PKM dan PJ
UKP serta diketahui Ka PKM
Dilengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator dan

dasar penetapan target pada pertemuan tersebut ada dg
notulen dan data dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta diketahui Ka PKM
Dilengkapi bukti pertemuan penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis dg kelengkapan DUN dikawal
oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta diketahui
Ka PKM
Dilengkapi bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
dikawal oleh DPJP merangkapKa PKM dan PJ UKP
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

dg dilengkapi DUN dikawal DPJP merangkap Ka
Dilengkapi bukti analisis, penyusunan strategi dan

rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dan dikawal DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP serta ada DUN dan diketahui Ka
PKM
Telah dilengkapi dan disosialisasikan pada nakes pemberi

yannis dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
Disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dikawal oleh

DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan dilengkapi DUN
diketahui Ka PKM
Disosialisasikan pada nakes pemberi yannis dikawal oleh

Dilengkapi bukti-bukti pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien yang lengkap disertai
DUN dikawal DPJP merangkap ka PKM dan PJ UKP
diketahui Ka PKM
Bukti pengumpulan data monitoring mutu/kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien yg dilakukan
secara tertib dan disiplin secara periodik dikawal DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP dan dilengkapi DUN serta
diketahui Ka PKM
Perlu segera bukti analisis terhadap masalah mutu klinis

dan keselamatan pasien dg kajian analisis dan kesimpulan
dikawal DPJP merangkap PJ UKP dan perlu dirapatkan
Bukti analisis penyebab masalah diproses lengkap dan

dikawal DPJP merangkap ka PKM dan PJ UKP dan
Dirapatkan dg Ka PKM beserta tata usaha utk ditindak

lanjuti dikawal oleh DPJP merangkapKa PKM dan PJ UKP
dan dilengkapi DUN
Dirapatkan dg Ka PKM beserta tata usaha utk ditindak

lanjuti dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP
Diproses konsep tsb utk kejelasan penanggung jawab

untuk tiap kegiatan program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien direalisasikan disetujui Ka PKM
dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm dan PJ UKP serta
dilengkapi DUN
Dilengkapi dan disetujui dan disosialisasikan pada nakes
pemberi Yannis dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKM
dan PJ UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Dilengkapi bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti

analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKM dan PJ UKP bersama nakes pemberi yannis
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien dilengkapi dan
dirapatkan dg Ka PKM dihadiri nakes pemberi yannis dan
lengkapi dg DUN
Bukti pelaksanaan evaluasi penilaian kinerja pelayanan

klinis dan keselamatan pasien diproses lengkap dikawal
DUN dihadiri Ka PKM
Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja

pelayanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP dilengkapi dikawal DPJP
merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien dilengkapi dikawal
DPJP merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta dilengkapi DUN
dihadiri Ka PKM
Dilengkapi dan segera disosialisasikan pada nakes
pemberi yannis dikawal DPJP merangkap Ka PKm dan PJ
UKP serta dilengkapi DUN diketahui Ka PKM
Ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi tsb dikawal oleh DPJP

merangkap Ka PKM dan PJ UKP serta disosialisasikan pada
nakes pemberi yannis dilengkapi DUN dan dihadiri Ka
PKM
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap kegiatan

sosialisasi tsb dikawal oleh DPJP merangkap Ka PKm dan
PJ UKP dilengkapi DUN serta dihadiri Ka PKM
Direalisasikan bukti pelaporan hasil peningkatan mutu ke

DKK segera diproses dikawal oleh DPJP merangkap Ka
PKm dan PJ UKP disetujui Ka PKM

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

NO STANDAR/EP LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

11 2.2.2.1. Bukti analisis kebutuhan tenaga sudah ada

15 2.3.4.2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi sudah

17 2.3.6.3. SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan

buat instrumen penilaian Akuntabilitas para penanggung jawab

3.1.2.2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen

3.1.2.3. SOP pertemuan tinjauan manajemen dan Hasil-hasil pertemuan

3.1.2.4. Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

3.1.3.1. Belum semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan

3.1.3.2. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing dalam

3.1.5.3. Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan belum ada

3.1.6.1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

3.1.7.1. Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) sudah ada ,

3.1.7.2. Instrumen kaji banding juga belum tersusun dengan baik

3.1.7.3. Dokumen pelaksanaan kaji banding belum lengkap analisis dan

3.1.7.4. Analisis hasil kaji banding belum jelas

3.1.7.5. Rencana tindak lanjut kaji banding belum jelas

3.1.7.6. Belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

3.1.7.7. Belum Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Lengkapi SK Kepala Puskesmas tentang seperti apa kebijakan mutu di

Buat recomendasi dari semua hasil pertemuan tinjauan manajemen

Buat recomendasi dari semua hasil pertemuan tinjauan manajemen dan

Agar Pimpinan Puskesmas dan semua Penanggung jawab Upaya Puskesmas

Lakukan Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing dalam

Lakukan dan buat Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan

agar data kinerja di kumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan

Lakukan analisis dan tindak lanjutnya terhadap hasil pelaksanaan kaji

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan

2 4.1.1.2. Ada bukti Kerangka acuan, metode, dan instrumen

3 4.1.1.3. Identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

4 4.1.2.2. Identifikasi umpan balik dan analisis terhadap hasil

6 4.2.1.2. Belum semua pelaksana UKM dipegang oleh

7 4.2.2.4. Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi

9 4.2.3.4. Evaluasi terhadap akses masyarakat sasaran terhadap

15 4.2.6.3. Analisis terhadap keluhan telah dilakukan , namun

19 4.3.1.5. Ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut,

LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN

Buat Kerangka acuan, metode, dan instrumen cara analisis

Lakukan identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan

Lakukan pencatatan hasil identifikasi umpan balik, lakukan

lakukan pertemuan pembahasan tentang kegiatan inovatif

Lakukan analisis jabatan dan buat pembagian tugas pelaksana

Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran

Lakukan tindak lanjut berdasarkan evaluasi akses masyarakat

Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat

Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu,

Lakukan analisis terhadap keluhan dengan mendasarkan pada

buat dokumen hasil analisis termasuk proses analisis serta tindak

2 5.1.1.3. Ada Hasil analisis kompetensi terhadap

3 5.1.2.1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

4 5.1.2.2. Ada Kerangka acuan program orientasi yang

5 5.1.2.3. Ada SOP dan bukti pelaksanaan orientasi

6 5.1.4.5. Ada bukti Pelaksanaan koordinasi dengan lintas

11 5.1.5.2. Analisis risiko telah dilakukan oleh penanggung

12 5.1.5.3. Perencanaan pencegahan dan minimalisasi

13 5.1.5.4. Pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan

14 5.1.5.5. Evaluasi terhadap upaya pencegahan dan

16 5.1.6.1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

17 5.1.6.2. Ada Rencana, kerangka acuan, dan SOP